李春鵬

河南獲嘉縣人民醫(yī)院內(nèi)二科 獲嘉 453800

小腦出血發(fā)病突然、進(jìn)展快，是神經(jīng)科常見急重癥之一。血腫常累及腦干及（或）阻塞第四腦室，造成腦脊液循環(huán)障礙，顱壓急劇升高，出現(xiàn)枕骨大孔疝，引起死亡。年齡大者不能耐受開顱手術(shù)，內(nèi)科保守治療效果極差。自2008年，我科采用微創(chuàng)介入側(cè)腦室引流加小腦血腫清除術(shù)治療小腦出血22例，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組22例，男18例，女4例；年齡65～82歲，平均72.4歲。合并高血壓16例，糖尿病11例，冠心病8例。發(fā)病至入院時(shí)間2～12h。意識清醒2例，嗜睡4例，淺昏迷5例，中、深度昏迷11例。

1.2出血部位及出血量所有病例均經(jīng)CT檢查證實(shí)，小腦半球出血17例，蚓部出血2例，半球和蚓部混合出血3例；血腫破入三、四腦室者12例，破入全腦室4例。出血量11～32mL，平均21mL。

1.3方法

1.3.1 側(cè)腦室穿刺引流術(shù)：小腦血腫常引起第四腦室變形、移位，產(chǎn)生梗阻性腦積水或血腫破入三、四腦室致使腦脊液循環(huán)不暢或阻塞，使顱壓急劇升高，小腦手術(shù)成功的關(guān)鍵首先要解決腦脊液循環(huán)，減低顱內(nèi)壓。常選擇非優(yōu)勢半球側(cè)正中線旁開2.0cm（或依據(jù)術(shù)前CT影像確定）與眉弓上7.0～8.0cm的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)建立適宜的顱骨孔和穿刺通路，在鈍圓形鋼針引導(dǎo)下朝向雙側(cè)外耳孔假想連線方向?qū)?cè)孔的腦式引流管置入側(cè)腦室，見有血性腦脊液流出，用5mL注射器接引流管尾端，輕輕抽吸、沖洗后固定引流管距腦室平面上約15cm引流，以維持顱內(nèi)壓在正常范圍。

1.3.2 小腦血腫清除術(shù)：密切觀察側(cè)腦室引流情況，待顱內(nèi)壓基本正常，生命體征平穩(wěn)后，實(shí)施小腦血腫微創(chuàng)清除術(shù)，步驟：①精確標(biāo)出枕竇、橫竇、乙狀竇、環(huán)竇的顱表位置；②將眶耳線精確向后顱凹延伸至矢狀中線處；③將小腦血腫的最大層面線在顱表上與眶耳線平行標(biāo)出；④CT片上測量血腫中心至中線的垂直距離，按CT比例尺算出厘米數(shù)，經(jīng)此畫中線的平行線，該平行線與層面線的交點(diǎn)即為穿刺點(diǎn)，算出穿刺點(diǎn)至血腫中心的距離；⑤常規(guī)消毒、局麻后，在穿刺點(diǎn)用顱錐錐透顱骨，刺破硬腦膜，在鈍圓形鋼針引導(dǎo)下將14F腦式引流管沿矢狀面與眶耳線平行層面交線進(jìn)入，見有暗紅色血液流出，確定置入深度后，用5mL注射器輕輕抽吸，一般抽出血腫的50%，用沖洗液反復(fù)沖洗至沖洗液變清后注入尿激酶針2萬～4萬U，閉管、固定。4h后抬高引流管距腦室平面約15cm引流。

1.4療效判斷標(biāo)準(zhǔn)按照日常生活能力（ADL）分級法評估預(yù)后：Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級：部分恢復(fù)或可以獨(dú)立生活；Ⅲ級：需要人幫助，扶拐可走；Ⅳ級：臥床，但是保持意識；Ⅳ級：植物狀態(tài)生存。Ⅰ級為臨床治愈，Ⅱ、Ⅲ級為臨床好轉(zhuǎn)，Ⅳ～Ⅴ級為差，臨床治愈及臨床好轉(zhuǎn)均為治療有效。

2 結(jié)果

4例嗜睡患者術(shù)后24h神志轉(zhuǎn)清；16例昏迷患者中，2例術(shù)后24h神志明顯好轉(zhuǎn)，5例術(shù)后48～72h神志逐漸好轉(zhuǎn)，6例術(shù)后72h神志好轉(zhuǎn)，3例血腫破入全腦室、深度昏迷患者術(shù)后腦脊液循環(huán)不暢，神志無好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。復(fù)查CT：6例術(shù)后1d血腫基本清除，4例術(shù)后2d血腫基本清除，5例術(shù)后4d血腫基本清除。2例死于急性期髙顱壓，呼吸、循環(huán)衰竭，1例持續(xù)昏迷，恢復(fù)期死于肺部感染，共死亡3例，病死率13.6%（3／22），3個(gè)月后隨訪，ADL評定：Ⅰ級5例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例，Ⅴ級1例，有效率72.7%（16／22）。

3 討論

小腦位于后顱窩，腦橋、延髓的背部，與第四腦室、腦干等重要結(jié)構(gòu)毗鄰。小腦出血約占腦出血10%，病因仍以高血壓動(dòng)脈粥樣硬化為主［1］。出血后血腫常累及腦干，出現(xiàn)腦干癥狀，擠壓第四腦室，使其變窄，破入第四腦室使腦脊液循環(huán)受阻，后顱窩壓力明顯升高，出現(xiàn)枕骨大孔疝，引起死亡。內(nèi)科保守治療差，開顱清除血腫，需全麻下進(jìn)行，手術(shù)時(shí)間長，創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，病死率高，特別對體質(zhì)差、合并糖尿病、心臟病、肺部疾病、肝腎功能不全患者難以耐受，微創(chuàng)血腫清除術(shù)克服了上述缺點(diǎn)，不需開顱，損傷小，適應(yīng)證廣，年齡大、體質(zhì)差、器官功能不全的患者也能耐受。

3.1手術(shù)指證血腫直徑＞3.0cm，小腦半球血腫＞15 mL，蚓部出血量＞10mL，環(huán)池、四疊體池或四腦室受壓或消失，血腫破入四腦室，出現(xiàn)急性腦積水，神志不清呈嗜睡狀態(tài)，煩燥或昏迷，凡具有上述指證之一者均應(yīng)手術(shù)治療［1］。

3.2血壓調(diào)控積極控制好血壓可防止繼續(xù)出血或再出血，一般控制在180／110mmHg以下，但并非絕對，由于小腦出血病情重，癥狀變化快，手術(shù)時(shí)機(jī)不容錯(cuò)過，具備手術(shù)指證者，與家屬溝通并同意后，盡快手術(shù)，有研究發(fā)現(xiàn)，一旦手術(shù)清除血腫解除占位效應(yīng)后，血壓更容易得到有效控制，說明盡早手術(shù)對降低顱內(nèi)壓、降低血壓、防止再出血或持續(xù)出血大有裨益［3］。

3.3側(cè)腦室引流原則上小腦出血均要進(jìn)行側(cè)腦室引流，以降低顱內(nèi)壓，防止梗阻性腦積水致髙顱壓引起腦疝危及生命。但部分小腦出血由于出血距手術(shù)時(shí)間短，側(cè)腦室擴(kuò)大不明顯，先做腦室引流有可能穿刺不成功，此可先行小腦血腫穿刺，穿刺后意識障礙仍不減輕，復(fù)查CT腦室有一定擴(kuò)張后行腦室穿刺引流。如小腦血腫穿刺后生命體征平穩(wěn)，意識轉(zhuǎn)清，復(fù)查CT腦室無擴(kuò)大，可不做腦室引流［4］。

3.4小腦穿刺小腦出血患者多有意識障礙，不能采用俯臥位，須采用側(cè)臥位，且難以保持屈頸，顱底坡度大，穿刺點(diǎn)不易固定，開始可用左手扶持固定，緩慢進(jìn)行；抽吸過程中注意保持顱壓穩(wěn)定，用力要小，一般用5mL注射器輕輕抽吸，如開始不易抽吸，可注入尿激酶溶解后抽吸；定時(shí)復(fù)查CT，根據(jù)CT情況及時(shí)拔管，并不要求血腫全部清除，只要血腫對第四腦室和腦干的壓迫基本解除，占位效應(yīng)不明顯，即可拔管，但要注意保留腦室引流，待腦室內(nèi)積血基本清除，特別是第三、四腦室通暢1／2以上，拔除腦室引流管，為防止腦室系統(tǒng)感染，在顱骨孔周圍、引流袋與引流管連接處、引流袋出口包裹的無菌敷料每12h注入1次碘伏，保持無菌狀態(tài)［5］，必要時(shí)進(jìn)行腦脊液置換，促進(jìn)腦室通暢。

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