王延飛，李 澤，史國(guó)兵，趙慶春（.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽(yáng) 0840；2.沈陽(yáng)藥科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 006）

1例室間隔缺損術(shù)后患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

王延飛1,2，李 澤1，史國(guó)兵1，趙慶春1（1.沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院藥劑科，遼寧 沈陽(yáng) 110840；2.沈陽(yáng)藥科大學(xué)藥學(xué)院，遼寧 沈陽(yáng) 110016）

1例11個(gè)月男性患兒，因感冒入院發(fā)現(xiàn)心臟雜音，超聲心動(dòng)圖檢查示：室間隔缺損，為行室間隔缺損修復(fù)術(shù)入院。患兒術(shù)后并發(fā)肺部感染，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢哌酮/舒巴坦，根據(jù)藥敏結(jié)果且考慮患兒為幼齡，臨床藥師建議將本品替換為美羅培南；患兒術(shù)后繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，建議在使用安立生坦、前列地爾的前提下，給予吸入用伊洛前列素；患兒術(shù)后并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，給予艾司洛爾和胺碘酮抗心律失常，期間定期監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率、血象及體溫，并關(guān)注藥物相關(guān)性不良反應(yīng)。經(jīng)對(duì)癥治療，患兒病情穩(wěn)定出院。

室間隔缺損；術(shù)后并發(fā)癥；藥學(xué)監(jiān)護(hù)；臨床藥師

室間隔缺損是一種心室間隔發(fā)育不全或相互融合不良的先天性心臟病，約占先天性心臟病的7% ～ 8%，發(fā)病原因可能與遺傳、環(huán)境或藥物等因素有關(guān)[1]。由于嬰幼兒其特殊的生理特點(diǎn)，特別是低體質(zhì)量合并肺動(dòng)脈高壓的患兒，心臟手術(shù)的死亡率及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高[2]。本文通過(guò)介紹臨床藥師參與1例室間隔缺損術(shù)后患兒的藥學(xué)監(jiān)護(hù)過(guò)程，為該類疾病的臨床治療提供參考。

1 病例概況

患兒，男性，11個(gè)月5天，發(fā)現(xiàn)心臟雜音6個(gè)月余，為行手術(shù)治療入院。超聲心動(dòng)圖示：室間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓。心電圖示：右心房肥大。胸片示：雙肺充血?；純浩剿伢w質(zhì)弱，活動(dòng)耐力差。既往有肺炎病史，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。入院查體：T 36.5 ℃，P 114次·min-1，R 24次·min-1，體質(zhì)量8.4 kg，BP 87/49 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。血常規(guī)：WBC 12.4×109·L-1，中性粒細(xì)胞百分比25.9%，PLT 436×109·L-1，紅細(xì)胞比積34.3%，Hb 110 g·L-1。入院診斷：室間隔缺損，肺動(dòng)脈高壓。

2 主要治療經(jīng)過(guò)

手術(shù)當(dāng)日，術(shù)前給予頭孢呋辛預(yù)防感染，多巴胺持續(xù)泵入預(yù)防低心排出量綜合征，米力農(nóng)持續(xù)泵入用于強(qiáng)心及擴(kuò)張肺血管[3]，手術(shù)過(guò)程順利。術(shù)后第1天，患兒血象、體溫升高，胸片示右肺斑片狀陰影，醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性給予頭孢哌酮/舒巴坦，同時(shí)給予氨溴索化痰。術(shù)后第5天，患兒術(shù)后繼發(fā)肺動(dòng)脈高壓，給予安立生坦、前列地爾聯(lián)合吸入用伊洛前列素治療。由于患兒不能進(jìn)食，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差，且心臟手術(shù)后全身血液灌注不足，故給予人血白蛋白改善血容量，同時(shí)加用復(fù)方氨基酸提高免疫力。術(shù)后第9天，患兒血象較高，且間斷發(fā)熱，行痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，結(jié)果顯示為洋蔥伯克霍爾德菌（Burkholderia cepacia，BC），根據(jù)藥敏結(jié)果并考慮患兒為幼齡，臨床藥師建議將抗生素替換為美羅培南，之后患兒血象、體溫逐漸恢復(fù)正常，肺部炎癥逐漸吸收，感染得到控制。術(shù)后第12天，患兒心率加快，發(fā)生室上性心動(dòng)過(guò)速，給予艾司洛爾、胺碘酮控制心率，患兒心率逐漸恢復(fù)正常。

3 臨床藥學(xué)監(jiān)護(hù)

3.1 抗菌藥物的選擇

心臟手術(shù)雖屬于Ⅰ類清潔手術(shù)，但涉及重要器官，為避免感染造成嚴(yán)重后果，術(shù)前通常選擇第一、二代頭孢菌素預(yù)防感染，故患兒術(shù)前使用頭孢呋辛預(yù)防感染。參考《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[4]，對(duì)于心血管外科Ⅰ類切口，術(shù)后抗菌藥物總的預(yù)防時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。但術(shù)后48 h后，患兒血象及體溫依舊偏高，胸片示右肺斑片狀陰影，聽(tīng)診右肺可聞及痰鳴音，提示患兒術(shù)后并發(fā)感染。根據(jù)《兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）》[5]，患兒術(shù)后痰多，病原菌隨口咽部分泌物進(jìn)入下呼吸道的可能性較大，易感染肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌和腸道革蘭陰性桿菌等?；純涸行姆位A(chǔ)疾病、機(jī)械通氣等危險(xiǎn)因素，根據(jù)《小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）》[6]，當(dāng)考慮為假單胞菌等革蘭陰性細(xì)菌感染時(shí)，可經(jīng)驗(yàn)選用頭孢哌酮或（頭孢哌酮/舒巴坦）或頭孢他啶或頭孢吡肟或（替卡西林/克拉維酸）或（哌拉西林/他唑巴坦），故醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)性升級(jí)抗菌藥物為頭孢哌酮/舒巴坦適合患兒目前情況，臨床藥師根據(jù)患兒低齡、低體質(zhì)量的特點(diǎn)，建議將劑量調(diào)整為0.25 g，ivgtt，bid，期間密切關(guān)注患兒血象及體溫。

用藥8 d后，痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果回報(bào)為BC，該菌在醫(yī)院環(huán)境中大量存在，易引起醫(yī)院感染流行[7]。藥敏結(jié)果提示，BC對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦不敏感，而對(duì)美羅培南、左氧氟沙星、復(fù)方新諾明等敏感，對(duì)于低齡患兒來(lái)說(shuō)，臨床藥師考慮喹諾酮類藥物會(huì)影響患兒軟骨發(fā)育，磺胺類藥物易使肝功能尚不完善的低齡患兒發(fā)生高膽紅素血癥，因此建議醫(yī)生選用美羅培南，并根據(jù)患兒體質(zhì)量調(diào)整給藥劑量為0.12 g，ivgtt，tid，用藥后密切關(guān)注患兒體溫及血象變化，經(jīng)積極治療后，患兒肺部感染明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 術(shù)后反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓藥物的選擇

心臟手術(shù)可能損傷肺動(dòng)脈內(nèi)皮血管，導(dǎo)致術(shù)后反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓，可選用內(nèi)皮素受體拮抗劑、5型磷酸二酯酶抑制劑、前列腺素類及鈣通道阻滯劑。術(shù)后第5天患兒繼發(fā)術(shù)后反應(yīng)性肺動(dòng)脈高壓，考慮患兒低齡并且病情危重，最終選擇安立生坦、前列地爾聯(lián)合吸入用伊洛前列素降低肺動(dòng)脈壓力。

針對(duì)該患兒低齡、器官發(fā)育不全的特點(diǎn)，應(yīng)盡量選用對(duì)肝臟損害較小的藥物。安立生坦是一種高選擇性內(nèi)皮素受體拮抗劑，可防止血管過(guò)分收縮，進(jìn)而緩解肺動(dòng)脈高壓癥狀，與波生坦相比，安立生坦對(duì)患兒肝臟影響較小，因此臨床上常選用安立生坦治療小兒肺動(dòng)脈高壓。在使用過(guò)程中臨床藥師應(yīng)關(guān)注患兒轉(zhuǎn)氨酶的變化，如果出現(xiàn)明顯升高的現(xiàn)象，需及時(shí)提示醫(yī)生減量或停藥。

前列地爾通過(guò)降低肺血管阻力降低肺動(dòng)脈壓力，可改善術(shù)后患兒心腦腎等血管的微循環(huán)障礙，使用時(shí)采取持續(xù)泵入的給藥方式，一方面可防止藥物輸入速度不均和藥物外滲，另一方面還可降低靜脈炎的發(fā)生[8]。本例患兒病情較重，臨床藥師建議加用吸入用伊洛前列素，該藥是一種穩(wěn)定的依前列醇類似物，在治療成人肺動(dòng)脈高壓的有效性及安全性已得到證實(shí)[9]，同時(shí)在兒科領(lǐng)域也具有一定療效。臨床藥師考慮該患兒血壓較低，而霧化吸入對(duì)體循環(huán)血壓影響較小，克服了大多數(shù)傳統(tǒng)靜脈用血管擴(kuò)張劑造成體循環(huán)低血壓和增加肺內(nèi)分流等缺點(diǎn)，且三藥聯(lián)合不僅起到擴(kuò)張肺血管的作用，還能改善患兒術(shù)后各器官血流灌注不足的癥狀。

3.3 術(shù)后抗心律失常藥物的選用

心律失常是心臟手術(shù)后常見(jiàn)的早期并發(fā)癥之一，對(duì)于早期心律失?？刹扇【S持心肌氧供需平衡、補(bǔ)鉀及糾正低心排血量等措施，效果不明顯時(shí)可給予抗心律失常藥物[10]。

該患兒術(shù)后并發(fā)室上性心動(dòng)過(guò)速，采取補(bǔ)液、補(bǔ)鉀等措施后，心率仍波動(dòng)在120 ～ 170次·min-1，醫(yī)生加用艾司洛爾和胺碘酮抗心律失常。根據(jù)《胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）》[11]，胺碘酮與β受體阻滯劑合用后，可降低心臟性死亡、心律失常及猝死的發(fā)生率。艾司洛爾是一種超短效β受體阻滯劑，在快速降心率的同時(shí)，還可有效維持心肌的氧供需平衡，但應(yīng)用此藥時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致低血壓，故需注意監(jiān)測(cè)患兒血壓、心率。胺碘酮具有潛在的致命性器官毒性，建議短期服用并注意監(jiān)測(cè)心電圖、甲功等。術(shù)后早期用藥應(yīng)避免使用洋地黃類藥物，一方面該類藥物不能立即生效，易導(dǎo)致病情延誤；另一方面心臟手術(shù)后，腎臟血流灌注降低，藥物排泄減少，易發(fā)生洋地黃蓄積中毒。如果后期患兒疾病變化需使用洋地黃類藥物，為避免藥物中毒，首先應(yīng)密切關(guān)注患者是否出現(xiàn)食欲不振、頭暈、視覺(jué)錯(cuò)誤等洋地黃中毒常見(jiàn)癥狀，另外需定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。術(shù)后一般選用改善血容量、降低心腎負(fù)荷的多巴胺或多巴酚丁胺，多巴胺對(duì)血管效應(yīng)因劑量而異，小劑量多巴胺主要通過(guò)激動(dòng)多巴胺受體使血管擴(kuò)張，降低外周阻力，腎血流量增加，進(jìn)而改善腎功能；多巴酚丁胺主要作用于心臟β1受體，有較強(qiáng)正性肌力作用，可提高心排出量及降低肺毛細(xì)血管阻力。

3.4 出院用藥指導(dǎo)

患兒出院后需繼續(xù)服用利尿劑及安立生坦等藥物，由于年齡小，缺乏用藥依從性，所以需向家長(zhǎng)明確交代藥物的用法用量、療程及停藥指標(biāo)等，如根據(jù)尿量酌情使用利尿劑及補(bǔ)鉀劑，每5 ～ 7天復(fù)查一次血鉀，控制血鉀在4.0 ～ 5.0 mmol·L-1；繼續(xù)服用安立生坦片1個(gè)月，控制肺動(dòng)脈高壓等。

4 討論

先天性心臟病患兒由于體質(zhì)量輕、年齡小、重要臟器發(fā)育不全等原因，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高。該病例的藥學(xué)監(jiān)護(hù)主要是根據(jù)患兒生理病理特點(diǎn)選擇藥物種類及劑量，比如考慮患兒骨骼及肝臟發(fā)育不全，不建議選用喹諾酮及磺胺類藥物；為避免藥物蓄積中毒，心臟病患兒術(shù)后應(yīng)避免使用洋地黃類藥物等。在藥物治療過(guò)程中，為達(dá)到患兒用藥有效、安全的目的，臨床藥師應(yīng)做到：①加強(qiáng)與醫(yī)生、護(hù)士以及患兒家屬的溝通，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物所引起的不良事件；②每日對(duì)所監(jiān)護(hù)對(duì)象醫(yī)囑進(jìn)行審核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中藥物種類、劑型、劑量等方面的問(wèn)題；③密切關(guān)注患兒各項(xiàng)檢查指標(biāo)，當(dāng)指標(biāo)出現(xiàn)異常時(shí)，在排除疾病進(jìn)展的前提下，充分發(fā)揮自身藥學(xué)優(yōu)勢(shì)，為醫(yī)生提供藥學(xué)方面的建議，為患兒制定更為合理的藥療方案，將藥源性損害降至最小化。

[1]施淼，洪新如，孫慶華.先天性心臟病病因?qū)W的研究進(jìn)展[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2012，39（2）：183-186.

[2]王浩.10 kg以下嬰幼兒先天性心臟病合并肺動(dòng)脈高壓的外科治療[J].健康研究，2009，29（4）：266-269.

[3]石宏云，馮偉，尹小芳，等.米力農(nóng)治療新生兒持續(xù)肺動(dòng)脈高壓31例臨床分析[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2011，39（5）：574-575.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)，中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì).抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2004，84（23）：2026-2056.

[5]《中華兒科雜志》編輯委員會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)急救學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)免疫學(xué)組.兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）[J].中華兒科雜志，2011，49（2）：106-115.

[6]中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)呼吸學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)中華兒科雜志編輯委員會(huì).小兒急性呼吸道感染抗生素合理使用指南（試行）[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2004，20（17）：21-25.

[7]趙艷華，呂岳峰.洋蔥伯克霍爾德菌研究進(jìn)展[J].國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，27（7）：651-652.

[8]袁敬芳,王靜,鄭婭雯.靜脈微量泵泵入前列地爾所致靜脈炎的臨床觀察[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，48（6）：519-520.

[9]Ewert R, Sch?per C, Halank M, et al. Inhalative iloprostpharmacology and clinical application[J]. Expert Opin Pharmacother, 2009, 10(13): 2195-2207.

[10]韓宏光，張南濱，朱洪玉，等.嬰幼兒室間隔缺損術(shù)后心律失常的相關(guān)因素及處理[J].實(shí)用兒科臨床雜志，2005，20（3）：231-233.

[11]中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心律分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南工作組.胺碘酮抗心律失常治療應(yīng)用指南（2008）[J].中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（5）：377-385.

Pharmaceutical care on a child with postoperative complications of ventricular septal defect

WANG Yan-fei1,2, LI Ze1, SHI Guo-bing1, ZHAO Qing-chun1(1. Department of Pharmacy, General Hospital of Shenyang Military Region, Shenyang 110840, China; 2. Pharmacy College of Shenyang Pharmaceutical University, Shenyang 110016, China)

One 11-month-old male patient was admitted to hospital due to cold and heart murmur. The result of the ultrasonic cardiogram showed ventricular septal defect. The patient was admitted for repair of ventricular septal defect. After the operation, the patient was complicated by lung infection, secondary pulmonary hypertension and supraventricular tachycardia. Cefoperazone/sulbactam was empirically given to the patient for lung infection. Considering the results of drug sensitive test and age, clinical pharmacist suggested the antibiotic should be adjusted to meropenem. On the base of ambrisentan and alprostadil, it was suggested that the inhaled iloprost should be included in the treatment of secondary pulmonary hypertension. Esmolol and amiodarone were used for anti-arrhythmic therapy. The blood pressure, heart rate, hemogram and body temperature were regularly monitored, meanwhile the drug-related ADRs were also concerned about during the whole drug treatment by the clinical pharmacist. Finally the patient discharged with stable situation.

Ventricular septal defect; Postoperative complications; Pharmaceutical care; Clinical pharmacist

R972

A

1672 – 8157(2014)03 – 0164 – 03

2013-11-11

2014-03-03）

李澤，女，藥師，主要從事臨床藥學(xué)及藥事管理工作。E-mail：leeze0530@163.com

王延飛，女，碩士研究生，主要從事臨床藥學(xué)工作。E-mail：wangyanfei_0204@163.com