楊麗娟，施楠楠，甄健存（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100096）

神經(jīng)內科臨床藥師工作模式探索

楊麗娟，施楠楠，甄健存（北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京 100096）

神經(jīng)內科患者以老年人居多，存在肝腎功能減退等現(xiàn)象，且多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，聯(lián)合用藥多，依從性差，需加強對此類患者的藥學監(jiān)護。臨床藥師通過協(xié)助醫(yī)師制定治療方案、干預不合理用藥、傳達藥物警戒信息、監(jiān)測藥物不良反應、為醫(yī)護人員提供藥物咨詢、加強患者用藥教育、建立藥歷及藥學路徑表等方式，開展藥學服務工作，探索臨床藥師工作模式。

神經(jīng)內科；臨床藥師；工作模式

神經(jīng)內科疾病表現(xiàn)多樣、病情復雜，藥物治療是臨床治療的主要手段之一。神經(jīng)內科患者以老年人居多，且多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，聯(lián)合用藥多，依從性差[1]。臨床藥師直接參與神經(jīng)內科臨床用藥實踐，監(jiān)護用藥全過程，對于保障患者用藥合理性有重要的作用。

1　參與藥物治療方案的制定

1.1協(xié)助醫(yī)生選擇藥物，調整治療方案

臨床藥師與醫(yī)生一起查房，參與病例討論，充分了解患者病情后，結合藥物的藥動學和藥效學特點，協(xié)助醫(yī)生制定最適宜的治療方案[2]。案例如下：

1例77歲女性患者，因腦出血后遺癥入院，既往有癲癇、老年癡呆病史。入院第16天后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，體溫最高達37.9 ℃，WBC 9.64×109·L-1，N70.5%，雙肺呼吸音稍粗，可聞及少量濕啰音。醫(yī)生咨詢如何選擇適宜抗菌藥物?？紤]患者合并有癲癇，不宜選用喹諾酮類和大劑量青霉素類[3]，結合本病區(qū)呼吸道感染中銅綠假單胞菌等陰性菌感染的可能性大，且患者腎功能正常，藥師建議選用頭孢他啶（1.0 g，q 8 h，ivgtt）。由于該藥主要經(jīng)腎臟排泄，患者為老年女性，故應特別關注腎功能情況。3 d后痰培養(yǎng)結果示銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌，對頭孢他啶敏感，繼續(xù)當前治療方案。5 d后患者咳嗽咳痰癥狀好轉，痰量明顯減少，無發(fā)熱，停用頭孢他啶。

1例74歲女性患者，因頭暈入院，既往有高血壓、閉角型青光眼病史。入院后發(fā)現(xiàn)患者精神較為焦慮、緊張，有抑郁癥狀，醫(yī)生擬予以氟哌噻噸美利曲辛片口服調整情緒，藥師提示此藥中含三環(huán)類抗抑郁藥成分美利曲辛，其抗膽堿能作用較強，可使眼壓升高，誘發(fā)青光眼急性發(fā)作，禁用于未經(jīng)治療的閉角型青光眼，建議選用SSRI類抗抑郁藥物，其中氫溴酸西酞普蘭藥物相互作用少，不良反應較小[4]，可選用該藥品，醫(yī)生采納此建議。此外，藥師查閱相關文獻，將青光眼患者禁用的神經(jīng)內科相關藥物進行歸納總結，以方便醫(yī)生選擇合適的藥物。

1.2不合理用藥干預

神經(jīng)內科患者以老年人為主，常合并多種慢性疾病和肝腎功能減退等問題，藥師對醫(yī)囑進行認真審核，對用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等問題重點關注[5]。發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后，先充分了解患者的既往史和現(xiàn)病史，從整體角度考慮用藥情況，再與醫(yī)生討論，最終制定適宜的給藥方案。對不合理用藥醫(yī)囑干預后進行詳細記錄，并適時整理，將常見不合理問題在交班會上或微信群中與醫(yī)生進行溝通，大大減少了不合理醫(yī)囑出現(xiàn)的次數(shù)。

1.2.1用法用量1例85歲女性患者，因腦梗死入院，既往有高血壓、慢性腎功能不全、慢性貧血病史?；颊呷朐汉蠼o予抗血小板、調節(jié)血脂、改善腦部循環(huán)治療，考慮低灌注引起梗死的可能性大，予以羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液擴充血容量治療。藥師審核醫(yī)囑時發(fā)現(xiàn)患者肌酐189 μmol·L-1，既往有慢性腎功能不全病史，羥乙基淀粉200/0.5氯化鈉注射液在肌酐＞177 μmol·L-1時禁忌使用，建議停用此藥，醫(yī)生予以采納。同時囑咐患者多喝水，保證足夠血容量?；颊咦≡浩陂g腎功能未見惡化。

1.2.2藥物相互作用1例69歲男性患者，因腦梗死入院。既往有帶狀皰疹、前列腺增生病史。入院后主訴帶狀皰疹后遺留有神經(jīng)痛，疼痛明顯，醫(yī)生擬予以阿米替林和普瑞巴林治療疼痛，藥師提示阿米替林有抗膽堿作用，易致尿潴留，患者有前列腺增生病史，不宜選用，醫(yī)生采納該建議，并予以普瑞巴林進行治療。同時對患者進行用藥教育，該患者在服用普瑞巴林后疼痛明顯好轉。

1例75歲男性患者，因帕金森病入院。既往有高血壓、腔隙性腦梗死病史。入院后予以多巴絲肼、普拉克索、恩他卡朋聯(lián)合抗帕金森治療，予以維生素B6（10 mg，bid）口服營養(yǎng)神經(jīng)。藥師提示較大劑量的維生素B6會干擾左旋多巴的吸收，降低左旋多巴的作用，兩者不宜合用，建議停用維生素B6，醫(yī)生予以采納。給予抗帕金森藥物劑量逐漸加量，患者癥狀好轉。

1.2.3配伍禁忌1例76歲男性患者，因腦梗死入院。既往有高血壓、糖尿病病史?；颊邷\昏迷，四肢無自主活動，四肢肌張力增高。醫(yī)囑予以復方電解質葡萄糖MG3注射液和注射用水溶性維生素進行補液治療，藥師提示電解質會破壞水溶性維生素的穩(wěn)定性，二者不能合用，醫(yī)生將醫(yī)囑改為復方電解質葡萄糖MG3注射液單獨輸注。

2　藥物安全性監(jiān)測

2.1藥物警戒信息傳達

藥物的安全性是臨床治療的首要考慮因素，防范用藥錯誤是臨床藥師的重要職責[6]。藥師定期收集國家藥品不良反應中心發(fā)布的不良反應信息通報和藥物警戒快訊，將神經(jīng)內科相關藥物的警戒信息進行總結，及時傳達給醫(yī)生。藥師利用微信平臺建立了“神內藥事”的微信群，將相關信息及時傳達，深受醫(yī)護人員的好評，更好地防范臨床不合理藥物的使用。

2.2不良反應監(jiān)測

臨床藥師在保證藥物正確使用的情況下，對藥物使用后可能發(fā)生的不良反應進行密切監(jiān)測并及時進行可能性判斷，協(xié)助醫(yī)生進行處理，確?；颊哂盟幇踩?。

1例68歲女性患者，因腦梗死入院，既往有高血壓、糖尿病病史，無藥物過敏史。入院后給予抗血小板、改善循環(huán)、降壓、降血糖、改善腦功能等治療，入院第1天予以丁苯酞軟膠囊（200 mg，tid）口服促進神經(jīng)功能恢復。11 d后患者上半身軀體出現(xiàn)斑塊狀皮疹，直徑約2 cm，請皮膚科會診，考慮為藥疹。藥師分析此藥疹的發(fā)生與丁苯酞可能性較大，建議停用該藥，同時予以口服氯雷他定（10 mg，qd）、維生素C（200 mg，tid）及外用爐甘石洗劑（20 mL，tid），第2天上述癥狀好轉?；颊咦孕性俅畏枚”教笥殖霈F(xiàn)皮疹，于停藥3天后皮疹消失。

3　藥物咨詢

3.1面向醫(yī)護人員開展藥物咨詢

針對醫(yī)生提出的藥物相關問題，臨床藥師及時解決，并查閱最新指南共識等，將問題進行擴展，以加深醫(yī)生對藥物的認識，如針對氯吡格雷抵抗的問題，查閱最新指南[7]，將治療方法進行總結。對于某些共性問題通過講課形式進行交流，形成共識，如針對神經(jīng)內科醫(yī)生對于抗菌藥物、營養(yǎng)支持藥物知識比較缺乏的情況，進行專題講課，并與醫(yī)生一起制定適合本科室的卒中相關性肺炎治療指導意見和神經(jīng)內科營養(yǎng)支持指導意見，以利于臨床規(guī)范治療。

針對護士常提出的藥物用法問題，將常見口服藥物的服用時間和注射劑的配制方法進行列表總結，對護士進行培訓，確保在藥物的使用環(huán)節(jié)不出現(xiàn)錯誤。

3.2面向患者進行用藥教育及用藥咨詢

神經(jīng)內科患者大部分需長期用藥，患者用藥教育顯得尤為重要。美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會于1997年發(fā)布了患者教育相關指南[8-9]，明確了患者教育的步驟、內容和提供藥物信息的要求等。國內尚處于起步階段，臨床藥師應以此為契機，做好患者用藥教育工作[10]。藥師在實踐中應注重全程化的教育，包括入院初期進行用藥知識評估，了解患者的既往用藥史和對藥物的認識程度，指導正確用藥；住院期間對藥物的用法用量進行指導，如特殊劑型吸入劑的正確使用等；出院時制作出院帶藥指導單，對患者用藥和生活注意事項進行詳細指導，并附上藥師咨詢電話，以利于患者院外用藥情況的咨詢，同時記錄重點患者（主要包括癲癇、帕金森、腦血管病和服用華法林的患者）的信息，適時電話回訪，建立重點患者管理系統(tǒng)。

1例22歲女性患者，因癲癇入院。臨床藥師對患者進行入院問診，發(fā)現(xiàn)患者曾口服中成藥抗癲癇治療，期間自行調節(jié)藥量并間斷停藥。囑咐患者抗癲癇藥物不能自行減量或停藥，易誘發(fā)癲癇發(fā)作。出院時對患者進行用藥和生活教育，如抗癲癇藥物宜等間隔服用；避免過度勞累、興奮、生氣；腹瀉時避免服用沙星類抗菌藥物等。電話回訪時發(fā)現(xiàn)患者依從性較好，疾病得到很好的控制。

4　建立藥歷、藥學路徑監(jiān)護系統(tǒng)

對重點監(jiān)護患者建立藥歷，及時掌握患者的用藥情況，了解藥物治療效果，發(fā)現(xiàn)問題及時提出建議。另外，為了規(guī)范臨床藥師的日常工作，對臨床藥師的工作內容進行質量控制，制定了藥學路徑表，將臨床藥師在全程化藥學監(jiān)護中需完成的內容列入表中，包括：入院初期詢問用藥史、過敏史、既往史、對藥物的了解程度、疾病認識程度、進行入院藥學教育、參與初始藥物治療方案制定及評價；住院期間進行藥學查房、用藥咨詢、參與治療方案制定及評價、藥物相關性事件處理；出院時進行出院教育、制定隨訪計劃、用藥咨詢。通過藥學路徑表，能簡便、高效地記錄臨床藥師工作內容，對于保證臨床藥師的工作質量有重要作用。

總之，臨床藥師需要夯實藥學專業(yè)知識，增強與醫(yī)生、護士和患者的溝通能力，具備臨床思維，多角度全方位地開展工作，才能更好地發(fā)揮自身優(yōu)勢，成為醫(yī)療團隊中重要的一員。

[1]劉瀟.神經(jīng)內科臨床藥師工作體會[J].中國藥學雜志，2012，47（5）：391-392.

[2]張秀紅，陸一，葉建林，等.我院臨床藥師開展藥學服務的工作模式與實踐[J].中國新藥雜志，2012，21（21）：2569-2572.

[3]齊曉漣，高冉，韓建，等.癲癇患者抗感染藥合理應用案例分析[J].中國藥房，2010，21（6）：570-572.

[4]周培毅，吳自強，謝志泉，等.老年抑郁癥防治新進展[J].中國老年學雜志，2012，32（19）：4359-4361.

[5]楊良芹，金桂蘭.臨床藥師參與神經(jīng)內科臨床實踐的案例分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2013，33（13）：1094-1095.

[6]彭官良，韓勇，陳東生，等.臨床藥師防范老年病科用藥錯誤的實踐[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2012，32（11）：889-890.

[7]中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.抗血小板治療中國專家共識[J].中華心血管病雜志，2013，41（3）：183-194.

[8]American Society of Health-system Pharmacists. ASHP guidelines on pharmacist-conducted patient education and counseling[J]. Am J Health-Syst Pharm, 1997, 54(4): 431-434.

[9]American Society of Health-system Pharmacists. ASHP guidelines on the provision of medication information by pharmacists[J]. Am J Health-Syst Pharm, 1996, 53(15): 1843-1845.

[10]唐鳳敏，朱國行，焦正，等.不依從癲癇患者的藥物知識分析及用藥教育的必要性探討[J].中國藥學雜志，2013，48（20）：1779-1782.

Exploration of clinical pharmacist working mode in the department of neurology

YANG Li-juan, SHI Nan-nan, ZHEN Jian-cun(Department of Pharmacy, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing 100096, China)

The patients in neurology department mostly are elderly people, who are with liver or kidney dysfunction and combined with other chronic diseases such as hypertension, diabetes and so on. More pharmaceutical cares should be paid attention to the patients because of their more combination use of drugs and poor compliance. The clinical pharmacist carried out the work of pharmacy services and explored the working mode by assisting doctor to make treatment plan, intervening irrational drug use, conveying pharmacovigilance information, monitoring adverse drug reaction, providing medication consultation for medical staffs, conducting patient education, establishing drug history documents and pharmaceutical path tables, etc. Clinical pharmacist has become a good medical assistant staff and plays a role in the medical team.

Department of neurology; Clinical pharmacist; Working mode

R969.3

A

1672 – 8157(2014)03 – 0170 – 03

2013-11-19

2014-03-05）

甄健存，女，主任藥師，主要從事藥事管理與臨床藥學工作。E-mail：zhenjiancun@163.com

楊麗娟，女，藥師，主要從事神經(jīng)內科臨床藥學工作。E-mail：yanglj316@126.com