汪益泉 黃紅衛(wèi) 劉祥 余群

閉合性腎損傷136例診治分析

汪益泉 黃紅衛(wèi) 劉祥 余群

閉合性腎損傷是泌尿外科常見急癥之一，主要表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、肉眼血尿等。腎損傷的程度決定了是否需要外科手術(shù)治療，因此及時(shí)準(zhǔn)確的診斷腎損傷程度就顯得非常重要。本文回顧性分析我院近年收治的136例閉合性腎損傷患者的臨床資料，總結(jié)其診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2001-07—2012-10我院收治的閉合性腎損傷患者136例，男108例，女28，年齡6～78歲，平均40.7歲。損傷部位：左腎72例，右腎64例，依照美國創(chuàng)傷外科聯(lián)合會(huì)制定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)損傷52例，Ⅱ級(jí)損傷54例，Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)損傷9例。所有患者均有血尿，其中肉眼血尿116例，鏡下血尿132例；傷側(cè)腰腹部疼痛120例，腎區(qū)飽滿觸痛80例；出現(xiàn)不同程度休克13例。

1.2 檢查方法

1.2.1 月超檢查 均接受月超檢查：采用3.5MHz的凸型或線陣型探頭，進(jìn)行側(cè)、仰、俯臥位的多個(gè)切面超聲檢查。詳細(xì)記錄首次檢查異常區(qū)域的回聲情況，并密切關(guān)注患者在復(fù)查時(shí)的體征變化。

1.2.2 CT檢查 均行CT檢查：采用CT掃描機(jī)對(duì)患者中上腹部進(jìn)行平掃+增強(qiáng)檢查，掃描厚度為2～3mm，重建厚度為6～7mm。增強(qiáng)劑使用370mg/ml優(yōu)維顯65～75ml，注射速度為2ml/s。

1.2.3 靜脈尿路造影（IVU）檢查 84例患者行IVU檢查：通過攝取患者腹部X線平片，以便觀察患者有無結(jié)石及腎形大小等基本特征，并根據(jù)碘過敏試驗(yàn)結(jié)果選擇離子型或非離子型對(duì)比劑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)IVU檢查。

1.3 治療方法 入院后Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者（共127例）均行保守治療，具體措施包括絕對(duì)臥床休息3～4周，抗生素及止血?jiǎng)?duì)癥支持治療；行剖腹探查手術(shù)7例，其中5例行腎切除術(shù)，2例因復(fù)合傷死亡；2例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行血管造影（DSA）治療。

1.4 結(jié)果 除2例患者死亡、2例患者轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行DSA治療外，其余患者均治愈或好轉(zhuǎn)出院，無手術(shù)并發(fā)癥。出院后隨訪無明顯并發(fā)癥。

2 討論

目前，國內(nèi)外關(guān)于閉合性腎損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未完全統(tǒng)一。但由美國創(chuàng)傷外科聯(lián)合會(huì)指定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)具有較高的代表性和權(quán)威性，并得到了廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。在閉合性腎損傷患者的臨床治療中，對(duì)于患者臨床癥狀、損傷情況、體征變化進(jìn)行科學(xué)、合理的分類是確定治療原則的基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的廣泛應(yīng)用，為進(jìn)一步規(guī)范閉合性腎損傷的診斷及治療提供了基礎(chǔ)。影像學(xué)檢查對(duì)確定閉合性腎損傷的程度和范圍至關(guān)重要，對(duì)疑有閉合性腎損傷者，常采用靜脈腎盂造影、月超、CT和腎動(dòng)脈造影等檢查手段。閉合性腎損傷診斷的關(guān)鍵在于了解閉合性腎損傷的程度和并發(fā)傷。同時(shí)，血尿也是閉合性腎損傷的重要癥狀之一，但血尿程度與損傷程度并不一致。因此，在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，需要結(jié)合不同診斷措施的特點(diǎn)及弊端，科學(xué)、靈活的應(yīng)用。

大量臨床實(shí)踐與應(yīng)用表明，IVU檢查是診斷閉合性腎損傷的重要方法之一，并且具有較高的診斷率。文獻(xiàn)報(bào)道，IVU檢查的綜合診斷準(zhǔn)確率可以達(dá)到80%左右，并且成為制定治療方案的重要輔助檢查措施[1]。本組中84例患者行IVU檢查，成功診斷75例（89.3%），與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。IVU檢查的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在：簡單、經(jīng)濟(jì)，尤為適用于缺乏復(fù)雜檢查設(shè)備的基層醫(yī)院和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是IVU檢查也存在一定的弊端：難以全面地反映患者腎損傷部位的傷情，對(duì)患者程度的判斷也缺乏特異性和敏感性。月超在臨床各類型疾病的診斷與檢查中均發(fā)揮了重要作用，并且成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)發(fā)展的重要標(biāo)志之一。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，月超檢查具有較強(qiáng)的分辨率，對(duì)患者腎臟損傷部位的形態(tài)學(xué)檢查以及腹膜后病變的觀察效果均較為理想。在應(yīng)用月超進(jìn)行閉合性腎損傷患者的診斷中，通過大劑量IVU，可以輔助全面了解患者腎損傷程度，以及對(duì)側(cè)腎功能的損傷部位。國外相關(guān)醫(yī)學(xué)報(bào)道指出，應(yīng)用月超進(jìn)行閉合性腎損傷患者的診斷，其準(zhǔn)確率達(dá)85%以上[2]。CT檢查是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)中較為先進(jìn)的診斷方法之一，其具有應(yīng)用范圍廣、效果明顯、便于操作等特點(diǎn)。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，CT檢查不但可以有效區(qū)分患者的損傷狀況及周圍器官損傷程度，并且通過圖像顯現(xiàn)，能夠準(zhǔn)確評(píng)估患者腎損傷程度以及在全身并發(fā)傷的所屬地位，進(jìn)一步明確治療方案。在閉合性腎損傷患者的臨床診斷中，CT檢查的效果明顯優(yōu)于IVU或月超，因此，在醫(yī)院現(xiàn)有條件允許的情況下，應(yīng)將CT作為閉合性腎損傷患者的首選檢查方法，并且加強(qiáng)對(duì)于設(shè)備操作人員的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，進(jìn)而全面提升臨床診斷的準(zhǔn)確率和科學(xué)性[2]。

臨床上醫(yī)師首診腎挫傷時(shí)，應(yīng)密切觀察患者一般情況，是正確處理腎創(chuàng)傷的前提。結(jié)合月超或CT檢查結(jié)果，對(duì)腎損傷進(jìn)行分級(jí)，明確腎損傷程度及并發(fā)癥，并關(guān)注有無合并傷及其程度，以便為確定治療方案提供依據(jù)[3]。其治療原則應(yīng)該是在保證患者生命安全前提下，盡可能保留腎臟。手術(shù)治療方法適用于腎損傷較為嚴(yán)重的患者，但是治療過程中存在的隱患也相對(duì)較多，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況進(jìn)行操作[4]。Ⅰ～Ⅱ級(jí)腎損傷診斷明確，可采取保守治療，同時(shí)密切觀察病情的變化；Ⅲ級(jí)腎損傷一般采取保守治療，若患者表現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，以及無法糾正貧血等癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取急診手術(shù)探查或直接行腎切除術(shù)，以全面保證患者的生命安全[5]。Ⅳ級(jí)及以上腎損傷，已喪失保留腎臟的條件，在診斷明確且了解對(duì)側(cè)腎功能正常的情況下需要及時(shí)手術(shù)切除創(chuàng)傷嚴(yán)重的腎臟，挽救患者生命。一般情況下，若腎損傷有下列情況應(yīng)考慮傷腎探查：（1）難控制的休克；（2）腰部腫塊迅速增大、脹痛；（3）多腹腔內(nèi)臟器損傷；（4）影像學(xué)有Ⅳ級(jí)或以上腎損傷或嚴(yán)重腎周血腫，測定腎周血腫超過700ml或平均出血速度超過180ml/h應(yīng)進(jìn)行手術(shù)探查。手術(shù)的根本目的是在挽救患者生命前提下盡可能保留患腎。探查若是僅見單純腎破裂傷盡量行修補(bǔ)手術(shù)或部分切除術(shù)，若腎損傷嚴(yán)重則需行腎切除術(shù)。絕對(duì)臥床在腎損傷患者治療中尤為關(guān)鍵，因?yàn)椴糠只颊哂锌赡艹霈F(xiàn)嚴(yán)重的腎臟血供充足癥狀，導(dǎo)致患者腎損傷后大量出血。術(shù)后的各項(xiàng)檢查工作也應(yīng)盡可能在床邊操作完成。在患者好轉(zhuǎn)出院時(shí)也應(yīng)囑其盡量臥床休息，以免導(dǎo)致再次出血住院治療。

[1] 侯永蘭．閉合性腎損傷患者的護(hù)理體會(huì)[J]．中華現(xiàn)代護(hù)理雜志,2005, 9(2):850-851．

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2013-04-07）

（本文編輯：歐陽卿）

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