周才龍 阮培弟 趙伯歡 何辰軍

尿毒癥患者腦出血手術(shù)治療25例分析

周才龍 阮培弟 趙伯歡 何辰軍

心力衰竭、肺部感染、腦血管意外是尿毒癥患者的三大主要死亡原因。尿毒癥患者治療期間易發(fā)生腦出血，發(fā)生率為2.7%～10.4%[1]，本院腎病科自2006年5月—2013年4月共收治尿毒癥并發(fā)腦出血患者86例，其中25例行手術(shù)治療，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 25例尿毒癥患者均符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)3，在我院行血液透析治療。其中男18例，女7例，年齡41～66歲，平均48.4歲。原發(fā)病為慢性腎炎15例，高血壓腎動脈硬化2例，糖尿病腎病3例，多囊腎3例，慢性腎盂腎炎1例，惡性高血壓危象1例。透析年限為2d～7年。腦出血部位：腦葉6例，基底節(jié)10例，腦室系統(tǒng)7例，小腦2例。

1.2 治療方法 大腦半球腦葉和基底核出血均采用開顱血腫清除，去超大骨瓣減壓，腦室系統(tǒng)出血均采用雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，小腦出血采用枕下開顱小腦血腫清除，去骨瓣減壓。術(shù)后采用無肝素透析治療，1

次/d。

1.3 結(jié)果 25例患者中有4例因再出血或昏迷不能很快恢復(fù)及經(jīng)濟(jì)原因家屬放棄治療，另外21例患者中因再出血、腦水腫、致腦疝死亡9例，心、肺功能衰竭死亡7例；存活5例。GOS評分：植物生存1例，重殘1例，中殘2例，良好1例。存活5例中，來自小腦出血1例，腦室系統(tǒng)出血1例，腦葉出血3例。腦室系統(tǒng)出血8例，僅存活1例。急性期死因主要是活動性出血，引流管堵管。其次是腦水腫和穿刺道出血。存活的1例穩(wěn)定后復(fù)查CT，合并有腦積水，家屬拒絕手術(shù)。同樣的基底節(jié)出血預(yù)后極差，10例患者中無一例成活，死因主要是再出血、腦水腫導(dǎo)致的腦疝死亡。腦皮質(zhì)出血6例有3例成活。由于原發(fā)病的關(guān)系，本文所有的患者均未行二次手術(shù)。

2 討論

慢性腎功能衰竭是指多種原因造成的慢性進(jìn)行性的腎實(shí)質(zhì)損害致使腎臟不能維持其基本功能，從而呈現(xiàn)氮質(zhì)血癥，代謝混亂和多系統(tǒng)受累等一系列臨床癥狀的綜合征。由于慢性腎功能衰竭一般是不可逆性緩慢進(jìn)展，所以不少尿毒癥患者通過透析以延續(xù)生命。腦血管意外在一般人群中患病率為5‰，而尿毒癥血透患者的患病率要高得多。分析血液透析患者腦出血原因有以下幾個(gè)方面：（1）慢性腎功能衰竭患者尤其是維持性血透患者，常有并發(fā)高血壓，動脈粥樣硬化。大部分高血壓患者為水鈉潴留，血容量和細(xì)胞外液增加；小部分患者血漿腎素活性增高，透析超濾脫水后，可致血壓明顯上升，形成頑固性高血壓，并發(fā)腦出血。（2）維持性血透需要肝素及某些抗凝藥，易引起腦出血。（3）尿毒癥本身引起血小板功能不全，凝血因子的異常，及血管壁PGL2產(chǎn)生過多，導(dǎo)致出血傾向。（4）脂質(zhì)代謝異常，導(dǎo)致動脈硬化，是腦出血的基礎(chǔ)。尿毒癥患者腦出血治療困難手術(shù)治療及保守治療均有較高的病死率，文獻(xiàn)報(bào)道保守治療的病死率高達(dá)76%[2]。

尿毒癥患者腦出血手術(shù)治療，文獻(xiàn)較少報(bào)道。手術(shù)治療效果差，是其主要原因。具體表現(xiàn)在：（1）術(shù)中止血困難。術(shù)中滲血多，止血困難，需要術(shù)者有相當(dāng)?shù)哪托?，仔?xì)止血。（2）術(shù)后腦水腫嚴(yán)重，比平時(shí)所見一般原因?qū)е碌哪X水腫要嚴(yán)重得多。這和水鈉潴留，低蛋白血癥，體內(nèi)毒素聚積有關(guān)。很多患者就死于極度腦水腫導(dǎo)致的腦疝上。（3）術(shù)后極易再出血。尿毒癥患者頑固性高血壓，高血壓難以控制，加上止血、凝血功能異常，導(dǎo)致術(shù)后易再出血。（4）原發(fā)疾病導(dǎo)致心肺等臟器功能衰竭死亡。

針對尿毒癥患者腦出血手術(shù)治療特點(diǎn)，我們采取的一些方法：（1）術(shù)中耐心、仔細(xì)地止血。不能因?yàn)閺V泛的滲血就心恢意冷，而是靜下心不懈地止血。（2）尿毒癥維持血透患者，一旦發(fā)生腦出血術(shù)后重點(diǎn)多在選用何種透析方式以減輕腦水腫，減少再出血，降低各種危險(xiǎn)因素等方面。術(shù)后急性期的透析治療，本院均采用無肝素血透，1次/d，或根據(jù)病情增加透析次數(shù)。（3）術(shù)中、術(shù)后適當(dāng)輸注血漿、紅細(xì)胞及血小板，以改善貧血和凝血、止血功能障礙。（4）血壓控制：使收縮壓維持在160～180mmHg,使用藥物一般為硝酸甘油，頑固性高血壓甚至使用立其丁，均采用微泵泵入給藥。（5）腦水腫的控制。考慮到術(shù)后腦水腫非常嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)即采用去除超大骨瓣減壓，增加顱腦空間，度過術(shù)后急性期。去骨瓣減壓大小以15cm×15cm為宜；另外術(shù)后血透時(shí)，保持低度脫水，多應(yīng)用白蛋白。我們不用甘露醇脫水，原因?yàn)椋海?）甘露醇是容量型脫水劑，增加血容量，卻不能同其他人一樣從腎排出，使之潴留在血液中，需要依賴透析才能排出，易引起心力衰竭，且脫水作用有限。（2）尿毒癥患者腦出血后腦水腫嚴(yán)重說明患者血腦屏障很脆弱，使用甘露醇易透過血腦屏障進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)，更進(jìn)一步加重腦水腫。

腦皮質(zhì)出血6例有3例存活，相對成活率較高。原因?yàn)槌鲅獪\表，腦組織破壞較輕，手術(shù)損傷輕，加上去超大骨瓣減壓，有可能渡過水腫關(guān)而成活。

本文統(tǒng)計(jì)的病死率為75%，和文獻(xiàn)報(bào)道保守治療的病死率高達(dá)76%[3]，雖然統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異，但本文均為有手術(shù)指征的重癥患者，后者包含部分輕癥患者，不能相提并論。本科同期普通腦出血患者手術(shù)治療病死率為9.7%（9/93），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明尿毒癥患者腦出血較普通患者腦出血手術(shù)效果要差。結(jié)合本文資料，我們認(rèn)為，尿毒癥患者腦出血手術(shù)干預(yù)的可行性：尿毒癥患者腦出血＞30ml或腦出血破入腦室系統(tǒng)導(dǎo)致梗阻性腦積水，理論上應(yīng)該積極的手術(shù)治療，但由于尿毒癥患者病情的特殊性，導(dǎo)致手術(shù)區(qū)難以控制的出血，術(shù)后再出血及嚴(yán)重的腦水腫仍造成患者死亡。術(shù)后原發(fā)心、肺疾患，頑固性高血壓，使尿毒癥腦出血患者術(shù)后很少能存活，故手術(shù)指征要從嚴(yán)掌握。因病例尚少，從筆者所得經(jīng)驗(yàn)看，大腦腦葉出血（有50%成活率）尚可一摶。

[1] 鐘紅霞,許榮芳,楊志明．尿毒癥維持性血透患者并發(fā)腦出血的臨床分析[J]．浙江臨床醫(yī)學(xué),2010,6(2):599-600．

[2] 許克,劉玉國,張麗,等．維持性血液透析患者并發(fā)腦出血的治療探討[J]．華西醫(yī)學(xué),2010,25(2):329-330．

[3]陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:1521．

[4]周泉,成祝霞．無肝素透析在治療尿毒癥并發(fā)腦出血的臨床應(yīng)用[J]．中國醫(yī)藥指南,2007,12(2):0541-0542．

2013-05-17）

（本文編輯：田云鵬）

311800 諸暨市中醫(yī)院神經(jīng)外科

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