吳凌峰 蔡曉斌 藍(lán)益南 江洵 李健

負(fù)壓封閉引流結(jié)合尺動(dòng)脈腕上支皮瓣修復(fù)治療手腕部毒蛇咬傷

吳凌峰 蔡曉斌 藍(lán)益南 江洵 李健

蛇咬傷是江浙地區(qū)夏秋季節(jié)常見(jiàn)急癥，麗水市地處浙江省西南部丘陵地帶，蛇咬傷特別是蝰蛇咬傷比較常見(jiàn)。人體被毒蛇咬傷后，蛇毒素除引發(fā)不同程度的全身中毒癥狀外，還常引起肢體腫脹、局部軟組織壞死，治療后期常需手術(shù)修復(fù)軟組缺損。由于尺動(dòng)脈腕上支皮瓣不犧牲主干血管、無(wú)需斷蒂、手術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、術(shù)后上肢可早期開(kāi)始功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用修復(fù)手、腕部軟組織缺損[1-2]。我院2010-08—2012-08采用一期切開(kāi)減張、負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD），二期尺動(dòng)脈腕上支皮瓣修復(fù)蝰蛇咬傷后手、腕部軟組織壞死缺損患者8例，創(chuàng)面均I期愈合，皮瓣外形與手部功能恢復(fù)滿意?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組8例患者中男6例，女2例，年齡37～65歲，平均48歲。蝰蛇咬傷左手3例，右手5例；受傷時(shí)間3～10d，平均6d；手、腕背皮膚缺損面積5.0cm× 3.0cm～8.0cm×4.0cm，骨、肌腱外露，肢體腫脹明顯，創(chuàng)面含大量膿性分泌物。蛇咬傷后已在當(dāng)?shù)厣哚t(yī)行“蛇藥外敷、內(nèi)服，指蹼小切口切開(kāi)減張”等處理。

1.2 應(yīng)用解剖 尺動(dòng)脈腕上皮支在腕近端距豌豆骨（3.73±0.56）cm處自尺動(dòng)脈發(fā)出，起始處外徑約1.3mm，該皮支恒定存在，分為升支和降支，降支粗大，起始處外徑0.8～1.3mm；該皮瓣有深淺兩套靜脈回流系統(tǒng)，降支伴行靜脈外徑約0.8mm[3]。由于皮瓣血管解剖恒定，其上行支沿途發(fā)出許多細(xì)小分支與尺動(dòng)脈的其它皮支和肌皮支吻合成網(wǎng)，大大擴(kuò)展了皮瓣的切取范圍，可由腕至肘部，兩側(cè)為掌、背側(cè)中線[4]。

1.3 治療方法 先對(duì)創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，切開(kāi)潛行壞死區(qū)皮膚并清除感染、壞死組織，手背、掌側(cè)行減張切口，用VSD裝置覆蓋創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)負(fù)壓吸引，負(fù)壓值在20 kPa左右，每日用0.9%氯化鈉溶液500ml沖洗，3～5d后創(chuàng)面如仍有壞死組織，再次清創(chuàng)、覆蓋VSD裝置。創(chuàng)面肉芽組織新鮮后取予尺動(dòng)脈腕上支皮瓣修復(fù)。以豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線為軸線，豌豆骨上約4cm為皮瓣軸點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，切開(kāi)皮瓣內(nèi)側(cè)、外側(cè)、遠(yuǎn)端，在深筋膜下游離皮瓣，游離至蒂部，保留約0.5cm皮蒂、約1.5cm筋膜蒂，皮瓣轉(zhuǎn)移至手、腕部軟組織缺損處。供區(qū)處理：2例皮瓣寬度不足5.0cm者，供區(qū)四周皮下稍游離即直接縫合；6例超過(guò)5.0cm者，于供區(qū)取全厚皮片覆蓋，加壓包扎。術(shù)后密切觀察皮瓣血供，抬高患肢，保暖，抗炎，解痙等對(duì)癥處理，術(shù)后第2天開(kāi)始患肢適當(dāng)被動(dòng)功能鍛煉，第10天開(kāi)始肘、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，第2周開(kāi)始腕關(guān)節(jié)適當(dāng)屈伸功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后創(chuàng)面1例發(fā)生淺表感染，經(jīng)換藥后愈合?；颊咝g(shù)后早期開(kāi)始患肢功能鍛煉?；颊叱鲈汉蠼?jīng)6～24個(gè)月隨訪，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形美觀，顏色與周圍正常皮膚相近，手功能基本恢復(fù)，能勝任日常工作。取全厚皮片植皮的供區(qū)無(wú)瘢痕硬化、色素沉著，對(duì)功能無(wú)明顯影響。

3 討論

毒蛇咬傷引起的肢體腫脹、軟組織壞死，傳統(tǒng)治療為使用中草藥口服、外用，清創(chuàng)、局部切開(kāi)引流、抗感染、植皮等綜合治療，治療時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面感染、壞死嚴(yán)重時(shí)可致截指、肢[5-6]。蛇咬傷后創(chuàng)面早期應(yīng)用VSD技術(shù)負(fù)壓沖洗、引流，較傳統(tǒng)治療更有利于局部毒素排出，減輕組織水腫，縮短組織水腫時(shí)間，并且及時(shí)、徹底排除創(chuàng)面的滲液和脫落壞死組織，促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，控制創(chuàng)面感染，防止交叉感染的發(fā)生[7]，為二期創(chuàng)面修復(fù)創(chuàng)造有利條件。

皮瓣修復(fù)創(chuàng)面的優(yōu)點(diǎn)主要有：（1）更好地控制創(chuàng)面感染，防止手腕部瘢痕攣縮，減輕傷殘，改善手腕部功能；（2）該皮瓣不犧牲主干血管，無(wú)需二期斷蒂，患肢無(wú)需長(zhǎng)期固定制動(dòng)，可早期開(kāi)始功能鍛煉，且皮瓣外形美觀、不臃腫，質(zhì)地柔軟；（3）手術(shù)操作簡(jiǎn)單，可在基層醫(yī)院推廣。

手術(shù)注意事項(xiàng)：（1）術(shù)前應(yīng)用多普勒血流探測(cè)儀測(cè)定尺動(dòng)脈及腕上皮支的部位及走行，標(biāo)記皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)；（2）術(shù)中徹底清創(chuàng)，以腕豆骨及肱骨內(nèi)側(cè)髁為軸線設(shè)計(jì)皮瓣，在深筋膜下分離皮瓣，并注意皮瓣蒂部張力；（3）術(shù)后VSD持續(xù)負(fù)壓吸引，壓力維持在20kPa左右，并密切觀察皮瓣血供，及時(shí)處理血管危象。

[1]施建東，康兩期,丁真奇,等．尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手腕部軟組織缺損[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(7):657-658．

[2]金光哲,巨積輝,趙強(qiáng),等．尺動(dòng)脈腕上皮支下行支筋膜皮瓣修復(fù)手部創(chuàng)面24例效果觀察[J]．蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2009,29(2):362-363．

[3]葛占洲,陳秀民,王在斌,等．負(fù)壓封閉引流技術(shù)結(jié)合組織瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部軟組織缺損[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(2):179-180．

[4]蘇順清,戴新明,朱雁,等．尺動(dòng)脈腕上皮支皮瓣修復(fù)手腕部深度燒傷[J]．中華損傷與修復(fù)雜志,2007,2(2):115-116．

[5]藍(lán)洲,李其斌．利凡諾爾濕敷治療眼鏡蛇傷潰瘍的臨床觀察[J]．蛇志, 2013,25(1):64-65．

[6]謝文清,容彩連,徐紅霞,等．眼鏡蛇咬傷并發(fā)局部潰瘍的臨床探討[J]．中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(12):641-642．

[7]巨積輝,金光哲,趙強(qiáng),等．尺動(dòng)脈腕上皮支降支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用[J]．中國(guó)臨床解剖學(xué)雜志,2009,27(2):224-227．

2013-11-15）

（本文編輯：沈叔洪）

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