吳麗萍 陳俊林 趙淑芳

河南省傳染病醫(yī)院 鄭州 450000

肝性腦病是肝硬化失代償常見的并發(fā)癥，是因嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征。多數(shù)患者發(fā)病前有明顯誘因及早期癥狀，在臨床護(hù)理中，若能早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行有效護(hù)理，可提高患者對(duì)治療的依從性，減少肝性腦病的發(fā)生?，F(xiàn)將27例肝硬化合并肝性腦病患者的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料選擇我院2011－10—2013－09收治的27例肝硬化合并肝性腦病患者，男21例，女6例，年齡31～69歲，平均42歲。其中乙型肝炎肝硬化21例，酒精性肝硬化5例，丙型肝炎肝硬化1例；大多數(shù)患者有飲酒史，所有病例均確診為肝硬化，符合肝性腦病的Ⅰ～Ⅳ期。

1.2臨床表現(xiàn)27例中性格改變12例，行為失常9例，睡眠倒錯(cuò)7例，幻覺狂躁6例，定向力障礙15例，計(jì)算力障礙21例，昏睡6例，昏迷2例，撲翼樣震顫陽性21例，抽搐2例。臨床分期：1期（前驅(qū)期）12例，2期（昏迷前期）7例，3期（昏睡期）6例，4期（昏迷期）2例。

1.3誘發(fā)因素上消化道出血11例（40.7%），各種感染7例（25.9%），其中腹膜感染3例，肺部感染2例，腸道感染1例，泌尿系感染1例，電解質(zhì)酸堿失衡3例（11%），暴飲暴食、高蛋白質(zhì)2例（7.4%），服鎮(zhèn)靜藥1例（3.7%），便秘2例（7.4%），無明顯誘因1例（3.7%）。

1.4結(jié)果27例患者在綜合治療的基礎(chǔ)上嚴(yán)密觀察病情變化，并積極采取針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，康復(fù)18例，好轉(zhuǎn)7例，死亡2例。

2 護(hù)理措施

2.1嚴(yán)密病情觀察密切觀察肝性腦病的早期征象，如病人有無冷漠或欣快，理解力和近期記憶力減退，行為異常（哭泣、叫喊等）及撲翼震顫。觀察病人思維及認(rèn)知改變，可通過刺激或定期喚醒等方法評(píng)估病人意識(shí)障礙的程度［1］。尤其夜間，患者出現(xiàn)脾氣性格改變和情緒反常等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)與患者交談，了解患者的反應(yīng)和回答問題的能力及記憶力等。在測(cè)試過程中，可采取簡單的提問方法等，患者出現(xiàn)狂躁，要用溫和的語言與其溝通，以免使患者更加狂躁。監(jiān)測(cè)并記錄病人血壓、脈搏、呼吸、體溫和瞳孔變化。定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)，若有異常應(yīng)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生處理。

2.2去除和避免誘發(fā)因素（1）避免用催眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥等，當(dāng)病人狂躁不安或抽搐時(shí)禁用嗎啡、水合氯醛、哌替啶及速效巴比妥類藥物，必要時(shí)遵醫(yī)囑減量給地西泮、東莨菪堿，并減少給藥次數(shù)。（2）避免快速利尿和大量放腹水，及時(shí)糾正嘔吐和腹瀉，防止大量蛋白質(zhì)丟失、有效循環(huán)血容量減少、水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。（3）預(yù)防和控制消化道出血：對(duì)無消化道出血患者應(yīng)指導(dǎo)其進(jìn)易消化食物，預(yù)防出血；消化道出血患者絕對(duì)臥床休息，清除胃腸道內(nèi)的積血，減少氨的吸收，可口服乳果糖，3次／d，大便2～3次／d；對(duì)昏迷患者給予生理鹽水50mL加乳果糖50mL保留灌腸，2次／d，亦可用生理鹽水或弱酸性溶液，忌用肥皂水灌腸。由于右半結(jié)腸是產(chǎn)氨最多的部分，灌腸時(shí)取臀高位，然后右側(cè)臥位，灌腸后右側(cè)臥位保持1～2h［2］。（4）預(yù)防各種感染：肝硬化失代償期患者免疫力低下，易并發(fā)感染。特別是有大量腹水或靜脈曲張出血者，腹穿、放腹水時(shí)注意嚴(yán)格無菌技術(shù)操作；加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持呼吸道通暢；感染使組織分解代謝增強(qiáng)，耗氧量增加，肝、腦、腎等實(shí)質(zhì)器官易受損，肝硬化患者一旦感染易發(fā)生肝性腦病。此外，發(fā)熱及缺氧會(huì)增加人腦對(duì)氨的敏感性，導(dǎo)致肝性腦病。注意有無泌尿系統(tǒng)感染，意識(shí)障礙者應(yīng)做好會(huì)陰部護(hù)理；注意飲食衛(wèi)生，多食新鮮蔬菜，避免腹瀉。（5）保持大便通暢：便秘是含氨、胺類和其他有毒的糞便與結(jié)腸黏膜接觸時(shí)間延長，促進(jìn)毒物的吸收，保持大便通暢，以減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收［3］。

2.3心理護(hù)理因病情重、病程長、醫(yī)療費(fèi)用高等，患者常出現(xiàn)焦慮、煩躁、抑郁、悲觀等情緒，甚至不配合治療，護(hù)理人員應(yīng)了解患者的心理狀態(tài)，掌握其精神變化情況，采用針對(duì)性心理指導(dǎo)，使患者學(xué)會(huì)自我調(diào)釋，提高心理和社會(huì)應(yīng)激能力，保持樂觀心態(tài)，以消除其顧慮和不安情緒，積極配合治療，樹立增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。并向患者和家屬耐心講解疾病的誘因、治療方法、病情發(fā)展經(jīng)過和并發(fā)癥的預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，提高患者治療依從性。

2.4飲食護(hù)理肝硬化病人應(yīng)絕對(duì)戒酒，忌暴飲暴食，禁食生硬、粗糙、辛辣等刺激性食物，以免誘發(fā)上消化道出血。有肝性腦病傾向時(shí)，應(yīng)低蛋白飲食，輕型：每天40～60g／d蛋白質(zhì)；較重型：蛋白質(zhì)嚴(yán)格限制在20g／d；深昏迷者：初期禁食蛋白質(zhì)，病情恢復(fù)則酌量增加，神志清楚后逐漸增加蛋白質(zhì)至40～60g／d［4］。以植物性蛋白為主，植物蛋白質(zhì)含非吸收性纖維，被腸菌酵解有利于氨排泄，利于通便。應(yīng)供給足夠的熱量和維生素，可給予清淡、易消化流質(zhì)或半流質(zhì)無渣飲食，如藕粉、米粥、面湯以及富含維生素C、維生素B族、維生素K的果汁、菜汁等，但不宜用維生素B6。有腹水者，每天給鈉量限制在250mg，補(bǔ)液量以尿量加1 000mL為標(biāo)準(zhǔn)。少尿或無尿時(shí)，則限制含鉀高的食物，以免引起高鉀血癥。

2.5昏迷病人的護(hù)理（1）患者躁動(dòng)時(shí)加床欄保護(hù)，必要時(shí)用約束帶，防止墜床，盡量安排專人護(hù)理。（2）取仰臥位，頭略偏向一側(cè)以防舌后墜阻塞呼吸道。有痙攣抽搐者，應(yīng)墊咬合墊，以防舌被咬傷。（3）持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸道通暢，深昏迷病人應(yīng)輔助排痰，及時(shí)吸出口中分泌物或嘔吐物。（4）做好口、眼部、皮膚等護(hù)理，保持床褥干燥、平整，定時(shí)翻身，并按摩受壓部位，防止壓瘡。必要時(shí)加用海綿墊或氣圈。（5）留置導(dǎo)尿者，定時(shí)更換導(dǎo)尿管及尿袋，并詳細(xì)記錄尿量、顏色、氣味。（6）定時(shí)肢體被動(dòng)活動(dòng)，預(yù)防深靜脈血栓及肌肉萎縮。

3 小結(jié)

肝硬化合并肝性腦病病程長，病情重，積極預(yù)防和處理各種誘發(fā)因素對(duì)避免肝性腦病的發(fā)生有重要意義。對(duì)患者進(jìn)行嚴(yán)密的臨床觀察，早期發(fā)現(xiàn)肝性腦病，有針對(duì)性地制定護(hù)理計(jì)劃，加強(qiáng)護(hù)理搶救技術(shù)，能阻斷病情的進(jìn)一步發(fā)展，降低患者的病死率。

［1］尤黎明，吳瑛 .內(nèi)科護(hù)理［M］.5版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：341.

［2］王俊平 .肝性腦病患者的早期觀察和護(hù)理［J］.中華實(shí)用中西雜志，2004，4（17）：93.

［3］李健芹 .肝性腦病的預(yù)防及護(hù)理對(duì)策［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2005，11（7）：642－643.

［4］葉任高，陸再英 .內(nèi)科學(xué)［M］.6版 .北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：440.