馬 瑞

河南鎮(zhèn)平縣人民醫(yī)院 鎮(zhèn)平 474250

顱內血管破裂血液流入蛛網膜下腔，稱為蛛網膜下腔出血（SAT）。若出血量大，病人很快進入昏迷直至死亡。筆者對18例重癥蛛網膜下腔出血患者采取腦脊液雙向引流及有效護理，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2008－09—2013－08我院收治的42例蛛網膜下腔出血住院患者，其中重癥蛛網膜下腔出血18例。入選標準：有意識障礙，且 Hunt－Hess分級在Ⅲ級以上［1］、CT檢查提示各腦池、外側裂等有高密度出血影。男10例，女8例；年齡20～50歲，平均42歲；激動時發(fā)病8例；嗜睡5例，昏睡3例，淺、中度昏迷7例，深度昏迷3例。

1.2治療方法18例重癥蛛網膜下腔出血患者，全部行腦脊液雙向引流術，即在右側額角行側腦室外引流術并接腦室外引流管，引流瓶高出腦室水平15～20cm，引流腦脊液。待手術成功后，用硬外麻醉穿刺針行腰穿，見血性腦脊液流出后，置直徑約1mm硅膠管并固定，放腦脊液20～30mL，再靜滴0.9%氯化鈉注射液20～30mL，置換腦脊液2～3次／d。2～4d復查CT，各腦池、外側裂等無高密度積血時，可拔管。一般腦室引流管放置4～5d，腰穿引流管放置3～4d，最長置管時間8d。

1.3術前護理常規(guī)低流量吸氧、留置尿管以及剃頭等術前準備。向病人家屬講解蛛網膜下腔出血相關知識，如常見的病因，可能出現(xiàn)的并發(fā)癥（再次出血、腦血管痙攣、急性腦積水等），以及雙向引流腦脊液手術目的，使病人家屬理解和配合治療。

1.4術后護理

1.4.1 嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔的變化：術后常規(guī)用多參數(shù)檢測儀，及時了解呼吸、脈搏、血壓、心電和血氧飽和度的變化。血壓較高、脈搏緩慢有力、呼吸深慢提示顱壓高，要及時通知醫(yī)生，及早降顱壓。意識、瞳孔是反映腦干受壓的敏感指標［2］。病人由昏迷變?yōu)槭人讓夥瓷溆蛇t鈍變?yōu)槊翡J，說明病情好轉；病人清醒后再次昏迷，伴或不伴肢體癱瘓，要及時告知醫(yī)生，分析原因，必要時復查CT、TCD，判斷是再次出血還是腦血管痙攣，以便正確處理。

1.4.2 保持呼吸道通暢：昏迷病人，咽部肌肉松弛加上呼吸道分泌物不能自行咳出，可引起窒息威脅病人生命［3］。讓患者頭偏向一側，定時吸痰、翻身、拍背和霧化。及早氣管切開是挽救病人主要手段之一［4］。加強氣管切開術后護理，常規(guī)向套管滴藥（糜蛋白酶4000U＋慶大酶素4萬U＋生理鹽水20mL混合液分開交替滴注，每15min 1次，每次3～5滴）。定時吸痰，口腔吸痰管與氣管吸痰管應分開使用，以免交叉感染。

1.4.3 避免用力和情緒波動，保持大便通暢：蛛網膜下腔出血患者易發(fā)生再次出血，再次出血使病死率約增加50%［1］。因此，要使病人絕對臥床休息4～6周，盡量避免過多探視，對煩躁不安者使用鎮(zhèn)靜劑。因長期臥床病人胃腸蠕動差，尤其老年患者最易大便干結，為保持大便通暢，可用蓖麻油或肥皂水灌腸。

1.4.4 側腦室外引流管和腰穿置管的護理：①側腦室外引流瓶要放置高出腦室水平15～20cm，以維持正常的顱壓，避免因顱壓低，誘發(fā)再次出血的可能性。②保持側腦室外引流管的通暢：引流管通暢時，可看到引流管內腦脊液的波動。③觀察側腦室外引流和腰穿置管腦脊液的顏色和量：起初1～2d，引流腦脊液為均勻血性，色較深，隨后漸變淡色。若突發(fā)引流的量增加，色紅，多提示再次出血，要及時通知醫(yī)生，必要時復查CT，明確診斷，及早處理。④防止感染：每天用碘伏擦額角側腦室外引流術和腰穿置管旁的皮膚。

2 結果

基本治愈（生活自理）8例，好轉（日常生活需他人協(xié)助者）5例，植物狀態(tài)2例，死亡3例（1例因再次出血，2例中樞性呼吸衰竭死亡）。全部病人無呼吸道感染和壓瘡發(fā)生。

3 討論

重癥SAH患者及早清除腦脊液中的血液是搶救成功的關鍵［5］。正常的腦脊液是無色透明的液體，對大腦和脊髓起到滋養(yǎng)和保護作用。重癥SAH病人的腦脊液有大量血液，可刺激腦膜神經根，表現(xiàn)為腦膜刺激征，如頭痛、頸抵抗、布魯津斯征、凱爾尼格征陽性，同時引起腦血管痙攣、急性腦積水等并發(fā)癥，這是急性期死亡和致殘的重要原因之一。為盡快清除腦脊液的血液，遏制病理生理的惡性循環(huán)，我們采用雙向腦脊液引流術，即額角行側腦室外引流術，腰穿置硅膠管，用生理鹽水置換腦脊液，避免了單用腰穿腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血易引起腦疝的危險。

出院指導，預防SAH再次發(fā)生。SAH最常見的病因是顱內動脈瘤，重癥SAH病人（Hunt－Hess分級Ⅲ級以上），為防止再次出血，待病情穩(wěn)定后，要查明病因，對因治療。病人出院后要到有條件的醫(yī)院做CTA、DSA檢查，同時要控制高血壓、吸煙、酗酒等危險因素。

［1］賈建平，陳生第 .神經病學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：193－199.

［2］楊瑞芳.GCS＋瞳孔觀察在重癥顱腦損傷患者中應用［J］.天津護理，2009，17（4）：56－57.

［3］黃曉敏，谷慧峰 .循證護理在預防重型顱腦損傷并發(fā)癥中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（6）：79－80.

［4］呂愛紅，王淑敏 .循證護理在ICU患者中的應用［J］.中國實用神經疾病雜志，2009，12（6）：80－81.

［5］劉金峰，王志云 .腦脊液雙向引流治療重癥蛛網膜下腔出血［J］.臨床薈萃，2003，18（6）：67－68.