農(nóng)洪升

廣西天等縣人民醫(yī)院 天等 532800

馬尾神經(jīng)綜合征是由馬尾神經(jīng)的受壓損傷所導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙的一種綜合征［1］，主要病因?yàn)檠甸g盤突出。腰椎間盤突出癥是一種常見、多發(fā)骨科病，腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征發(fā)生率5.4%～10.6%［2］。因壓迫馬尾神經(jīng)，導(dǎo)致患者括約肌功能障礙、鞍區(qū)的感覺障礙和性功能障礙，如果不及時(shí)解除壓迫，可使馬尾神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致殘留部分的功能障礙或無法恢復(fù)，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。本文就我院近年收治的40例腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征患者的病因和臨床特點(diǎn)及馬尾神經(jīng)功能在手術(shù)后的恢復(fù)情況進(jìn)行探討，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例，男29例，女11例；年齡20～60歲，平均42歲。其中病程最短3d，最長8a。40例患者中，急性馬尾神經(jīng)功能障礙29例，慢性馬尾神經(jīng)綜合征11例。32例患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)綜合征后48h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，21例在24h內(nèi)手術(shù)。

1.2 發(fā)病誘因 本組40例患者均有坐骨神經(jīng)痛及腰痛反復(fù)發(fā)作史，大部分伴腰椎管狹窄癥及馬尾神經(jīng)不完全挫傷，其中8例由坐長途車顛簸造成，8例由手法推拿按摩損傷造成，24例由急、慢性腰部扭傷造成。

1.3 臨床表現(xiàn) 本組40例患者均有慢性腰痛史，87.5%（35／40）患者伴下肢放射痛，其中雙側(cè)下肢痛10例，單側(cè)25例。主要臨床表現(xiàn)：（1）括約肌功能障礙；（2）下肢小腿肌肉運(yùn)動功能障礙；（3）肛周放射消失，且鞍區(qū)感覺障礙。40例患者均滿足3項(xiàng)中至少1項(xiàng)。根據(jù)馬尾神經(jīng)的損傷程度分類：不完全性損傷31例，部分喪失上述3項(xiàng)功能，完全性損傷9例，完全喪失上述3項(xiàng)功能。

1.4 影像學(xué)檢查 采取X線檢查、MRI和CT掃描。其中X線檢查顯示患者腰椎的生理彎曲有不同程度變小或消失，對應(yīng)椎間隙也變窄，而90%患者病變椎體的邊緣形成骨贅［3］。MRI檢查可清晰顯示椎間盤明顯突出，均屬于中央型壓迫或旁中央型壓迫。CT掃描可見椎間盤突出，其中10例患者可清晰看到不同程度的黃韌帶肥厚。

1.5 治療方法 本組40例患者均采用全麻。根據(jù)患者壓迫部位和節(jié)段，采取不同的手術(shù)治療方法，實(shí)施髓核摘除，解除馬尾神經(jīng)壓迫。針對單間隙突出癥狀較輕患者，遵循手術(shù)規(guī)模盡量小的原則。其中25例實(shí)施椎板間、開窗間盤的摘除手術(shù)，7例實(shí)施全椎板切除手術(shù)，8例實(shí)施半椎板切除手術(shù)。術(shù)后突出椎間盤處于原位28例，髓核游離、纖維環(huán)破裂12例。其中神經(jīng)根均存在不同程度的充血和水腫。

1.6 療效評定標(biāo)準(zhǔn)［4］優(yōu)：鞍區(qū)、腰腿痛以及雙下肢的麻木消失，雙下肢以及括約肌的功能基本恢復(fù)正常；良：鞍區(qū)、腰腿痛以及雙下肢的麻木消失，雙下肢以及括約肌的功能有明顯好轉(zhuǎn)；可：括約肌的功能有明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢以及鞍區(qū)的麻木仍然存在，下肢功能部分得到恢復(fù)。差：下肢功能部分得到恢復(fù)，而腰腿痛無明顯緩解，且鞍區(qū)麻木仍然存在，括約肌功能未得到改善。

2 結(jié)果

本組40例患者隨訪9個(gè)月～8a，平均3.6a。術(shù)后療效：優(yōu)13例，良19例，可5例，差3例。如表1所示。

表1 不同時(shí)段手術(shù)患者療效評價(jià)

3 討論

目前，約95%的腰椎間盤突出癥患者采用保守治療，取得滿意效果。但如果伴嚴(yán)重神經(jīng)癥狀，一旦保守治療無明顯效果，要及時(shí)手術(shù)治療。臨床上腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征并不多見，通常為中央型的腰椎間盤突出，一般多見于40～50歲，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，需手術(shù)治療。臨床表現(xiàn)通常為括約肌功能障礙，下肢小腿肌肉運(yùn)動功能障礙，肛周放射消失，且鞍區(qū)感覺障礙，男性患者易出現(xiàn)性功能障礙等。大多數(shù)腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征患者均伴慢性腰痛史以及坐骨神經(jīng)癥狀等，小部分患者馬尾神經(jīng)嚴(yán)重病變。根據(jù)發(fā)病誘因和影像學(xué)檢查通常可明確診斷，而有時(shí)體格檢查或病史不清，極易漏診，后果嚴(yán)重。

本組40例患者中，29例急性馬尾神經(jīng)功能障礙，11例慢性馬尾神經(jīng)綜合征，均伴不同程度的大小便障礙，極易造成馬尾神經(jīng)的水腫、充血和血供障礙。不論是急性腰椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)功能障礙，還是慢性腰椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)功能障礙，如果明確診斷，要盡早手術(shù)治療，去除病因和解除壓迫，盡快為恢復(fù)馬尾神經(jīng)創(chuàng)造良好條件。

此病癥患者手術(shù)效果取決于3個(gè)方面：（1）馬尾神經(jīng)的損傷程度：急性腰椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致神經(jīng)水腫充血，手術(shù)后一段時(shí)間內(nèi)不能重新建立腦脊液循環(huán)，導(dǎo)致繼發(fā)癥狀的持續(xù)加重，完全恢復(fù)率極低。慢性腰椎間盤突出合并馬尾神經(jīng)功能障礙，因馬尾神經(jīng)的損傷不完全，而馬尾神經(jīng)能自身調(diào)節(jié)改善循環(huán)，減壓后患者的癥狀恢復(fù)較好。（2）手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：根據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，48h內(nèi)和24h內(nèi)患者手術(shù)效果無明顯差別，但48h以上和48h以內(nèi)患者手術(shù)治療效果有明顯差別。（3）手術(shù)方法的選擇：應(yīng)根據(jù)患者的影像學(xué)檢查結(jié)果選擇合適的治療方法。腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征較少見，但后果卻很嚴(yán)重，應(yīng)盡早診斷、及時(shí)治療，解除壓迫，進(jìn)而達(dá)到較好的治療效果。

［1］張風(fēng)山，張仲強(qiáng)，張魯，等 .腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)損傷的分型及預(yù)后［J］.中國脊柱脊髓雜志，1997，7（2）：50252.

［2］李瀛濤 .腰椎間盤突出癥合并馬尾神經(jīng)綜合征的診治分析［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2008，10（2）：212－213.

［3］熊明月，王坤正 .腰椎間盤突出癥合并馬尾綜合征7例報(bào)告［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2007，19（6）：454－457.

［4］王學(xué)輝 .腹針治療腰椎間盤突出所致急性神經(jīng)根性疼痛60例［J］.河南中醫(yī)，2010，30（11）：1120.