孫葉飛，李華

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.胃腸外科；2.康復(fù)科，沈陽110001）

38例胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)

孫葉飛1，李華2

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院1.胃腸外科；2.康復(fù)科，沈陽110001）

38例胰十二指腸切除術(shù)患者在熟練地外科操作技術(shù)基礎(chǔ)上，采取圍手術(shù)期處理及制定規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理等措施，患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%，療效滿意。認(rèn)為在術(shù)前對患者進(jìn)行心理護(hù)理，針對性地開展術(shù)前宣教，正確的營養(yǎng)支持治療，清潔腸道等術(shù)前準(zhǔn)備；在術(shù)后密切觀察生命體征、引流情況，加強(qiáng)營養(yǎng)支持，做好胰瘺、膽瘺、出血等并發(fā)癥的觀察和護(hù)理可縮短住院時(shí)間，提高手術(shù)成功率。

胰十二指腸切除術(shù)；并發(fā)癥；圍手術(shù)期護(hù)理

Perioperative Nursing Experience ofPancreaticoduodenectomy：Reportof38 Cases

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticodenectomy，PD）是普通外科最復(fù)雜的手術(shù)之一，適用于治療胰頭部的惡性腫瘤、較大的良性腫瘤、壺腹周圍腫瘤、慢性局限性胰腺炎及胰外傷?；颊呷砬闆r差、手術(shù)范圍大、并發(fā)癥多、危險(xiǎn)性大。由于手術(shù)的專業(yè)化和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累，在一些大的醫(yī)療中心，胰十二指腸切除術(shù)后的病死率已＜5%，然而其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率仍高達(dá)40%～50%［1，2］。國內(nèi)大學(xué)附屬醫(yī)院報(bào)道PD術(shù)后主要因手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率為31.5%～37.1%［3，4］。因此，加強(qiáng)圍手術(shù)期的治療與護(hù)理技術(shù)是提高手術(shù)成功率、降低并發(fā)癥和病死率的重要因素。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科從2010年8月至2012年11月共行PD手術(shù)患者38例，通過采取適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期處理、熟練地外科操作技術(shù)及制定規(guī)范化的圍手術(shù)期護(hù)理等措施，38例患者并發(fā)癥發(fā)生率為18.4%，療效滿意。現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧分析我科室2010年8月至2013年6月間38例采用標(biāo)準(zhǔn)PD和改良Child法消化道重建患者的臨床資料。其中男18例，女20例，年齡19～73歲，平均55.9歲。平均住院32.1 d。首發(fā)癥狀以梗阻性黃疸、上腹部飽脹不適、乏力、食欲減退及消瘦等為主；病程1 d～2年。其中十二指腸腺癌10例，十二指腸乳頭癌2例，十二指腸惡性間質(zhì)瘤1例，胰頭癌6例，胰頭實(shí)性假乳頭狀瘤1例，壺腹癌3例，壺腹良性腫瘤1例，膽管癌12例，肝門部膽管癌1例，先天性膽總管囊腫惡變1例。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士應(yīng)了解患者的基本情況。術(shù)前患者多已出現(xiàn)黃疸、腹痛、消化不良等癥狀，由于頻繁的嘔吐、腹脹及皮膚瘙癢，使患者的情緒處于高度緊張狀態(tài)，心理狀態(tài)很差，自我感覺病情重、擔(dān)心手術(shù)效果，對手術(shù)產(chǎn)生焦慮、緊張情緒，出現(xiàn)食欲下降、睡眠質(zhì)量差。護(hù)士應(yīng)多與患者溝通，鼓勵(lì)患者說出感受，根據(jù)患者心理的變化有針對性地解決其心理問題。患者對于手術(shù)多有恐懼心理，可以為患者講解手術(shù)治療的重要性，介紹成功的病例，并根據(jù)患者的心理承受能力適當(dāng)為患者講解手術(shù)的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥以及術(shù)后恢復(fù)過程的注意事項(xiàng)，這樣既可取得患者和家屬的信任，同時(shí)也可使他們在術(shù)前了解手術(shù)前后的基本知識(shí)，解除其對手術(shù)的擔(dān)憂，做好心理準(zhǔn)備，主動(dòng)地配合術(shù)前各項(xiàng)檢查，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。

2.1.2 營養(yǎng)支持治療指導(dǎo)：補(bǔ)充能量是手術(shù)成功的關(guān)鍵之一，應(yīng)積極改善患者的營養(yǎng)狀況，提高對手術(shù)的耐受性。重度黃疸患者會(huì)出現(xiàn)食欲下降，攝入減少，消耗增加，往往伴有貧血及低蛋白血癥，免疫功能下降，凝血功能障礙等［5］。應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食，避免油膩食物，以免影響食欲。在鼓勵(lì)進(jìn)食的同時(shí)，通過靜脈補(bǔ)充氨基酸、白蛋白、維生素K及礦物質(zhì)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，可以進(jìn)行全胃腸道外營養(yǎng)治療、輸血等糾正低蛋白血癥及貧血的癥狀。胰十二指腸腫瘤患者糖尿病的發(fā)生率比普通人群高，應(yīng)注意每日監(jiān)測患者血糖的變化。必要時(shí)使用胰島素，控制血糖在7.2～8.9 mmol/L、尿糖（+）～（-）范圍內(nèi)，但要避免胰島素過量，因?yàn)榈脱潜雀哐俏ｋU(xiǎn)更大。

2.1.3 術(shù)前宣教：對吸煙者，勸其戒煙最好2周以上，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)進(jìn)行胸式呼吸，有效咳嗽、深呼吸，有助于防止全麻術(shù)后肺部感染、肺不張、低氧血癥等原因不能正常拔管，造成長時(shí)間使用呼吸機(jī)所帶來的一系列問題。指導(dǎo)患者床上大小

便、床上更換臥位的訓(xùn)練，講解手術(shù)后各種引流管的護(hù)理及減少探視和陪護(hù)的重要性。

2.1.4 腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1周指導(dǎo)患者要素飲食，術(shù)前3 d開始進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，6 h禁水，術(shù)前晚灌腸，術(shù)晨清潔灌腸。

2.1.5 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前1 d備皮、備血，做抗生素的藥物過敏試驗(yàn)。協(xié)助患者做好個(gè)人衛(wèi)生，剪指甲、刮胡子，有條件可以洗澡。對于精神緊張者術(shù)前可口服鎮(zhèn)靜藥，保證術(shù)前睡眠質(zhì)量。術(shù)晨留置胃管并根據(jù)醫(yī)囑需要同時(shí)置入經(jīng)腸營養(yǎng)管。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 術(shù)后一般護(hù)理：本組患者均采用全身麻醉，在麻醉蘇醒室清醒后返回?；颊呋夭》亢笕フ砥脚P，遵醫(yī)囑給患者持續(xù)的低流量吸氧，給予心電、血壓、血氧監(jiān)護(hù)。檢查患者的靜脈輸液通路和引流管，并妥善固定?；颊哂诟共壳锌谕飧箮О?，防止咳嗽、咯痰或變換體位時(shí)腹壓增加，引起切口裂開。待患者生命體征平穩(wěn)后逐漸床頭抬高至60°，以減輕腹部切口的張力，有利于引流。術(shù)后1 d鼓勵(lì)患者床上翻身及肢體主動(dòng)活動(dòng)防止靜脈血栓發(fā)生，但術(shù)后48 h內(nèi)不可過于頻繁活動(dòng)，避免術(shù)后出血。術(shù)后3～5 d后可根據(jù)患者的情況遵醫(yī)囑開始床邊活動(dòng)，逐漸增加活動(dòng)量和活動(dòng)范圍?；颊吲P床期間做好基礎(chǔ)護(hù)理，口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理（2次/d），保持口腔清潔，預(yù)防尿路感染。

2.2.2 呼吸道護(hù)理：協(xié)助患者叩背咯痰，白天1次/2 h，晚上1次/4 h。根據(jù)患者情況給予霧化吸入（4次/d）。指導(dǎo)患者深呼吸，盡早恢復(fù)肺功能，避免肺不張和低氧血癥發(fā)生。注意患者血氧監(jiān)測的變化，定期復(fù)查血?dú)狻?/p>

2.2.3 切口的觀察護(hù)理：術(shù)后應(yīng)密切觀察手術(shù)切口及敷料的情況，切口有紅、腫、熱和劇痛或出血、滲液，伴有體溫升高至38.5℃以上，脈搏快、白細(xì)胞升高等異常情況應(yīng)立即通知醫(yī)生。及時(shí)更換切口輔料，操作要遵循無菌原則，保持切口敷料干燥整潔。

2.2.4 引流管的護(hù)理：胰十二指腸切除術(shù)后留置多枚引流管，包括胃管、導(dǎo)尿管、腹腔引流管、膽腸支架管、胰腸支架管等。引流管的護(hù)理是胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)之一。術(shù)后放置引流管是診斷和防治各種吻合口瘺、腹腔感染、腹腔內(nèi)出血的重要手段［3］。密切觀察引流管的情況，保持各引流管的通暢和有效引流是保證患者順利恢復(fù)的關(guān)鍵。術(shù)后請醫(yī)生在每根引流管上標(biāo)明名稱，并妥善固定，保證長度適宜，放置合理。2 h擠壓引流管1次，保證引流通暢，避免打折受壓、扭曲、脫出。每天按時(shí)傾倒引流并認(rèn)真記錄，如出現(xiàn)引流液異常、引流管堵塞、脫管或引流周圍外滲、皮膚紅腫發(fā)炎等情況應(yīng)立即通知醫(yī)生及時(shí)處理。

2.2.5 營養(yǎng)支持的護(hù)理：聯(lián)合營養(yǎng)支持是PD術(shù)后的理想模式，隨著腸功能的恢復(fù)，逐漸從腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）聯(lián)合腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）過渡到全胃腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition TPN）［6］。術(shù)前預(yù)置深靜脈導(dǎo)管實(shí)施靜脈營養(yǎng)支持，術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管用于術(shù)后EN支持。術(shù)后24 h內(nèi)主要為恢復(fù)血容量，調(diào)整電解質(zhì)。24 h后，采用TPN，按125.52 kJ/（kg·d）給予。50%葡萄糖及30%英脫利匹特，分別提供55%～45%熱量，氮0.14 g/kg，氮源為7%復(fù)合氨基甲酸（樂凡命），非蛋白質(zhì)熱量：氮=699.4 kJ：1 g、水樂維他10 mL、維他利匹特和安達(dá)美各10 mL，10%氯化鉀30～40 mL，混合于3 L輸液袋中，在18～24 h內(nèi)均勻輸注，用胰島素控制血糖，按靜脈輸注5～6 g葡萄糖加1 U胰島素，同時(shí)密切觀察患者的腸蠕動(dòng)恢復(fù)情況，術(shù)后48～72 h，患者腸蠕動(dòng)恢復(fù)后，可經(jīng)空腸營養(yǎng)管開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)，開始將5%葡萄糖注射液用營養(yǎng)泵控制速度20 mL/h持續(xù)泵入，溫度控制在35～37℃?；颊呷鐭o腹脹、腹瀉、腹痛等不耐受現(xiàn)象，可逐漸提高速度至120 mL/h，總量加至1 000 mL/日。待患者適應(yīng)后，給予患者百普力500 mL（1.046 kJ）加5%葡萄糖500 mL按1∶1稀釋；如無不適，第2天可開始百普力1 000 mL（2.092 kJ）/d泵入，速度逐日加快。液體及能量不足的部分可通過腸外營養(yǎng)進(jìn)行補(bǔ)充，直至設(shè)定量維持。設(shè)定量為每天給予熱量125.52 kJ/（kg·d），平均達(dá)到設(shè)定量的時(shí)間為4 d。當(dāng)EN的能量已達(dá)到設(shè)定量可逐漸減少PN的量。術(shù)后8～10 d后，患者EN營養(yǎng)支持順利，無吻合口瘺的表現(xiàn)即可拔除經(jīng)腸營養(yǎng)管，經(jīng)口進(jìn)食。需要注意的是每次泵注完畢后用溫開水沖洗管道，以防堵塞。

2.3 并發(fā)癥觀察與護(hù)理

2.3.1 胰瘺：胰瘺是PD術(shù)后最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)14.3%～26.7%［7］，，直接影響著PD術(shù)后患者的預(yù)后及術(shù)后生存質(zhì)量。胰瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后腹腔引流量超過50 mL/d，且其淀粉酶含量大于同期正常血清淀粉酶含量上限的3倍［8，9］，多發(fā)生于術(shù)后的5～7 d。正常情況下胰腸吻合口引流液應(yīng)是在術(shù)后24 h內(nèi)由血性轉(zhuǎn)為淡紅色，再為黃色，量逐漸減少。若引流量突然增加并伴有灰白色渾濁且?guī)в猩倭繅乃澜M織或引流液淀粉酶增高，應(yīng)考慮胰瘺。早期應(yīng)保持胰液引流通暢，可使用善寧0.2 mg每8 h皮下注射或用施他寧3 000 U+5%葡萄糖注射液500 mL用輸液泵控制速度24 h勻速輸入，同時(shí)給予TPN等支持療法，合理使用有效的抗生素。漏出的引流液對引流管周圍皮膚有較強(qiáng)的腐蝕作用，為防止胰液積存腐蝕皮膚，護(hù)理上應(yīng)注意保護(hù)瘺口周圍皮膚清潔、無菌和干燥，亦可在瘺口皮膚周圍涂氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚。本研究38例PD手術(shù)中僅發(fā)生1例胰瘺，經(jīng)過以上方法控制效果滿意。

2.3.2 膽瘺：膽瘺是PD術(shù)后的另一主要并發(fā)癥，但較胰瘺的發(fā)生率低。一般發(fā)生在術(shù)后2～7 d。表現(xiàn)為腹腔引流管引出膽汁樣液體，同時(shí)伴有右上腹部疼痛、發(fā)熱、腹脹、惡心及腹膜刺激癥狀，應(yīng)提示疑有膽瘺［10，11］。護(hù)理上應(yīng)于手術(shù)后密切觀察“T”管引流液的顏色、量、性質(zhì)及患者的全身情況并保持引流通暢。我科有1例膽瘺發(fā)生于術(shù)后第4天，由于翻身膽腸支架管脫管引起，患者出現(xiàn)高熱、腹疼、腹脹，給予患者保持腹腔引流通暢，禁食水，給予靜脈營養(yǎng)支持，20 d后患者體溫恢復(fù)正常，腹疼、腹脹緩解?；颊哂谑中g(shù)59 d后帶腹腔引流管出院。

2.3.3 腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)感染主要是由于手術(shù)中胃腸、膽

道細(xì)菌感染引發(fā)，由于一些患者身體弱、營養(yǎng)狀態(tài)差對細(xì)菌的抵抗力弱，也會(huì)造成術(shù)后腹腔內(nèi)感染［12］。我科38例PD手術(shù)中共有4例發(fā)生腹腔內(nèi)感染?；颊哂谑中g(shù)后第1天出現(xiàn)發(fā)熱，持續(xù)2～3周，體溫波動(dòng)于37.5～39.5℃，應(yīng)用抗生素效果不明顯?？山o予患者酒精擦浴或冰囊物理降溫并同時(shí)恰當(dāng)補(bǔ)液，防止因高熱造成驚厥和離子紊亂，如患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)應(yīng)采血培養(yǎng)標(biāo)本加藥敏送檢。因此對于一些術(shù)前出現(xiàn)高熱、營養(yǎng)障礙、低蛋白血癥等癥狀的患者除做好術(shù)前準(zhǔn)備外，術(shù)前可預(yù)防性應(yīng)用抗生素，手術(shù)中嚴(yán)格無菌隔離、術(shù)后護(hù)理人員各項(xiàng)操作都要嚴(yán)格無菌操作，防止感染。

2.3.4 腹腔內(nèi)出血：腹腔內(nèi)出血多為胃腸道或腹腔的出血，術(shù)后6～24 h內(nèi)出血常為手術(shù)原因及肝功能及凝血功能障礙引起。術(shù)后1～2周出現(xiàn)出血多因腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染、胰瘺使鄰近血管破裂或胰腸、胃腸、膽腸吻合口出血［13，14］。護(hù)理上應(yīng)給予心電監(jiān)護(hù)，密切觀察患者生命體征、觀察切口敷料情況，注意引流的情況，引流量、顏色、性質(zhì)。如患者切口敷料短時(shí)間內(nèi)大量滲血或自引流管內(nèi)不斷有新鮮血液大量流出，同時(shí)患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快、腹痛、腹脹即懷疑腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。

綜上所述，PD手術(shù)因手術(shù)時(shí)間長、范圍大、步驟復(fù)雜、吻合口多、引流管多，極易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后護(hù)理難度大。護(hù)士應(yīng)主動(dòng)了解患者術(shù)前和術(shù)中的情況，充分了解患者的病情，針對不同患者制定個(gè)性化的圍手術(shù)期護(hù)理計(jì)劃，具有十分重要的意義。在護(hù)理過程中密切觀察病情變化，及早發(fā)現(xiàn)患者的異常情況并及早處理，這些措施是患者能否順利渡過手術(shù)后康復(fù)期的關(guān)鍵。

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（編輯武玉欣）

帶有中心值的百分?jǐn)?shù)的公差不應(yīng)表示成“80%±5%”

對于量值的公差，當(dāng)上、下公差相同時(shí)，無歧義的表示方式，可以使用帶有公差的中心值。例如：100kPa±5kPa或（100±5）kPa。但對于帶有中心值的百分?jǐn)?shù)的公差，唯一正確的表示形式是“（n±m(xù)）%”，例如：“（80±5）%”。如將其表示成“80%±5%”則會(huì)產(chǎn)生歧義，有可能誤將“±5%”理解成“80%的5%”，即變?yōu)椤埃?0±4）%”了。不少出版物也有將帶有中心值的百分?jǐn)?shù)的公差表示成“80±5%’’的，這更是錯(cuò)誤的，因?yàn)檫@樣表示的已不是百分?jǐn)?shù)的公差了。

（郝遠(yuǎn)）

R473.6

A

0258-4646（2014）01-0087-03

孫葉飛（1978-），女，主管護(hù)師，本科. E-mail：meinv_kelan@126.com

2013-07-11

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