陶 晶 綜述 孫忠全 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科（上海 200040）

·綜 述·

前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁治療進(jìn)展

陶 晶 綜述 孫忠全 審校

復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科（上海 200040）

前列腺癌根治術(shù)（RP）是治療早期前列腺癌最有效的方法，而尿失禁則是前列腺癌根治術(shù)后十分棘手的并發(fā)癥。據(jù)文獻(xiàn)報道術(shù)后尿失禁的發(fā)病率達(dá)到0.8%～87%，差距如此巨大是由于尿失禁的定義以及手術(shù)技術(shù)的不同引起的[1]。其中超過90%患者術(shù)后一年能夠達(dá)到控尿，仍受尿失禁困擾的約占5%[2]。尿失禁現(xiàn)常用的評估方法包括尿墊試驗、尿失禁調(diào)查問卷等。前列腺癌根治術(shù)術(shù)后尿失禁的機制目前多認(rèn)為是因為尿道括約肌損傷以及逼尿肌異常等因素引起[3]。臨床上目前對于前列腺癌術(shù)后尿失禁有多種治療方法，現(xiàn)綜述如下。

一、人工尿道括約肌（AUS）

人工尿道括約肌仍被認(rèn)為是治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁（PPI）的金標(biāo)準(zhǔn)，目前任何一種治療方法在尿控成功率方面都不能與其相提并論[4]。

現(xiàn)在臨床上應(yīng)用較多的為AUS800型號，它主要由袖套、儲液囊及控制泵3部分組成，以模擬人體括約肌。一般手術(shù)采取雙切口，經(jīng)會陰切口將袖套放置在尿道球部，后由經(jīng)下腹部切口將儲水囊放置在恥骨后隙或腹腔內(nèi)，將控制泵置入陰囊，術(shù)后6周不可使用，以利于切口在沒有尿道外壓力的情況下愈合。

AUS的研究應(yīng)用較多， Lai等報道了116例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者植入AUS，平均尿墊使用由每天5.2塊下降到1塊[5]；Kim等對124例（PPI患者占103例）植入AUS進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示AUS能使27.1%的患者不使用尿墊，52.0%的患者每天只用一塊尿墊，有效率超過75%，隨訪（平均6.8年）的結(jié)果還表明AUS的遠(yuǎn)期療效亦十分顯著[6]。但是，AUS的應(yīng)用也有很多局限之處，除了費用昂貴之外，還有多項并發(fā)癥，主要包括感染、侵蝕、尿道萎縮、機械故障等。感染的原因主要是外源性器材植入或者手術(shù)部位細(xì)菌帶入引起。AUS的袖套對尿道的壓迫可引起局部尿道缺血，部分患者表現(xiàn)為尿道萎縮，嚴(yán)重可引起侵蝕。此外， 有研究表明受過放療的患者感染和侵蝕的發(fā)生率更高，但Sathianathen等通過對77例患者的研究未發(fā)現(xiàn)放療患者感染和侵蝕發(fā)生率高，另外，各項研究都指出前列腺根治術(shù)聯(lián)合放療的患者行AUS植入術(shù)亦有較好的療效[5-7]。器械故障則與AUS的材料及長期使用有關(guān)。上述并發(fā)癥常常導(dǎo)致AUS的移除或校正，這一發(fā)生率可達(dá)30%[5,6,8]。盡管如此，如果這些患者再次植入AUS，雖然再次發(fā)生感染和侵蝕的可能性比初次植入高，但仍有可能獲得好的治療效果[8]。為了減少并發(fā)癥，AUS的構(gòu)造和手術(shù)技巧仍在不斷優(yōu)化，臨床上窄背袖套、雙袖套的AUS應(yīng)用正逐漸得到推廣，此外諸如ZSI375等新型AUS臨床應(yīng)用也不斷有報道。

AUS在歐美國家應(yīng)用較多，國內(nèi)的數(shù)據(jù)則較少。廖利民等曾有15例（其中前列腺根治術(shù)后6例）植入AUS治療的報道，患者亦獲得較好的尿控[9]。

二、男性吊帶

尿道懸吊術(shù)在治療女性尿失禁方面有很好的療效，同時在男性前列腺癌根治術(shù)后尿失禁方面的應(yīng)用也獲得了迅速發(fā)展。與AUS相比，吊帶治療有價格較低、損傷小，且能保持正常生理排尿而不需控制泵干預(yù)等優(yōu)點。吊帶對于前列腺癌根治術(shù)后尿失禁療效可靠。Cerruto等統(tǒng)計MEDLINE數(shù)據(jù)庫的160篇文獻(xiàn)的結(jié)果顯示，男性吊帶治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁，平均隨訪15個月的尿控率為77.4%[10]，Stern等對64例球部吊帶懸吊術(shù)患者平均隨訪4年的結(jié)果顯示有效率為42%[11]，遠(yuǎn)期效果亦可觀。有鑒于此，目前臨床上對吊帶的研究越來越多，各種新型吊帶不斷問世。然而吊帶作為外源性植入器械，亦不可避免有各種并發(fā)癥，目前臨床報道的常見并發(fā)癥包括感染、尿道侵蝕、會陰部疼痛、尿潴留等。吊帶的治療效果與吊帶的材料密切相關(guān)，臨床上應(yīng)用的材料包括自體材料如自體筋膜，生物材料如豬真皮膠原，合成材料如聚丙烯網(wǎng)片等。自體材料雖然不發(fā)生排斥，但懸吊的力量往往有所欠缺[12]。Dikranian等以豬真皮膠原吊帶和硅酮吊帶治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者，隨訪一年發(fā)現(xiàn)前者治愈率為56%，而后者為87%，表明合成材料在吊帶應(yīng)用方面有廣闊前景[13]。另外，不同類型的吊帶在治療效果及并發(fā)癥方面也有所差異。目前臨床上常用的男性吊帶主要包括三類：骨錨定吊帶、可調(diào)控吊帶以及尿道后經(jīng)閉孔吊帶，分別簡介如下。

（一）骨錨定吊帶

這一類型吊帶目前以Invance吊帶應(yīng)用最廣泛。它是美國衛(wèi)生系統(tǒng)推出的一種非調(diào)控性吊帶，通過會陰切口將硅酮聚酯材料的吊帶放置在球部尿道達(dá)到擠壓尿道從而達(dá)到改善控尿的目的，其特點是通過鈦螺釘固定在雙側(cè)恥骨支[14]。Fassi-Fehri等應(yīng)用Invance吊帶治療50例男性尿失禁患者（PPI患者占33例）顯示總體有效率為74.5%，該研究中有6例出現(xiàn)會陰部疼痛，6例拔除導(dǎo)尿管后出現(xiàn)急性尿潴留，3例發(fā)生感染。此外該研究還顯示重度尿失禁和有放療病史的患者療效欠佳[15]。需要指出的是，感染和侵蝕是最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，常常需要移除吊帶。此外，部分研究中有術(shù)后恥骨炎的報道。Carmel等對45例植入Invance吊帶患者平均隨訪3年，結(jié)果顯示成功率達(dá)到76%，說明該吊帶有較好的遠(yuǎn)期療效[16]。

（二）可調(diào)控吊帶

目前報道較多的包括Argus吊帶及Remeex系統(tǒng)。以Argus吊帶為例，它包括一個硅酮泡沫墊對尿道球部施加輕微壓力，同時兩條由圓錐形元件構(gòu)成的柱條，其一端與硅酮墊相接，一端位于皮下墊圈，通過墊圈調(diào)節(jié)獲得合適的壓力，這也是可調(diào)控吊帶的優(yōu)勢所在。Hübner等對于101例病例（PPI患者占87例）平均隨訪2.2年，79.2%的患者尿墊測試小于1g（被認(rèn)為是有效），其中39例需調(diào)整吊帶，平均調(diào)整時間為術(shù)后104.3天，10例需放松吊帶，29例需加緊吊帶。16例由于尿道侵蝕或感染需移除吊帶，此外有5例術(shù)中出現(xiàn)膀胱穿孔[17]。

（三）尿道后經(jīng)閉孔吊帶

這類吊帶以Advance吊帶為代表，與以上兩類吊帶治療原理有所不同。以上所述的都是直接通過對尿道施壓而改善尿控，而Advance吊帶則是通過使前列腺癌根治術(shù)后的后尿道及括約肌區(qū)域提升到術(shù)前的位置而起效，由此，使用Advance必須保證殘留的尿道括約肌有足夠的功能。根據(jù)文獻(xiàn)報道，Advance吊帶的有效率能達(dá)到75%，由于并非直接壓迫尿道，嚴(yán)重的尿道侵蝕等并發(fā)癥十分罕見，但尿潴留及會陰部疼痛則并不少見，相關(guān)報道尿潴留發(fā)生率可達(dá)15%，術(shù)后感染的病例也有報道[18,19]。

三、ProACT系統(tǒng)

ProACT（Adjustable Continence Therapy）是一種當(dāng)前研究較多的可調(diào)尿控治療系統(tǒng)。它有兩個球囊放置在膀胱頸兩側(cè)對尿道施加壓力，同時兩個球囊分別有鈦接入口連在同側(cè)陰囊，可通過接入口增減液體達(dá)到調(diào)整壓力[14]。Kocjancic等對64例（57例恥骨后前列腺癌根治術(shù)后）男性壓力性尿失禁應(yīng)用ProACT系統(tǒng)治療，隨訪滿一年平均尿墊使用由每天5.2塊下降至每天1.54塊，67%的患者無需再使用尿墊，超過80%的患者認(rèn)為癥狀改善較多，95%的患者術(shù)后調(diào)整過壓力，隨訪期內(nèi)平均需調(diào)整3次，同時并發(fā)癥較多，共11例需移除雙側(cè)或單側(cè)氣囊，其中5例因為尿道侵蝕，2例由于感染，2例發(fā)生移位，剩下2例由機械故障導(dǎo)致。該研究同時指出有放療史患者與無放療史相比，并發(fā)癥高且療效相對差[20]。Crivellaro等曾將ProACT系統(tǒng)與男性骨錨定吊帶作比較，結(jié)果顯示兩者總體療效及患者滿意度相差不大，但是ProACT系統(tǒng)手術(shù)時間短[21]。ProACT系統(tǒng)的另一優(yōu)勢在于可以始終不通過手術(shù)而進(jìn)行調(diào)節(jié)，這是AUS及一般吊帶所不具備的[20]。

四、經(jīng)尿道注射填充劑

經(jīng)尿道注射填充劑治療前列腺癌根治術(shù)后尿失禁已有近半個世紀(jì)的歷史，其作用機制是通過順行或逆行在尿道黏膜下注射填充物以增加尿道壁容積進(jìn)而增加尿道阻力。該方法的優(yōu)勢在于創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，且能在門診進(jìn)行，但總體成功率低，往往需要多次注射。目前臨床上填充物包括膠原、合成材料等多種物質(zhì)。Westney等回顧性分析了322例（前列腺癌308例）尿道注射膠原治療尿失禁，結(jié)果顯示總體上最大尿控改善率達(dá)44.5%，平均可持續(xù)6個月，且總體上需要3～4次注射達(dá)到最佳效果。其中17%患者完全獲得正?？啬?，有效期平均持續(xù)11.1個月，8例因局麻出現(xiàn)血管神經(jīng)反應(yīng)，11例術(shù)后出現(xiàn)尿潴留[22]。Imamoglu等對AUS和尿道注射治療行對照研究，結(jié)果顯示尿道注射治療對輕度尿失禁患者有效率為80%，而對重度尿失禁效果則降至23.1%，而AUS對兩者都有較好的療效，提示尿道注射治療更適合輕度尿失禁患者[23]。Onur等將尿道注射膠原治療和骨錨定吊帶比較，前者成功率為30%，而后者的成功率高達(dá)76%[24]。

五、干細(xì)胞治療

Mitterberger等報道了利用成肌細(xì)胞和成纖維細(xì)胞治療63例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者，隨訪一年結(jié)果41例達(dá)到控尿，17例明顯改善，該研究認(rèn)為干細(xì)胞治療能夠恢復(fù)尿道正常形態(tài)學(xué)以及尿道括約肌功能，并且不造成下尿道梗阻[25]。Gerullis等經(jīng)尿道注射肌分化細(xì)胞治療222例醫(yī)源性括約肌損傷致尿失禁患者，52%對該治療產(chǎn)生反應(yīng)，主要并發(fā)癥（總體發(fā)生率12%）包括感染、出血、會陰疼痛等[26]。當(dāng)前，總體上對干細(xì)胞治療的研究報道還偏少，部分機制還未完全闡釋，但是，該治療方法有較好的研究前景。未來或許細(xì)胞學(xué)治療在前列腺癌術(shù)后尿失禁甚至是尿道其他疾病治療方面都會取得令人驚喜的成果。

六、保守治療

由于超過90%的患者在術(shù)后1年能夠基本達(dá)到控尿，故而手術(shù)治療多針對術(shù)后1年仍存在尿失禁的患者。對于術(shù)后早期出現(xiàn)尿失禁的患者，可采取保守治療，主要包括盆底肌功能鍛煉、生物反饋治療、電刺激、生活方式干預(yù)以及藥物治療等。

盆底肌功能鍛煉是最常用的一種保守治療方法。多項研究表明，它能使患者縮短獲得正常尿控的時間，并主張術(shù)后早期行盆底肌鍛煉。Filocamo等對300例行恥骨后前列腺癌根治術(shù)尿失禁患者行隨機對照研究，結(jié)果顯示早期行盆底肌鍛煉組術(shù)后1個月、6個月的正?？啬蚧颊叻謩e為19%和94.6%，而對照組僅為8%和65%，但是兩組術(shù)后1年的尿控率的差異則無統(tǒng)計學(xué)意義，提示它并不降低術(shù)后1年尿失禁的發(fā)生率[27]。目前臨床上多主張術(shù)前進(jìn)行盆底肌功能鍛煉Centemero等對118例患者行隨機對照研究，結(jié)果術(shù)前術(shù)后連續(xù)進(jìn)行盆底鍛煉的患者術(shù)后1個月及3個月的尿控率分別為44.1%和59.3%，而僅術(shù)后行盆底肌鍛煉的患者術(shù)后1個月及3個月的尿控率分別為20.3%和37.3%，提示術(shù)前的功能鍛煉亦有助于縮短獲得正?？啬虻臅r間[28]。

部分學(xué)者建議盆底肌鍛煉聯(lián)合生物反饋治療。但是，該治療方法目前仍存在爭議，而且由于需要利用肌電圖等特殊設(shè)備，價格較昂貴。Mariotti等對60例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁患者行隨機對照研究，結(jié)果提示生物反饋聯(lián)合電刺激盆底肌的生理治療對控尿的恢復(fù)有重要影響[29]，但Goode等的研究則認(rèn)為生物反饋和電刺激對尿失禁并沒有明顯影響[30]。因此，對于聯(lián)合生物反饋治療仍需更多的研究明確它們是否有利于早期尿控的恢復(fù)。

生活方式干預(yù)是通過調(diào)節(jié)排尿時間、減少液體和膀胱刺激物質(zhì)的攝入等措施以改善尿失禁癥狀，當(dāng)前尚缺乏客觀臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計研究[14]。

藥物治療對于逼尿肌異常的PPI患者有較好的效果。逼尿肌異常的患者多伴膀胱過度活動癥（OAB）癥狀，而抗毒蕈堿藥物已被臨床證實有很好的療效。對于括約肌損傷引起的壓力性尿失禁，目前研究較多的藥物是度洛西汀。Collado等對68例前列腺癌根治術(shù)后隨訪超過一年的壓力性尿失禁患者行度洛西汀治療，超過74%的患者國際尿失禁問卷評分下降，57%的患者尿墊使用減少，提示度洛西汀可能可以作為有手術(shù)禁忌或拒絕手術(shù)病例的另一治療選擇[31]。

總 結(jié)

前列腺癌根治術(shù)后尿失禁嚴(yán)重困擾著患者的生活。當(dāng)前對前列腺癌根治術(shù)后尿失禁尚未有明確的定義，各項研究對其癥狀嚴(yán)重程度也未統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，同時對各種不同治療方法的療效也未有共同的評價體系。以上因素也給PPI的早期診斷和治療增添了難題。綜上所述，我們主張盆底肌功能鍛煉可以作為最初的治療選擇，包括術(shù)前的預(yù)防性鍛煉和術(shù)后早期的功能鍛煉。電刺激、生物反饋等目前尚不推薦于所有患者。對于存在OAB癥狀的急迫性尿失禁患者，可給予藥物治療。而術(shù)后一年仍遭受尿失禁困擾的患者，主張采用手術(shù)干預(yù)。AUS盡管并發(fā)癥多，但作為治療PPI的金標(biāo)準(zhǔn)，可適用于所有患者。吊帶及ProACT系統(tǒng)可作為AUS的替代治療，尤其適用于輕中度尿失禁患者。吊帶種類多種多樣，不同類型的吊帶適用于不同的患者，因此需要對患者進(jìn)行選擇。經(jīng)尿道注射治療由于失敗率較高，僅適用于少數(shù)拒絕植入性手術(shù)或創(chuàng)傷較大手術(shù)的患者。

鑒于目前對于PPI的研究越來越深入普遍，相信未來，隨著當(dāng)前各類治療方法的不斷改進(jìn)，以及干細(xì)胞治療等新型治療方法的不斷發(fā)明與進(jìn)步，PPI患者終能獲得良好的控尿及滿意的社交生活。

前列腺腫瘤/外科學(xué); 尿失禁; 尿道括約肌, 人工

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（2014-03-08收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.05.019

R 737.25; R 694.54