郭 暉 李 爽 王 軍 雷 偉 馬 慧

武漢市兒童醫(yī)院（武漢 430016）

·臨床經(jīng)驗·

腹腔鏡治療隱睪內(nèi)環(huán)口處腹膜破壞不縫合臨床體會

郭 暉 李 爽 王 軍 雷 偉 馬 慧

武漢市兒童醫(yī)院（武漢 430016）

隱睪是指睪丸不能按照正常發(fā)育的過程，由腰部經(jīng)腹膜后，下降至陰囊內(nèi)，是常見的小兒泌尿外科疾病之一。手術(shù)是治療隱睪的主要方法，手術(shù)時間一般選擇在2歲以內(nèi)進(jìn)行。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，已經(jīng)可以廣泛應(yīng)用與各種類型隱睪的下降固定治療，其方便、安全、有效的優(yōu)勢已明確。腹腔鏡治療隱睪手術(shù)游離精索血管中常常需要破壞內(nèi)環(huán)口處腹膜的完整性，對于內(nèi)環(huán)口處采取不縫合的處理方式，近年來我院腹腔鏡治療隱睪患兒97例，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、一般資料

2009年1月至2012年12月對收治住院并行腹腔鏡手術(shù)的140例隱睪的患兒，術(shù)中均發(fā)現(xiàn)并保留睪丸，均行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)。患兒的年齡為1～5歲，平均年齡（1.8±0.4）歲，（單側(cè)隱睪102例，雙側(cè)隱睪38例）術(shù)前體格檢查及睪丸超聲檢查，患側(cè)腹腔內(nèi)型和非腹腔內(nèi)型隱睪均有，并且睪丸不能下拉入陰囊內(nèi)，部分隱睪患兒（約18例）合并有同側(cè)腹股溝斜疝。在腹腔鏡下縫合內(nèi)環(huán)口腹膜的對照組為43例，內(nèi)環(huán)口處腹膜破壞不縫合的觀察組為97例。

二、方法

全麻一般使用氣管插管或喉罩麻醉，平臥位。頭低足高，分別取臍部及左、右側(cè)腹部小切口，分別插入三個 5 mm的trocar固定，充氣建立 CO2氣腹，壓力一般為 10～11 mmHg。置入腹腔鏡探查腹腔內(nèi)睪丸及精索血管情況，再由另外兩trocar插入腹腔鏡抓鉗和超聲刀，超聲刀切開內(nèi)環(huán)上方精索外側(cè)腹膜后壁，充分游離腹腔內(nèi)精索段，近端接近腎下極，精索遠(yuǎn)端找到睪丸，若睪丸位于腹腔內(nèi)，松解精索遠(yuǎn)端及睪丸相連的腹膜，游離睪丸；若為腹股溝型隱睪，邊游離精索下段，邊將患側(cè)睪丸逐漸回拉入腹腔內(nèi)，再充分游離精索及睪丸周圍組織，保持睪丸及精索能與后腹膜完全游離開，保留睪丸引帶，依據(jù)精索血管長度保留或切斷精索（Fowler-Stephens），用吸引器管由內(nèi)環(huán)口經(jīng)過腹股溝管至陰囊內(nèi)建立隧道，在吸引器管的指引下切開陰囊皮膚及皮下筋膜組織，同時將大彎血管鉗沿吸引器管方向逆向由陰囊入腹腔，牽拉睪丸下降并縫合固定于陰囊內(nèi)。檢查患側(cè)內(nèi)環(huán)口，內(nèi)環(huán)口處腹膜不準(zhǔn)備縫合的患兒，應(yīng)破壞內(nèi)環(huán)口處腹膜光滑面一圈；而內(nèi)環(huán)口處腹膜縫合準(zhǔn)備縫合的患兒，可采用內(nèi)荷包縫合或8字縫合。

結(jié) 果

140例隱睪患兒均在腹腔鏡下完成手術(shù)，沒有中轉(zhuǎn)開放的。觀察組的手術(shù)時間為（25±6）min，對照組手術(shù)時間為（47.88±7.45）min，觀察組手術(shù)時間明顯較對照組短，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后門診密切隨訪1年，觀察組及對照組中睪丸輕度回縮2例、無睪丸萎縮、無患側(cè)腹股溝疝的發(fā)生，在主要并發(fā)癥方面兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）

討 論

診斷方面，腹腔鏡最早由Cortesi用于檢測不可觸及的隱睪的探查，其在當(dāng)時迅速明辨隱睪的位置，縮短手術(shù)探查時間，治療方面Jordam最早開始應(yīng)用腹腔鏡治療隱睪，并獲得了成功[1]。現(xiàn)在，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，被國內(nèi)外的臨床醫(yī)師越來越廣泛的用于各種類型隱睪的治療，其損傷小，恢復(fù)快，手術(shù)切口隱蔽美觀等優(yōu)點，尤其是腹腔鏡游離腹內(nèi)段精索血管長可達(dá)腎下極，精索張力更小，睪丸萎縮、回縮少，雙隱睪的患兒可以同時完成兩側(cè)，不增加手術(shù)切口，不破壞腹股溝管的正常結(jié)構(gòu)，達(dá)到開放手術(shù)無法達(dá)到的微創(chuàng)效果。但術(shù)者對于內(nèi)環(huán)口處腹膜是否縫合卻有各自的不同看法[2]。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，不縫合內(nèi)環(huán)處腹膜可以明顯縮短手術(shù)時間，減少麻醉藥及氣腹對患兒影響，對年輕的外科醫(yī)生來說也能降低一定的技術(shù)難度要求。破壞內(nèi)環(huán)口比縫合內(nèi)環(huán)口操作更省時間，主要是由于（1）準(zhǔn)備縫合內(nèi)環(huán)口操作時是要盡量保證腹膜的完整，少破損，同時也要松解腹膜后精索，操作更需要細(xì)致而緩慢，不準(zhǔn)備縫合內(nèi)環(huán)口操作時游離精索更自由，手術(shù)精度相對低，節(jié)約了手術(shù)時間。（2）腹腔鏡下腹膜的縫合需要在睪丸分離固定步驟后進(jìn)行，屬于疊加過程，而破壞腹膜往往和游離精索同步完成，有時能起到協(xié)同作用。（3）熟練掌握縫合操作的學(xué)習(xí)曲線長，與破壞操作相比來說，技術(shù)難度上早期有區(qū)別，也直接影響手術(shù)時間。減少麻醉和手術(shù)時間也能減小患兒內(nèi)環(huán)境的不利改變[3]。

在不縫合內(nèi)環(huán)口縮短手術(shù)時間的同時并不縮減手術(shù)療效，筆者通過術(shù)后門診隨訪一年，體檢結(jié)合超聲檢查患者患側(cè)睪丸回縮、萎縮情況，未發(fā)現(xiàn)睪丸回縮、萎縮明顯增多。筆者認(rèn)為腹腔鏡操作基本能完全的游離精索血管，睪丸回縮和萎縮的差異主要取決于精索血管自身發(fā)育情況，游離和固定操作本身并不存在明顯區(qū)別，只要精索游離充分，直視下是可以看見精索出腹腔有沒有改變，是直線下降還是成角下降。我院早期的腹腔鏡睪丸下降手術(shù)中，復(fù)制開放手術(shù)原理，預(yù)留內(nèi)環(huán)口處腹膜邊緣，以便能順利縫合。這種保守性的分離造成部分患兒精索游離得不夠充分，縫合內(nèi)環(huán)口后腹膜的牽拉作用，使部分患兒精索由腹腔進(jìn)入腹股溝區(qū)輕度成角，造成術(shù)后部分睪丸部分位置不太理想，拆除內(nèi)環(huán)口縫合線后，睪丸又再次無張力下降入陰囊底，最大程度的保證了睪丸的低位和良好的血供，避免了睪丸回縮、萎縮的發(fā)生[4]。

隱睪患兒術(shù)前常發(fā)現(xiàn)患側(cè)合并有鞘膜積液或腹股溝斜疝。術(shù)中常發(fā)現(xiàn)內(nèi)環(huán)口未閉。手術(shù)中游離精索時要切開后腹膜，不同程度的松解至內(nèi)環(huán)口，為了徹底松解精索，游離睪丸將內(nèi)環(huán)口處腹膜大面積切斷，人為造成內(nèi)環(huán)口完整性的破壞。縫合內(nèi)環(huán)口腹膜有時也比較困難，一是早期縫合技術(shù)上的困難，二是切斷的內(nèi)環(huán)口處腹膜，在氣腹壓力下缺損大，無法完整縫合。多數(shù)人認(rèn)為腹腔鏡隱睪手術(shù)內(nèi)環(huán)口縫合不是必須的。雖然在理論上是可能術(shù)后發(fā)生腹股溝斜疝，但Handa等[5]前瞻性研究報道對于腹腔鏡睪丸下降固定手術(shù)中，不縫合內(nèi)環(huán)腹膜，隨訪1.5～6.5年，未見復(fù)發(fā)腹股溝斜疝。遺憾的是沒有對鞘膜積液進(jìn)行報道。筆者研究發(fā)現(xiàn)，實際臨床工作中腹腔鏡隱睪術(shù)后并未見復(fù)發(fā)疝發(fā)生。但是不縫內(nèi)環(huán)并不等于不處理內(nèi)環(huán)口，處理方式為進(jìn)一步破壞內(nèi)環(huán)口處腹膜，相對于縫合腹膜操作就容易多了，尤其降低了腹腔鏡經(jīng)臍單孔隱睪手術(shù)的縫合難度，突破了處理縫合過程的難度限制，破壞內(nèi)環(huán)口處理更順理成章，手術(shù)更容易獲得成功，并不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

國外研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)睪丸下拉降入陰囊離開了內(nèi)環(huán)附近，內(nèi)環(huán)口處的腹膜被破壞處產(chǎn)生的新創(chuàng)面可迅速發(fā)生新的愈合，并能形成完整的閉合。基于以上的事實，許多外科醫(yī)生認(rèn)為疝結(jié)扎囊疝修補(bǔ)術(shù)是不必要的，疝手術(shù)時只切除疝囊[6-9]，不縫合疝囊，并分別觀察1.5～6.5年，臨床上沒有發(fā)生腹股溝疝的復(fù)發(fā)。早些時候，舒爾曼等人研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下成人疝的疝囊高位結(jié)扎是一種不必要的步驟。由希爾[3]在兒童的腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，簡單的疝囊高位結(jié)扎手術(shù)和切開內(nèi)環(huán)處腹膜并切除疝囊兩者的治療效果沒有明顯區(qū)別。他強(qiáng)調(diào)，開放的、已經(jīng)切開破壞內(nèi)環(huán)口已經(jīng)不再是腹股溝疝了。Chui等[10]表示，在行腹腔鏡睪丸下降固定術(shù)時，內(nèi)環(huán)是否縫合關(guān)閉沒有必要，因為未降睪丸離開了原位，再加上精索的有效向下牽拉時內(nèi)環(huán)處于封閉狀態(tài)。筆者手術(shù)中破壞內(nèi)環(huán)后，排空腹腔氣體，降低腹腔壓力，腹腔鏡直接觀察到內(nèi)環(huán)口間隙明顯縮小或閉合，內(nèi)環(huán)口周圍腹膜外脂肪和筋膜組織將內(nèi)環(huán)口間隙覆蓋遮擋，包繞精索，切斷精索的患兒，內(nèi)環(huán)口處已被周圍組織完全覆蓋，腹腔內(nèi)未見有腸管疝入腹股溝區(qū)。還有其他研究表明，腹腔鏡下不結(jié)扎疝囊，只切開或破壞內(nèi)環(huán)口處腹膜，腹股溝管結(jié)構(gòu)完整，睪丸下降固定后創(chuàng)傷處局部組織粘連封閉了內(nèi)環(huán)口處間隙，隨訪1.5～3年沒有發(fā)現(xiàn)任何并發(fā)癥或不良的影響。還發(fā)現(xiàn)了其他一些優(yōu)點：節(jié)約時間，節(jié)省操作。尤其是當(dāng)囊很薄，很容易被撕破時，可以避免使用操作鉗和縫線結(jié)扎腹膜時近端破裂。筆者也認(rèn)為術(shù)中縮小通過精索下降的牽拉作用可以縮小內(nèi)環(huán)口，促進(jìn)其閉合，也能在一定程度上消除血管損害的可能性，以及消除內(nèi)環(huán)縫合太緊引起睪丸回縮。而腹腔鏡手術(shù)中內(nèi)環(huán)口處是否縫合腹膜也沒有嚴(yán)格要求。傳統(tǒng)的開放手術(shù)行睪丸固定技術(shù)中，要求將疝囊與精索分離開，疝囊結(jié)扎，能預(yù)防術(shù)后疝或鞘膜積液的發(fā)生。然而，國外也發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡睪丸固定術(shù)中只行簡單腹膜切開，保留了遠(yuǎn)端的疝囊，不縫合內(nèi)環(huán)處腹膜，未出現(xiàn)腹股溝疝。這可能是由于，任何腹膜缺損在24h內(nèi)通過原位中胚層細(xì)胞變化而自行閉合。Riquelme等[11]，報道在分期睪丸下降固定術(shù)，行二期手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，一期術(shù)中內(nèi)環(huán)口處未縫合的腹膜已閉合。但我院發(fā)現(xiàn)的1例腹腔鏡術(shù)后出現(xiàn)睪丸鞘膜積液，穿刺抽水后逐漸縮小，仍在觀察中，也未見術(shù)后患側(cè)疝的復(fù)發(fā)，分析可能與內(nèi)環(huán)口腹膜光滑面破壞不夠又未縫合有關(guān)，但尚未完成腹腔鏡內(nèi)環(huán)檢查。目前我們的研究術(shù)后鞘膜積液復(fù)發(fā)的病例規(guī)模小，隨訪期短，不能完全支持我們的研究是否正確，提高樣本量，并至少隨訪5年才更有說服力。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療隱睪內(nèi)環(huán)口處腹膜是不需要縫合的，充分游離精索后，只要內(nèi)環(huán)口處腹膜完全破壞，無論是否合并有同側(cè)腹股溝斜疝，都不需要縫合內(nèi)環(huán)。不縫內(nèi)環(huán)能縮短手術(shù)時間，減少縫合操作難度，保證了睪丸下降固定手術(shù)的效果，并不增加術(shù)后睪丸回縮、萎縮、復(fù)發(fā)疝的發(fā)生。此方法是有效可行的。

隱睪; 腹腔鏡檢查

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（2014-02-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.05.014

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