劉志杰程曉霞

1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2杭州市中醫(yī)院

·綜 述·

健脾益腎法治療糖尿病腎病應(yīng)用概況

劉志杰1程曉霞2

1浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2杭州市中醫(yī)院

糖尿病腎??；中醫(yī)藥療法；健脾益腎

糖尿病腎?。╠iabetic nephropathy，DN）是糖尿病最常見、最嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，也是引起終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）和糖尿病患者的主要死亡原因之一。研究顯示[1]，約40%的ESRD患者是由DN所致，每年新增的ESRD患者中由DN引發(fā)者已達(dá)50%以上。因此，尋求有效的治療手段對(duì)于延緩DN向ESRD的進(jìn)展、延遲替代治療及提高患者生存率具有極為重要的意義。近年來(lái)，中醫(yī)藥對(duì)DN的認(rèn)識(shí)不斷深化，尤其是健脾益腎法在DN治療中的應(yīng)用日趨增多，且在臨床研究方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。本文就健脾益腎法對(duì)DN的治療概況綜述如下。

1 病因病機(jī)

糖尿病腎病根據(jù)其臨床表現(xiàn)及發(fā)病機(jī)理可歸屬于中醫(yī)“消渴”、“水腫”、“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為，該病多由先天稟賦不足、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞欲過度和久病失治誤治等因素所致。病機(jī)屬“本虛標(biāo)實(shí)”之證，早期以陰虛燥熱為主，漸演變?yōu)闅怅巸商摷瓣庩?yáng)兩虛，兼瘀、濕、濁等病邪。時(shí)振聲[2]認(rèn)為，早期DN的中醫(yī)辨證分型為肝腎陰虛、脾腎氣虛及氣陰兩虛3型；臨床DN則以氣陰兩虛為主，肝腎陰虛或脾腎氣虛大多可轉(zhuǎn)化為氣陰兩虛，并可夾水濕、濕熱、氣滯、瘀血等。呂仁和[3]認(rèn)為，該病病機(jī)演變?yōu)椋簹庋媪?，髖皮充肌，血脈不行，絡(luò)脈瘀阻痰郁熱瘀雍阻互結(jié)絡(luò)脈而成為“癥瘕積聚”。魏連琴等[4]認(rèn)為，脾腎虧虛是發(fā)病的內(nèi)在原因，氣陰兩虛為基該病機(jī)，瘀血阻滯是其必然的病理產(chǎn)物。南征[5]認(rèn)為，毒邪致病為DN發(fā)病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，濕、熱、痰、瘀是毒邪產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，五臟六腑失衡，氣機(jī)失暢是毒邪形成的關(guān)鍵。李軍[6]指出，DN的病機(jī)就是本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛即陰虛、陽(yáng)虛、氣虛、血虛、肝虛、心虛、脾虛、腎虛；標(biāo)實(shí)即痰濁、水濕、瘀血。

該病雖發(fā)病階段不同病機(jī)各有側(cè)重，但由古及今多數(shù)醫(yī)家普遍重視脾腎虛損在DN發(fā)病及治療中所起的作用。消渴病程日久，脾腎皆有虛損，如果不積極健脾補(bǔ)腎，最終必會(huì)導(dǎo)致DN。恰如陳士鐸《辨證錄》所云：“夫消渴之癥，皆脾壞而腎敗。脾壞則土不勝水，腎敗則水難敵火。二者相合而病成。倘脾又不壞，腎又不敗，宜無(wú)消渴之癥矣?！碑?dāng)代多數(shù)醫(yī)家傳承古人思想，從脾腎虧虛立論，認(rèn)為脾腎兩臟虛損是DN發(fā)病和病機(jī)演變的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。朱成英等[7]認(rèn)為，脾氣虧虛是DN的始動(dòng)因素，腎虛是導(dǎo)致DN發(fā)生發(fā)展的根本原因，脾腎二臟虧虛日久，則會(huì)變生燥熱、痰瘀，而致尿中出現(xiàn)微量蛋白。范冠杰教授認(rèn)為脾氣虛貫穿于DN患者疾病的整個(gè)過程，陰虛、濕熱、血瘀、陽(yáng)虛和寒濕等則具有一定的階段性[8]。張巖[9]認(rèn)為消渴日久，脾腎俱衰，先天之精不足，后天氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)諸臟，從而出現(xiàn)尿濁、水腫等癥狀，二臟中則以腎虛為根本。張琪教授認(rèn)為，DN發(fā)病多見脾腎兩虛，脾虛是DN的重要表現(xiàn)，與即病之后，誤用寒涼之品或飲水量多，更傷脾胃，久致脾腎同病[10]。楊文軍等[11]認(rèn)為DN的發(fā)病與脾腎受損、氣機(jī)升降失常、清濁逆亂有關(guān)，而且認(rèn)為脾腎受損是氣機(jī)升降失常的根本。綜上所述，糖尿病腎病是由于先天稟賦不足，五臟柔弱，在各種致病因素的共同作用下而發(fā)病，肝心脾肺腎的功能受損對(duì)該病都有影響，尤以脾腎為主，脾腎虧虛是發(fā)生發(fā)展的重要因素[12]。

2 脾腎兩臟與糖尿病腎病的聯(lián)系

DN病程的進(jìn)展是一個(gè)由輕到重、由淺入深的漸進(jìn)性演變過程，該病早期多表現(xiàn)為尿中微量蛋白，繼而出現(xiàn)持續(xù)蛋白尿、水腫等癥，若上述癥狀控制不佳，必將進(jìn)展至終末期尿毒癥。在整個(gè)DN進(jìn)程中，蛋白尿的出現(xiàn)是糖尿病病變已累及腎臟的標(biāo)志，且為DN的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；而水腫的出現(xiàn)則是DN病情加重的重要標(biāo)志。中醫(yī)認(rèn)為，蛋白尿和水腫的出現(xiàn)與脾腎兩臟受損的關(guān)系尤為密切。消渴病遷延日久傷及脾腎，脾虛失其健運(yùn)，不能轉(zhuǎn)輸水谷精微，清濁不分，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，反而隨尿液排出，則出現(xiàn)尿濁（即蛋白尿）；腎氣虧虛，失于封藏，精關(guān)不固，致膀胱開合不利，氣化失司，亦可見尿濁隨小便而出。脾腎虛損進(jìn)一步加重則出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛，脾陽(yáng)不足，運(yùn)化無(wú)權(quán)，則水濕內(nèi)生；腎陽(yáng)虛，失于蒸騰氣化，則水液內(nèi)停；二者皆可導(dǎo)致水濕泛溢肌膚，出現(xiàn)水腫?！妒?jì)總錄》提到:“消渴飲水過度，脾土受濕而不能有所制，聚為浮腫脹滿而成水也”又提到：“消渴病久，腎氣受傷，腎主水，腎氣虛憊，氣化失常，開闔不利，水液聚于體內(nèi)而出現(xiàn)水腫。”以及“消腎，小便白濁如凝脂，形體贏瘦”等明確提出消渴日久脾腎受損，固攝與氣化功能失調(diào)出現(xiàn)尿濁，水腫之候。

3 健脾益腎法治療DN應(yīng)用

3.1 益氣健脾 適用于脾虛證，證見疲倦乏力，氣短懶言，食欲不振，腹脹便溏，浮腫，舌淡，脈無(wú)力。治宜補(bǔ)氣健脾。張巖巖等[13]采用補(bǔ)脾益氣升陽(yáng)法治療DN 30例（藥用黃芪30g，黨參20g，焦白術(shù)、升麻、羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、甘草各15g，當(dāng)歸、川芎、丹參、葛根各20g），能夠改善DN患者臨床癥狀和體征，一定程度降低DN患者尿蛋白含量及尿中足細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子的含量，提高腎小球?yàn)V過率。彭建等[14]將68例DN患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各34例，兩組均采用控制血糖基礎(chǔ)治療，治療組加用益氣健脾化瘀方劑，共服8周。結(jié)果治療組與對(duì)照組療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。劉建平[15]采用參芪益腎湯（太子參、黃芪、茯苓、黃精、川芎、積雪草、水蛭等）治療早期DN35例，取得較滿意的療效。徐建欣[16]以健脾益氣、活血化瘀為治療原則，應(yīng)用降糖益腎湯治療DN60例（基本方：黃芪30g，當(dāng)歸15g，水蛭、地龍各10g，益母草30g，大黃10g，金櫻子、芡實(shí)各15g。結(jié)果治療有效率86.67%，且血糖和血脂下降明顯。

3.2 補(bǔ)益脾腎 適用于脾腎氣陽(yáng)兩虛證，證見：面浮肢腫或浮腫明顯，面色萎黃或白，疲倦乏力，納呆便溏，腰膝酸軟，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)淡或胖，苔白潤(rùn)，脈細(xì)弱或沉遲無(wú)力等。治宜健脾固腎，益氣溫陽(yáng)。張文龍[17]以健脾補(bǔ)腎為法，采用自擬降糖益腎湯治療DN60例，結(jié)果總有效率80%。諶潔等[18]用健脾固腎方（黨參、白術(shù)、茯苓、生黃芪、芡實(shí)、金櫻子等）治療DN致慢性腎功能不全患者30例，結(jié)果患者尿素氮、血肌酐均降低，內(nèi)生肌酐清除率明顯升高，臨床癥狀得以改善。倪青等[19]對(duì)64例DN患者予以芪藥消渴膠囊口服，治療后24h尿白蛋白排泄率及尿β2微球蛋白明顯降低，臨床主要癥狀明顯改善。舒雅仙[20]用益氣補(bǔ)腎法治療早期DN50例，療程為2個(gè)月，結(jié)果治療組治療前后24h尿白蛋白明顯減少（P＜0.01）。陳潮[21]應(yīng)用具有益氣溫陽(yáng)作用的中藥湯劑（黃芪、當(dāng)歸、丹參、懷牛膝、淫羊藿、附子、山茱萸、水蛭粉、防己等）治療DN水腫60例，總有效率86.7%。魏仲南[22]善用溫陽(yáng)利水法治療DN水腫，以真武湯為主，配合健脾益氣、活血利水之藥，治療難治性糖尿病腎病水腫療效突出。

3.3 溫腎填精 適用于陰陽(yáng)兩虛證，證見：面色黧黑，畏寒肢冷，小便頻數(shù)，渾濁如膏，腰酸腰痛，甚至陽(yáng)痿，或月經(jīng)失調(diào)，口干欲飲，或水腫，大便或干或稀，舌黯淡或質(zhì)紅，苔白，脈沉細(xì)無(wú)力等。治宜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，填精益髓。周陽(yáng)[23]以溫補(bǔ)脾腎、固精秘濁法治療DN蛋白尿患者40例（藥用黃芪30g，白術(shù)10g，生地、熟地各15g，黃精、女貞子、土茯苓、薺菜花各30g，桑螵蛸15g，萆薢、益智仁各10g），配合降血糖西藥治療3個(gè)月，結(jié)果總有效率77.5%。證實(shí)該法具有降低尿蛋白，改善臨床癥狀的功效。李亦聰?shù)萚24]選擇DN腎陽(yáng)虛患者56例，隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予纈沙坦治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予真武益腎湯（附子、干姜、黃芪等），治療3周，結(jié)果治療組在24h尿蛋白定量、血肌酐及血液流變學(xué)方面的改善均優(yōu)于對(duì)照組。曾紀(jì)斌等[25]運(yùn)用填補(bǔ)腎精，調(diào)和氣血陰陽(yáng)之鹿茸丸治療DN60例，取得滿意效果。陳塨[26]將60例DN蛋白尿患者分組治療，對(duì)照組給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用六味地黃湯內(nèi)服，2個(gè)月后兩組療效有顯著差異（P＜0.01）。

4 其他治法與健脾益腎法的配合應(yīng)用

消渴日久，脾腎皆虛，脾失健運(yùn)，腎失氣化，氣機(jī)升降失司，升清降濁失職，易產(chǎn)生痰濕、瘀血、濁毒，諸邪阻滯經(jīng)絡(luò)，壅滯氣血，氣機(jī)失暢，勢(shì)必加重臟腑功能失調(diào)，致使DN纏綿難愈。因此在治療DN時(shí)既應(yīng)重視健脾補(bǔ)腎，又要兼顧化痰祛瘀，活血通絡(luò)，利濕化濁等法的應(yīng)用。董正華等[27]觀察通絡(luò)益腎湯干預(yù)DN3～4期60例患者，發(fā)現(xiàn)其在改善臨床癥狀、血流變性，調(diào)節(jié)血脂、血糖方面具有確切療效。吳芳汀[28]以益氣補(bǔ)腎祛瘀法治療DN48例（擬方：龜板、鱉甲各20g，太子參、茯苓、山藥各15g，黃精、丹參各10g，三七5g。結(jié)果該法能顯著降低尿蛋白血肌酐及血脂等生化指標(biāo)。肖海靜[29]以健脾補(bǔ)腎活血方治療DN36例，結(jié)果總有效率77.78%。高建魁等[30]認(rèn)為，該病主要病機(jī)是脾腎虧虛，水濕停聚、濁邪壅塞等邪實(shí)內(nèi)聚。方用溫腎健脾利濁湯（白術(shù)、白芍、茯苓皮、大腹皮、陳皮、丹參、大黃、澤瀉、山藥、肉桂等）治療DN36例，總有效率86.1%，優(yōu)于常規(guī)治療對(duì)照組。趙怡蕊[31]以健脾益氣，清熱燥濕為法，用芪術(shù)湯（基本組成：黃芪、當(dāng)歸、蒼術(shù)等）治療DN61例，結(jié)果治療組療效顯著，在降低尿蛋白、改善腎功能、血脂及血液流變學(xué)方面優(yōu)于對(duì)照組。趙立新等[32]認(rèn)為脾腎虧虛、痰濁瘀毒壅滯是DN發(fā)生發(fā)展的根源，因此將補(bǔ)腎排濁作為DN的主要治法，藥用白花蛇舌草、野菊花各20g，大黃10g，黃芪30g，枸杞子10g，水蛭6g，杜仲、丹參、太子參各15g，菟絲子、云苓、山藥各20g，白術(shù)15g，肉桂10g治療60例，總有效率88.3%。王淑花等[33]應(yīng)用補(bǔ)腎化濁膠囊治療DN患者105例，結(jié)果顯示，補(bǔ)腎化濁膠囊可改善DN患者的臨床癥狀、降低尿蛋白，具有滋陰補(bǔ)腎、益氣健脾之功效。

5 結(jié)語(yǔ)

當(dāng)代醫(yī)家以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，從脾腎角度出發(fā)，運(yùn)用健脾益腎法防治DN已取得可喜的成就，為今后指導(dǎo)臨床和開展科研提供了依據(jù)。健脾補(bǔ)腎法雖為治療DN主要方法，但臨證治療時(shí)，病機(jī)復(fù)雜多變，務(wù)必做到正確辨證，抓住主要病機(jī)，靈活運(yùn)用健脾補(bǔ)腎法，合理選方用藥，并隨癥加減，才能取得理想的治療效果。

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2013-11-05