孟延豐 張居適

紹興文理學院附屬醫(yī)院 紹興 312000

單側(cè)穿刺PKP治療骨質(zhì)疏松椎體新鮮和陳舊性骨折療效比較

孟延豐 張居適

紹興文理學院附屬醫(yī)院 紹興 312000

新鮮骨折；陳舊性骨折；椎體后凸成形術；單側(cè)穿刺

經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療疼痛性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fractures，OVCF）在即刻止痛，糾正后凸畸形，減少骨水泥滲漏等方面的療效得到肯定[1-2]。但對于OVCF的患者選擇在骨折新鮮期還是陳舊期手術，目前尚無統(tǒng)一標準?；仡櫡治霰驹?007年12月—2011年12月收治的142例骨質(zhì)疏松性椎體新鮮或陳舊性壓縮骨折患者臨床資料，通過單側(cè)穿刺PKP治療，比較其療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共142例，201個手術椎體，其中男18例，女124例；年齡51～90歲，平均70.5歲；其中3例3個椎體骨折，2例4個椎體骨折和1例5個椎體骨折患者，均為術后再次出現(xiàn)其他椎體骨折而再次手術。所有患者均伴有明顯持續(xù)性疼痛，采用Denis疼痛測定法[3]對術前疼痛程度分類：P3級22例，P4級56例，P5級64例，且無神經(jīng)根受損的癥狀和體征。142例分為新鮮骨折組96例127椎，男12例，女84例，年齡51～86歲，平均69.5歲。陳舊性骨折組46例74椎，男6例，女40例，年齡51～90歲，平均72.6歲。兩組一般資料具有可比性（P＞0.05）。所有患者術前常規(guī)行骨密度測定全部患者T值＜-2.5，脊柱X線正側(cè)位提示椎體高度丟失呈楔形變。病椎CT平掃了解椎體周壁損傷情況，并行核磁共振（SIEMENS 1.5T）成像檢查、實驗室檢查排除其他病理性骨折及合并手術禁忌癥情況，術前均簽署知情同意書。

1.2分組標準 依據(jù)病史時間和MRI對骨折椎體內(nèi)骨髓的信號改變判斷骨折的詳細情況和愈合程度[4]，根據(jù)不同表現(xiàn)分成新鮮骨折組和陳舊性骨折組。新鮮骨折組：有低能量損傷史，病程＜4周，X線提示椎體高度丟失，MRI檢查T1加權(quán)像均勻低信號、T2加權(quán)像均勻高信號。陳舊骨折組：腰背痛病程＞4周，X線提示椎體高度丟失，MRI檢查T1、T2加權(quán)像信號在椎體內(nèi)呈不均勻信號。

2 治療方法

患者選擇俯臥位，腹部懸空，有利于減少術中出血，而且可以利用腰椎過伸來有效復位椎體高度[5]。調(diào)整C型臂X線機的投照方向，透視下在傷椎一側(cè)椎弓根擬行穿刺處體表定位做好標記。采用1%利多卡因局部麻醉，使用KMC（上海凱利豐）球囊擴張系統(tǒng)在透視下經(jīng)單側(cè)椎弓根或椎弓根外側(cè)穿刺置入工作套管。在C臂機監(jiān)視下觀察被注入造影劑（歐乃派克）的球囊擴張，復位骨折椎體終板，撤出球囊后在椎體空腔中注入拉絲后期的骨水泥，注射過程在透視下密切監(jiān)視，注射后待骨水泥凝固，拔除工作套管?？p合手術切口，觀察10min，生命體征平穩(wěn)即可結(jié)束手術。術后24h即可在腰圍帶保護下行走。

觀察指標：術后24h常規(guī)行手術椎體X線正側(cè)位及CT檢查。分別測量骨折椎體手術前、后的椎體前、中緣高度及后凸角度（椎體高度精確到0.01mm，角度精確到0.01度）。根據(jù)Denis疼痛測定法評估術前及術后第3天疼痛程度，觀察術后骨水泥滲漏情況。

3 治療結(jié)果

3.1兩組術中及術后情況比較 全部病例均成功采用單側(cè)穿刺，安全完成手術，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。手術時間平均每個椎體為45min。骨水泥填充量：新鮮骨折組2～6.0mL，平均4.1mL，陳舊性骨折組2～4.5mL，平均3.8mL。兩組骨水泥填充量比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=1.46，P=0.26）。術后觀察到骨水泥滲漏共46椎（胸椎12個、腰椎34個）：向椎體周壁滲漏32椎，向椎管內(nèi)滲漏3椎，向椎間盤內(nèi)滲漏11椎，均無脊髓或神經(jīng)根受壓癥狀。其中新鮮骨折組滲漏33椎，骨水泥滲漏率25.98%，陳舊性骨折組滲漏13椎，骨水泥滲漏率17.57%，兩組骨水泥滲漏率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患者均獲隨訪，隨訪時間3～24個月，平均15.7個月，未出現(xiàn)與手術有關的并發(fā)癥。本組中有6例多發(fā)性椎體壓縮性骨折初次PKP術后其他椎體再次壓縮骨折，行第二次PKP。

3.2術后腰痛情況 術后腰痛程度根據(jù)Denis疼痛測定法分類：P1級154椎，P2級45椎，P3級2椎，P4級0椎，P5級0椎，手術前后疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.01，＜0.05），說明術后腰痛情況明顯改善。

3.3骨折椎體手術前、后椎體前、中緣高度及后凸角比較 手術前兩組骨折椎體前、中緣及后凸角比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.65，1.20，0.02，P＞0.05）；新鮮骨折組術后與術前比較各指標均有改善（t=-6.67，-2.25，-4.39，P＜0.05）；陳舊性骨折組術后與術前比較各指標改善不明顯（t=1.85，1.85，1.77，P＞0.05）。術后兩組間比較，椎體前緣、后凸角差異有統(tǒng)計學意義（F=4.20，P＜0.05；F=4.19，P＜0.05）；椎體中緣差異無統(tǒng)計學意義，F(xiàn)=0.10，P＞0.05。見表1。

表1 兩組術前、后椎體前中緣高度及后凸角比較（） mm

表1 兩組術前、后椎體前中緣高度及后凸角比較（） mm

注：與術前比較，*P＜0.05；與陳舊組比較，△P＜0.05

?

4 討論

由于OVCF的患者一般年齡較大，而保守治療要求臥床休息至少2～3個月，使生活質(zhì)量下降，骨質(zhì)進一步疏松，肌肉萎縮、肺部感染、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥出現(xiàn)；部分患者根本沒有臥床保守治療，繼續(xù)不斷脊柱關節(jié)運動可以造成椎體骨折部分的微動，致使骨折不愈合。對新鮮骨折和陳舊性骨折是以骨折后時間為界，但臨床上由于老年人疼痛域值升高，而OVCF時一般僅有輕微暴力，所以早期未引起重視及時就診，當就診時單純依據(jù)病史往往很難確定椎體骨折的具體時間。X線及CT是從骨折形態(tài)上來觀察骨折椎體的變化，但對骨折的新舊程度也很難明確區(qū)別。MRI對椎體骨髓信號變化敏感，能夠及時反映出骨折不同時期，進而能有效地鑒別椎體新鮮骨折與陳舊骨折[6]。椎體新鮮骨折時MRI信號表現(xiàn)為彌漫的T1W1低信號，T2W1高信號。椎體陳舊性骨折，因出血和水腫逐漸被吸收、機化，纖維組織、軟骨細胞增生，鈣鹽沉積。MRI上信號表現(xiàn)在T1W1呈稍低或等信號，在T2W1上表現(xiàn)為不均勻稍高信號，可表現(xiàn)為斑片狀、點狀或條狀的形態(tài)分布。

不論椎體新鮮骨折還是陳舊性骨折，都可以引起患者持續(xù)性腰背部疼痛和體位性疼痛，手術目的首先是止痛。本組結(jié)果顯示，對新鮮和陳舊性骨折組行PKP手術均能有效緩解患者腰背部疼痛癥狀，尤其對活動時體位性疼痛效果更明顯（P＜0.05）。

PKP較PVP在治療OVCF時其優(yōu)勢在于能復位骨折椎體，糾正后凸畸形，同時在病椎內(nèi)制造空腔，能在低壓下灌入更黏稠的骨水泥，預防骨水泥滲漏。本研究中，新鮮骨折組椎體高度及后凸畸形均能有效復位（P＜0.05），而陳舊性骨折組改善不明顯（P＞0.05）。新鮮骨折組和陳舊性骨折組術前椎體前中緣高度和后凸角之間差異不顯著（P＞0.05），但術后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），椎體中緣高度，兩組間差異不顯著（P＞0.05）。筆者認為，對于骨折椎體復位，尤其是椎體前緣復位以及后凸畸形改善，在新鮮骨折時期選擇PKP手術能得到更滿意的效果。而椎體前緣復位較中緣復位更明顯，是因為一般椎體壓縮性骨折時往往表現(xiàn)在以椎體前緣壓縮呈楔形變?yōu)橹?，而椎體中緣其實是椎體終板的塌陷，有部分伴有椎間盤組織的疝入形成許莫氏結(jié)節(jié)，所以終板復位時并未能完全復位。

在對椎體新鮮骨折和陳舊性骨折采用單側(cè)穿刺PKP的過程中體會到，球囊在新鮮骨折椎體內(nèi)擴張復位時壓力較陳舊骨折組要低，一般不超過250 psi（pound per squarer inch），骨水泥在椎體內(nèi)能更均勻彌散分布到對側(cè)。而陳舊性骨折組球囊擴張壓力多在250～300psi，椎體高度復位困難，球囊容易破裂，本組有2例術中球囊破損均為陳舊骨折組，骨水泥分布較集中。為降低骨水泥滲漏，尤其對于新鮮骨折CT檢查提示椎體后壁有骨折裂隙的患者，筆者建議延遲2周手術，先采用臥床，骨折節(jié)段墊枕后以利于壓縮椎體復位，待骨折局部血腫肌化后再手術，減少骨折后壁裂縫的骨水泥滲漏。分次灌注骨水泥可以通過前一次骨水泥將滲漏裂縫封堵填塞，以避免再次注入骨水泥時的滲漏。能有效防止骨水泥從椎體壁的破裂口滲漏[7]。部分滲漏并非從骨折線中溢出，而是從靜脈竇中泄漏，所以在骨水泥灌注過程時，選擇骨水泥聚合時相在拉絲期后期十分重要，術中透視監(jiān)測，一旦發(fā)現(xiàn)骨水泥有滲漏，尤其向椎管內(nèi)滲漏，應立即停止注射，注意觀察患者癥狀和體征。

本研究結(jié)果顯示，單側(cè)穿刺PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折對新鮮骨折和陳舊性骨折均能有效緩解疼痛癥狀，但新鮮骨折組對糾正椎體后凸畸形效果更佳，且能縮短治療時間，所以在患者經(jīng)濟條件允許，無手術禁忌情況下對骨質(zhì)疏松性椎體新鮮骨折及時采用單側(cè)穿刺椎體后凸成形術對患者更有利。但本研究缺乏長時間的跟蹤隨訪，對PKP術后的遠期療效及是否增加鄰近椎體骨折需要進一步觀察。

［1］Masala S，Mammucari M，Angelopoulos G，et al.Percutaneous vcrtebroplasty in the management of vertebral osteoporotic fractures.Short-term,mid-tern and long-term follow-up of 285 patients［J］.Skeletal Radiol，2009，38（9）：863-869.

［2］R?llinghoff M，Siewe J，Zarghooni K，et al.Effectiveness，security and height restoration on fresh compression fractures-a comparative prospective study of vertebroplasty and kyphoplasty［J］.Minim Invasive Neurosurg，2009，52（5-6）：233-237.

［3］劉志雄.骨科常用診斷分類方法和功能結(jié)果評定標準［S］.北京：科學技術出版社，2005：335.

［4］楊明亮，洪毅，李建軍，等.新鮮與陳舊骨質(zhì)疏松性椎體骨折的鑒別診斷［J］.中國矯形外科雜志，2008，16（12）：897-899.

［5］薛峰，陳兵乾，盛曉文，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折［J］.脊柱外科雜志，2010，8（1）：44-46.

［6］任虎，申勇，張英澤，等.經(jīng)皮椎體后凸成形術對新鮮與陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效對比分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（18）：1361-1364.

［7］楊惠林，王根林，姜衛(wèi)民，等.分次灌注骨水泥技術治療Kümmell?。跩］.脊柱外科雜志，2012，10（1）：22-24.

2013-07-10