王寧 單守勤

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

格林-巴利綜合征患者的評估及康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)展

王寧 單守勤

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

本文從格林-巴利綜合征的病理及分型，格林-巴利綜合征患者的診斷、功能評估和康復(fù)訓(xùn)練方法、鍛煉注意事項等方面，對格林-巴利綜合征患者康復(fù)訓(xùn)練的進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

格林-巴利綜合征；評估；康復(fù)訓(xùn)練

格林-巴利綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎，是急性周圍神經(jīng)系統(tǒng)的脫髓鞘性炎性疾病，是一組急性或亞急性發(fā)病，病理性改變?yōu)橹車窠?jīng)炎性脫髓鞘，臨床表現(xiàn)為四肢對稱性、遲緩性癱瘓的自身免疫性疾病。病因及發(fā)病機(jī)制尚未闡明[1]。嚴(yán)重者可呼吸肌出現(xiàn)呼吸麻痹，導(dǎo)致呼吸功能不全；累及自主神經(jīng)系統(tǒng)可致心律失常。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和臨床的介入，本病病死率下降至3%～4%，但肢體功能障礙較嚴(yán)重，只能通過康復(fù)訓(xùn)練來恢復(fù)。近年來，國內(nèi)外康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展證明，正確的康復(fù)訓(xùn)練，可以最大限度的緩解格林-巴利綜合征對生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)就近年格林-巴利綜合征病人的康復(fù)訓(xùn)練方法綜述如下。

1 格林-巴利綜合征的病理及分型

格林-巴利綜合征是一類免疫介導(dǎo)的急性炎癥性周圍神經(jīng)病，多成單時相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白(IVIG)和血漿交換(PE)治療有效。該病包括急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(AIDP)、急性運(yùn)動軸索性神經(jīng)病(AMAN)、急性感覺運(yùn)動軸索性神經(jīng)病(AMSAN)、Miller-Fisher綜合征(MFS)、急性泛自主神經(jīng)病、急性感覺神經(jīng)病(ASN)等亞型[2]。

2 格林-巴利綜合征的診斷

①格林-巴利綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用中華神經(jīng)精神病雜志編委會1993年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且經(jīng)過電生理結(jié)果分型。②除外診斷：顯著持久的不對稱性肢體肌無力，膀胱或直腸功能障礙為首發(fā)癥狀，或持久的膀胱和直腸功能障礙，腦脊液單核細(xì)胞數(shù)超過50×106個/L，腦脊液出現(xiàn)分葉核白細(xì)胞，存在明顯的感覺障礙平面[2]。

3 格林-巴利綜合征患者的評估和康復(fù)訓(xùn)練方法

3.1 評估 康復(fù)訓(xùn)練前主要根據(jù)功能獨(dú)立能力評估量表(Functional Independence Measure，F(xiàn)IM)來對患者實(shí)施測查評估。FIM不僅包括軀體功能部分的評估，而且還包括言語、認(rèn)知和社會功能部分的評估[3]，是目前國際上應(yīng)用最多的一種功能評價量表。FIM在康復(fù)領(lǐng)域逐漸擴(kuò)展，驗(yàn)證了它作為一種反映功能獨(dú)立程度評估工具在醫(yī)療、護(hù)理領(lǐng)域應(yīng)用的可行性[4]。FIM包含運(yùn)動功能和認(rèn)知功能2個維度，其中運(yùn)動功能包括自理能力、括約肌控制、轉(zhuǎn)移、行走4項內(nèi)容，認(rèn)知功能包括交流、社會認(rèn)知2項內(nèi)容。自理能力又包括進(jìn)食、修飾、洗澡、穿上衣、穿下衣、去廁所6個條目；括約肌控制能力包括膀胱管理、直腸管理2個條目；轉(zhuǎn)移能力包括床/椅/輪椅、廁所、澡盆/淋浴3個條目；行走能力涉及步行/輪椅、上下樓梯2個條目；交流能力包括理解力、表達(dá)力2個條目；社會認(rèn)知包括社會交往、解決問題和記憶3個條目，共計18個條目。

評估時還可采用修訂的Barthel指數(shù)法(Modified Barthel Index，MBI)進(jìn)行評定。Barthel指數(shù)測定主要包括洗澡、吃飯、穿衣、修飾、如廁、大小便控制、廁所使用、床椅轉(zhuǎn)移、步行及上下臺階等方面進(jìn)行評定，總分為100分，得分越高，獨(dú)立性越強(qiáng)，依賴性越小。

康復(fù)訓(xùn)練在量表評定的基礎(chǔ)上，還要結(jié)合病人的職業(yè)、文化、家庭環(huán)境、興趣等綜合考慮，確定相應(yīng)的訓(xùn)練起點(diǎn)，避免開始訓(xùn)練時作業(yè)過于簡單，使病人心不在焉，失去興趣；或難度過大使病人出現(xiàn)畏難情緒，失去信心。訓(xùn)練作業(yè)過易過難均可使病人自尊心受到傷害，從而影響其配合康復(fù)訓(xùn)練的積極性。

3.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

3.2.1 訓(xùn)練時機(jī) 應(yīng)早期介入，在患者神志清醒，生命體征平穩(wěn)，病情不再進(jìn)展后即可進(jìn)行。以往康復(fù)界普遍認(rèn)可世界衛(wèi)生組織(WHO)于1989年推薦的康復(fù)訓(xùn)練開始時間為生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀不再進(jìn)展以后48 h[5]。Musicco等[6]研究發(fā)現(xiàn)，7 d內(nèi)接受康復(fù)治療的病人其遠(yuǎn)期效果優(yōu)于15～30 d或1個月后接受康復(fù)治療的病人。近年來，一些研究者提出發(fā)病24 h內(nèi)即開始超早期康復(fù)干預(yù)。雖然對康復(fù)最佳介入時間仍無定論，但目前比較一致的觀點(diǎn)是康復(fù)干預(yù)時間越早功能恢復(fù)越好。因此早期康復(fù)界定為病人生命體征一旦穩(wěn)定即開始較為合適。有些康復(fù)訓(xùn)練措施如良肢位的擺放、體位變換和肢體關(guān)節(jié)被動活動對血壓無明顯影響后，病后馬上可以開始[7]。需要注意的是：早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時應(yīng)密切監(jiān)測病人意識、血壓、心率和全身情況的變化，以保證康復(fù)訓(xùn)練程序得以安全進(jìn)行。

3.2.2 康復(fù)訓(xùn)練方法

3.2.2.1 良肢位的擺放 格林-巴利綜合征病人在入院當(dāng)天開始的康復(fù)訓(xùn)練以保持良肢位為主。良肢位不是功能位，它是從治療的角度而設(shè)定的一種臨時性體位，對控制痙攣模式，預(yù)防肩關(guān)節(jié)半脫位、早期誘發(fā)分離運(yùn)動起到良好的作用。目前采用的體位有仰臥位、健側(cè)臥位、患側(cè)臥位、床上坐位、輪椅坐位(端坐位)5種[8]?；紓?cè)臥位可以增加對患肢感覺刺激，同時健側(cè)肢體可以自由活動，因此，應(yīng)多采用此種臥位。仰臥位可因緊張性迷路反射使下肢伸張力增高，也易使偏癱下肢外旋、足趾受壓而致足下垂，因此，仰臥位作為過渡性體位，時間不宜過長。無論哪種臥位都應(yīng)注意保持肩胛位的正確位置，同時良肢位的擺放應(yīng)貫穿康復(fù)訓(xùn)練的始終。

3.2.2.2 物理治療 物理治療是格林-巴利綜合征運(yùn)動功能障礙早期康復(fù)訓(xùn)練的重要組成部分，以傳統(tǒng)的神經(jīng)發(fā)育促進(jìn)技術(shù)應(yīng)用最為廣泛，典型的包括Bobath技術(shù)、Brunnstrom技術(shù)、本體感覺神經(jīng)肌肉本體促進(jìn)技術(shù)(proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF)、Rood技術(shù)等。近幾年康復(fù)學(xué)界廣泛關(guān)注運(yùn)動再學(xué)習(xí)法、強(qiáng)制性運(yùn)動療法、想象運(yùn)動療法等，相關(guān)的運(yùn)動報道甚多，并取得了較大的進(jìn)展。運(yùn)動再學(xué)習(xí)法將運(yùn)動學(xué)習(xí)和有意義的、重復(fù)、密集的練習(xí)作為訓(xùn)練的關(guān)鍵因素，以達(dá)到固有的或補(bǔ)償性的運(yùn)動功能恢復(fù)[9]。Langhammer等[10]發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動再學(xué)習(xí)療法對運(yùn)動功能恢復(fù)效果優(yōu)于Bobath技術(shù)。強(qiáng)制性運(yùn)動療法能顯著提高上肢功能，但大多數(shù)研究都是在病人恢復(fù)期(＞30 d)實(shí)施的，只有Dromerick等[11]在病人入院28 d實(shí)施強(qiáng)制性運(yùn)動療法，然后和傳統(tǒng)療法進(jìn)行比較后得出結(jié)論：急性期使用該方法并不優(yōu)于傳統(tǒng)療法，因此在急性期，可將該方法作為傳統(tǒng)療法的輔助療法。王樸等[12]進(jìn)行的系統(tǒng)評價表明，運(yùn)動想象療法可明顯改善病人上肢運(yùn)動功能，且副反應(yīng)較小，操作簡便，與腦卒中后其他康復(fù)治療方法相比較成本較低，康復(fù)師可以將實(shí)施運(yùn)動想象療法作為強(qiáng)推薦。需要指出的是，迄今為止尚未發(fā)現(xiàn)明確的最優(yōu)模式，最好的方法是在整個康復(fù)過程中綜合地采用這些技術(shù)[13]，并且各種訓(xùn)練方法應(yīng)與特定的任務(wù)結(jié)合起來，以任務(wù)為導(dǎo)向進(jìn)行功能訓(xùn)練。

3.2.2.3 作業(yè)療法 作業(yè)療法的目的是幫助患者在日常生活的各個方面達(dá)到其功能和獨(dú)立的最高水平，提高生活質(zhì)量，盡早回歸家庭和社會。多次研究表明，接受作業(yè)治療的患者在個人的日常生活活動(喂食、穿衣、洗澡、如廁及走動)中更加獨(dú)立。邸葉青等[14]研究顯示早期介入作業(yè)療法對患者上肢運(yùn)動功能的恢復(fù)有積極影響。作業(yè)療法是將康復(fù)訓(xùn)練融入到日常生活活動中，通過任務(wù)導(dǎo)向的訓(xùn)練使病人達(dá)到生活自理的最高程度。這與康復(fù)的終極目標(biāo)相一致，因此作業(yè)療法是早期康復(fù)訓(xùn)練中不可或缺的一部分，但是，對于達(dá)到最大效果的作業(yè)治療的最佳形式仍不清楚，有待于驗(yàn)證。

3.2.3 計算機(jī)設(shè)備輔助訓(xùn)練

3.2.3.1 康復(fù)機(jī)器人 康復(fù)機(jī)器人能模擬康復(fù)治療師直接對病人進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，可以對病人進(jìn)行非常輕柔的關(guān)節(jié)被動活動，每天可以不知疲倦地做數(shù)百次、數(shù)千次，從而促進(jìn)神經(jīng)功能重建、幫助病人恢復(fù)運(yùn)動能力，且機(jī)器人進(jìn)行康復(fù)治療具有安全、定量、有效、可重復(fù)的特點(diǎn)，能提高病人的生活質(zhì)量。

3.2.3.2 虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練 虛擬現(xiàn)實(shí)訓(xùn)練時借助計算機(jī)設(shè)備，模擬各種生活場景對病人進(jìn)行訓(xùn)練，這是一個互動的干預(yù)方法，其中包括允許用戶交互的環(huán)境、情景或活動的實(shí)時仿真，也可用于多種感官渠道提供三維和感官回饋。這些設(shè)備在訓(xùn)練的同時還可以客觀、量化地評價康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度、時間和效果。最近一項Meta分析顯示，計算機(jī)先進(jìn)技術(shù)的使用能在很大程度上彌補(bǔ)人工短缺，加強(qiáng)訓(xùn)練的趣味性，提高病人進(jìn)行主動康復(fù)訓(xùn)練的主動性，因此發(fā)展計算機(jī)康復(fù)技術(shù)具有較好的前景[15]。但目前由于計算機(jī)康復(fù)設(shè)備價格昂貴，在我國做到普及使用還需要各方面的共同努力。

4 康復(fù)訓(xùn)練的注意事項

4.1 目標(biāo)要明確，訓(xùn)練要有針對性 在訓(xùn)練過程中要注意患者年齡、文化程度的差異，不可一概而論，訓(xùn)練要根據(jù)不同的患者、不同的訓(xùn)練階段采取不同的手段。根據(jù)患者的社會角色及每天出現(xiàn)的生活場景，選擇不同的訓(xùn)練內(nèi)容。要堅持每天練習(xí)?？祻?fù)師要每天和治療醫(yī)生溝通，了解每個患者的治療進(jìn)展情況，以求患者功能不斷地提高。在康復(fù)訓(xùn)練過程中，家屬應(yīng)參與指導(dǎo)，最大程度的調(diào)動病人的積極性。康復(fù)師、病人、家屬的密切配合是關(guān)系到患者康復(fù)訓(xùn)練成功與否的關(guān)鍵因素。

4.2 心理疏導(dǎo) 格林-巴利綜合征患者從一個生活完全自理的健康人在數(shù)天內(nèi)變成臥床不起的癱瘓患者，而患者智能卻基本正常，因此心理負(fù)擔(dān)沉重、情緒不穩(wěn)，甚至恐懼，對于嚴(yán)重的患者還會伴有咳嗽無力、呼吸困難、翻身困難，患者特別容易出現(xiàn)煩躁不安，在康復(fù)訓(xùn)練過程中容易出現(xiàn)抵觸情緒，不配合訓(xùn)練[16]。康復(fù)治療師應(yīng)視患者為親人，在訓(xùn)練過程中要對患者進(jìn)行積極地心理疏導(dǎo)，讓患者詳細(xì)了解病情的基本情況，特別是預(yù)后，強(qiáng)調(diào)該病絕大部分患者可以完全康復(fù)，但必須訓(xùn)練要持之以恒。在訓(xùn)練中多鼓勵患者，讓患者消除疑慮和恐懼，對訓(xùn)練有信心，積極配合治療、護(hù)理，讓患者信任康復(fù)師，并始終保持樂觀積極地心態(tài)。

5 總結(jié)

格林-巴利綜合征是神經(jīng)內(nèi)科比較常見的一種疾病，如果治療積極，康復(fù)訓(xùn)練到位，患者的預(yù)后較好，后遺癥發(fā)生率低。因此，在格林-巴利綜合征患者住院過程中，在積極有效的治療同時，貫徹積極康復(fù)的原則，努力提高訓(xùn)練質(zhì)量，能更好的促進(jìn)患者的康復(fù)，幫助患者盡早的回歸家庭和社會。

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單守勤

2013-12-24)