朱俏琦 浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 衢州 324000

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我院靜脈藥物調(diào)配中心對不合理醫(yī)囑審核干預(yù)分析

朱俏琦 浙江省衢州市柯城區(qū)人民醫(yī)院藥劑科 衢州 324000

靜脈藥物調(diào)配中心；不合理醫(yī)囑；干預(yù)；分析

靜脈藥物調(diào)配中心（PIVAS）是在參照國際標準、符合GMP標準、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，經(jīng)過藥師審核的處方由受過培訓的藥學或護理技術(shù)人員，嚴格按照操作程序，進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒藥物和抗生素等靜脈用藥物的配置，為臨床提供藥物治療與合理用藥，集臨床、藥學、科研于一體的能提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的藥學中心[1]?，F(xiàn)將我院PIVAS對1 013 030條醫(yī)囑中不合理醫(yī)囑的審核整理、歸類情況進行綜合分析，報道如下。

1 臨床資料

2012年7月—2013年6月我院PIVAS執(zhí)行配液醫(yī)囑1 013 030條，發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑并干預(yù)1713條。對不合理醫(yī)囑進行統(tǒng)計、歸類、整理，其中醫(yī)囑錄入錯誤115條（6.71%），藥物用法用量不合適659（38.47%），溶媒選擇不合適387條（22.59%），配伍禁忌 176條（10.28%），不適當聯(lián)合用藥 103條（6.01%），重復給藥51條（2.98%），給藥途徑不合適67條（3.91%），其他155條（9.05%）。

1.1 醫(yī)囑錄入錯誤 占6.71%，包括:①未成組醫(yī)囑，即指僅有溶媒?jīng)]有藥物，或者僅有藥物沒有溶媒的醫(yī)囑。②數(shù)量輸入錯誤，如10%氯化鉀注射液1支誤輸入成10支、維生素C注射液2支誤輸為20支等。③醫(yī)囑執(zhí)行時間錄錯，如本應(yīng)當天執(zhí)行的醫(yī)囑，錄成了第二天執(zhí)行而致患者當天拿不到藥。

1.2 藥物用法用量不合適 占38.47%，如：①頭孢菌素類抗生素半衰期短，大多屬于時間依賴性抗生素，而對于類似0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢哌酮鈉4.0g，1天1次靜脈滴注，應(yīng)視為不合理用藥醫(yī)囑，建議其改為0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢哌酮鈉2.0g，1天2次，靜脈滴注；如外科預(yù)防性用藥醫(yī)囑0.9%氯化鈉溶液100mL+頭孢曲松鈉2.0g，1天2次,靜脈滴注，因頭孢曲松鈉半衰期較長，成人常用量每24h 1～2g，或每12h 0.5～1g，建議此醫(yī)囑應(yīng)調(diào)整為2.0g，1天1次，靜脈滴注；如蛇毒血凝酶注射液用于維持治療時醫(yī)囑2U，1天2次使用不合理，建議維持治療劑量1U，1天1次即可，說明書提示注意防止藥物過量，否則止血作用降低。②0.9%氯化鈉溶液250mL+克林霉素1.8g，1天1次,靜脈滴注，此為克林霉素濃度過高。說明書中克林霉素0.6g需溶媒100mL，故此醫(yī)囑至少需0.9%氯化鈉溶液300mL的溶媒。如0.9%氯化鈉注射液250mL+利巴韋林注射液0.4g，1天2次，靜脈滴注，說明書指出利巴韋林注射液應(yīng)稀釋成每1mL含1mg的溶液后靜脈緩慢滴注，此醫(yī)囑已經(jīng)超濃度。③0.9%氯化鈉注射液250mL+注射用長春西汀20mg，1天1次靜脈滴注為不合理醫(yī)囑，說明書中指出長春西汀20～30mg應(yīng)加入0.9%氯化鈉注射液500mL或5%葡萄糖注射液500mL內(nèi)稀釋后緩慢滴注。體外溶血試驗結(jié)果也提示，長春西汀濃度超過0.06mg/mL，可出現(xiàn)溶血現(xiàn)象是。④轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500mL加入10%氯化鉀注射液10mL，為不合理醫(yī)囑。轉(zhuǎn)化糖電解質(zhì)注射液500mL內(nèi)原本已含氯化鉀0.9319g（9.3mL），再加入10%氯化鉀注射液1.0g（10mL），則鉀濃度超量。審方藥師在審核此類醫(yī)囑時需特別謹慎。

1.3 溶媒選擇不合適 溶媒選擇不當較多見，占22.59%。有時不僅不能很好地發(fā)揮治療作用，反而可能使藥物降效或發(fā)生反應(yīng)。①不宜與含電解質(zhì)溶液混合的藥品：多烯磷脂酰膽堿注射液用電解質(zhì)溶液稀釋會析出結(jié)晶顆粒，對人體造成危害，應(yīng)予不含電解質(zhì)的葡萄糖溶液稀釋（如5%或10%葡萄糖溶液、5%木糖醇溶液）。且因制劑中含有苯甲醇,只可使用澄清的溶液。②不宜與葡萄糖溶液混合的藥品：如葡萄糖對青霉素的水解有催化作用，且隨著葡萄糖濃度的增加而青霉素分解加速，故最適宜青霉素的溶媒是氯化鈉注射液[2]；硫辛酸注射液不能與葡萄糖溶液、林格氏溶液及所有可能與硫基或二硫鍵起反應(yīng)的溶液配伍使用，否則會使藥效減低，宜選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒；鹽酸氨溴索、依達拉奉注射液和奧美拉唑鈉也宜選擇0.9%氯化鈉注射作溶媒。③只能用葡萄糖注射液作溶媒的藥品：如化療藥卡鉑加入0.9%氯化鈉注射液稀釋，可促使卡鉑降解，藥效降低，所以卡鉑的溶媒應(yīng)選5%葡萄糖注射液；奧沙利鉑也應(yīng)選擇5%葡萄糖注射液作溶媒；注射用紫杉醇脂質(zhì)體也只能加入5%葡萄糖注射液溶液中稀釋；異甘草酸鎂注射液則宜選擇10%葡萄糖注射液作為溶媒等等。④純中藥制劑宜用5%葡萄糖注射液稀釋。

1.4 配伍禁忌 是指兩種以上藥物混合使用或藥物制成制劑時，發(fā)生體外的相互作用，出現(xiàn)使藥物中和、水解、破壞失效等理化反應(yīng)，這時可能發(fā)生渾濁、沉淀、產(chǎn)生氣體及變色等外觀異常的或肉眼不可見的理化性質(zhì)改變現(xiàn)象[3]。①維生素C注射液和胰島素注射液、維生素K1注射液均屬配伍禁忌：維生素C注射液在體內(nèi)脫氧形成可逆性氧化還原系統(tǒng)，可致胰島素失活；與維生素K1注射液發(fā)生氧化還原反應(yīng)而使維生素K1注射液失去止血作用。②維生素B6注射液與地塞米松磷酸鈉注射液同瓶靜脈滴注，混合后可能出現(xiàn)渾濁、沉淀、產(chǎn)氣、變色、失效、增毒或拮抗，故忌配；維生素B6注射液與復方氯化鈉注射液配伍可能產(chǎn)生沉淀，屬配伍禁忌。③頭孢曲松鈉中含有碳酸鈉，因此與含鈣溶液如復方氯化鈉注射液有配伍禁忌，因其配伍禁忌較多，宜單獨給藥；紅霉素在酸性輸液中易破壞降解，一般不應(yīng)與低pH值的葡萄糖注射液配伍，需配伍時，要將pH值升高到5以上，通常方法是500mL葡萄糖注射液中加入50g/L碳酸氫鈉注射液0.5mL[4]。④電解質(zhì)溶液不可加入脂肪乳中，以防脂肪乳被破壞，而使凝聚脂肪乳進入血液[5]。

1.5 聯(lián)合用藥不當 指兩種藥物聯(lián)合使用，不僅起不到協(xié)同作用，反而會降低藥效或產(chǎn)生不良反應(yīng)。①化療藥順鉑與硫辛酸注射液聯(lián)用時，因硫辛酸注射液可能抑制順鉑的療效，故不推薦聯(lián)合用藥。順鉑與紫杉醇聯(lián)用，可使紫杉醇的清除率降低約1/3，若先給順鉑再用紫杉醇，可產(chǎn)生更為嚴重的骨髓抑制，故不宜聯(lián)用。②碳青霉烯類藥物亞胺培南-西司他丁鈉與維生素C注射液聯(lián)用，可引起化學反應(yīng)而致效價降低或失活；與碳酸氫鈉注射液聯(lián)用，可使混合液pH＞8，導致亞胺培南-西司他丁鈉失去活性。

1.6 重復給藥 主要表現(xiàn)為不同商品的同一藥物同時使用，同一類或同一代抗菌藥物的同時使用以及同一藥物單方制劑及復方制劑的同時使用。如門冬氨酸鉀鎂注射液與氯化鉀注射液兩種藥物都含鉀離子，易造成鉀離子超濃度，危險極大；三線抗菌藥物美羅培南和頭孢哌酮鈉/舒巴坦抗菌譜相近，兩者聯(lián)合增大了二重感染發(fā)生幾率?？股氐穆?lián)合使用應(yīng)謹慎，臨床無明確指征者不宜聯(lián)合應(yīng)用抗生素，不合理的聯(lián)用不僅不能增加療效，反而造成重復給藥，降低療效，增加不良反應(yīng)和產(chǎn)生耐藥性機會。

1.7 給藥途徑不當 奧硝唑注射液等注射劑選擇給藥途徑時誤為口服；封管用的肝素鈉注射液選成靜滴；碳酸氫鈉片、奧美拉唑鈉腸溶膠囊、鹽酸胺碘酮片等非靜脈滴注品種出現(xiàn)在靜脈滴注的醫(yī)囑中。

1.8 超說明書用藥 指說明書中未標明此用法但臨床實際在用，或用量超出說明書標注的標準，可以認為超說明書用藥。包括：①給藥途徑超說明書的醫(yī)囑：如金葡素注射液，臨床用于靜脈滴注，說明書中的用法為肌內(nèi)注射，1天1次，1次2mL，經(jīng)藥師與臨床醫(yī)師溝通,目前我院金葡素注射液已經(jīng)不用于靜脈滴注。②給藥劑量超說明書用藥：如醫(yī)囑0.9%氯化鈉溶液100mL+鹽酸氨溴索用量150mg，1天2次，靜脈滴注。說明書中成人及12歲以上兒童每天2～3次，每次15mg，緩慢靜脈滴注，嚴重病例可以增至每次30mg。臨床醫(yī)師認為大劑量的氨溴索在嚴重慢性阻塞性肺病治療過程中能明顯改善呼吸道通暢性，超說明書用量有實際效果。遇到此類醫(yī)囑我們會與開醫(yī)囑醫(yī)師聯(lián)系并再次確認備案；如注射用七葉皂苷鈉1天總量不得超過20mg，若使用更大劑量會出現(xiàn)嚴重靜脈炎和急性腎功能衰竭，我院應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)靜脈炎較多，已經(jīng)停用此藥。如5%葡萄糖注射液100mL+硫普羅寧注射液0.2g，1天2次，靜脈滴注，而說明書提示該藥1次0.2g，1天1次，連續(xù)4周，臨用前溶于5%～10%葡萄糖注射液或生理鹽水250～500mL中，按常規(guī)靜脈滴注。故此醫(yī)囑不僅溶媒選擇不當，劑量也過大，此藥過量時短時間內(nèi)可引起血壓下降，呼吸加快，應(yīng)改為5%葡萄糖注射液250mL+硫普羅寧注射液0.2g，1天1次，靜脈滴注。部分醫(yī)師因?qū)Ψ潜究剖矣盟幜私獠粔蛉?，開具醫(yī)囑時有可能選擇藥物不當。如某孕婦外傷入院，醫(yī)師開具醫(yī)囑吡拉西坦注射液,但此藥禁忌癥示孕婦及哺乳期婦女禁用，早產(chǎn)兒和新生兒禁用，這就要求藥師需非常細致審方才能發(fā)現(xiàn)，一旦漏審，后果將無法預(yù)料。

2 干預(yù)方法及結(jié)果

2.1 干預(yù)方法 ①電話通知醫(yī)師修改醫(yī)囑。②書面通知醫(yī)師修改醫(yī)囑。③請護士幫忙通知醫(yī)師修改醫(yī)囑。④與醫(yī)師聯(lián)系不上時暫緩調(diào)配醫(yī)囑。⑤建議醫(yī)生在使用新藥前閱讀藥品說明書，開醫(yī)囑后再次核對醫(yī)囑信息如劑量、溶媒、配伍、給藥途徑與頻次等。⑥定期統(tǒng)計整理不合理醫(yī)囑，及時反饋給臨床科室以備用。

2.2 干預(yù)結(jié)果 通過對不合理醫(yī)囑實行的同步有效干預(yù)，不合理醫(yī)囑出現(xiàn)率下降63.13%。大部分醫(yī)師會接受藥師建議并修改醫(yī)囑，但是對超說明書用藥這一部分爭議較大，目前正逐步努力，建議醫(yī)師按說明書中用法用量使用。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)院藥學服務(wù)過程中，藥師對醫(yī)囑進行同步干預(yù)已成為以合理用藥為核心的藥學服務(wù)的重要內(nèi)容之一。PIVAS的開展為藥師提供了一個面向臨床一線醫(yī)師與護理人員學習與服務(wù)的平臺。通過藥師對不合理醫(yī)囑的同步干預(yù)，可減少臨床不合理用藥，降低因此產(chǎn)生且存在的醫(yī)療風險。目前由于藥師臨床知識相對薄弱，有時也會漏審不合理醫(yī)囑，建議醫(yī)院更新合理用藥監(jiān)測軟件，藥師應(yīng)加強業(yè)務(wù)知識學習與培訓，不斷提高自己的專業(yè)水平，以此為切入點，更好的服務(wù)臨床，為臨床合理用藥保駕護航。

PIVAS審方藥師在對不合理醫(yī)囑進行審核與干預(yù)過程中，不僅拉近藥師與醫(yī)師的距離，建立起相互學習溝通的新平臺，也為合理用藥提供了有力的保障。目前我院PIVAS藥師收到醫(yī)囑后進行初審，在排藥的過程中對每一組藥品進行再審核，將審核結(jié)果逐日登記，發(fā)現(xiàn)問題及時與臨床醫(yī)師或護士溝通到位，待修改醫(yī)囑后再行調(diào)配。藥師定期匯總不合理醫(yī)囑情況，將靜脈用藥不合理醫(yī)囑等資料信息及時反饋給臨床，也給PIVAS藥師們學習提供參考依據(jù)。

［1］蔡衛(wèi)民，袁克儉.靜脈藥物配置中心實用手冊［M］.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2005：1.

［2］劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：332.

［3］劉新春，高海青.靜脈藥物配置中心與靜脈藥物治療［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：309-310.

［4］王玲.依托靜脈藥物配置中心淺談促進合理用藥及其新思路［J］.健康必讀，2012，（4）：39-40.

［5］杜鳴.我院2011年靜脈藥物配置中心不合理用藥回顧分析［J］.臨床合理用藥，2012，（5）：140-142.

修回日期：2014-07-25

2014-03-28