朱科軍 李松強 劉飛俊 陳 劍 吳忠偉 浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科 麗水323000

短節(jié)段微創(chuàng)置釘結合傷椎內植骨治療中青年胸腰椎爆裂骨折

朱科軍 李松強 劉飛俊 陳 劍 吳忠偉 浙江省麗水市中心醫(yī)院骨科 麗水323000

中青年；胸腰椎骨折；微創(chuàng)置釘；傷椎內植骨

脊柱胸腰段因處于脊柱生理弧度相互交界處，活動范圍大，故骨折好發(fā)。我院自2007年10月—2010年10月采用后路短節(jié)段微創(chuàng)置釘結合傷椎內植骨治療中青年胸腰椎爆裂骨折42例，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

42例中，男30例，女12例，年齡27～48歲，平均38.7歲；入院診斷均為胸腰椎爆裂骨折；致傷原因：墜落傷13例，交通傷25例，壓砸傷4例；損傷節(jié)段：T11 3例，T12 18例，L1 16例，L2 5例；后凸Cobb角20.3～39.5度，平均28.2度，爆裂椎體高度丟失42%～68%，平均53.9%（以相鄰椎體高度均值作參照）。腰背疼痛VAS評分6～10分，平均8.0分；神經功能Frankel分級均為E級。

2 治療方法

微創(chuàng)置釘采用自制置釘通道，內固定采用國產威高SINO椎弓螺釘釘系統(tǒng)，傷椎內植骨用進口注射用人工骨。全身麻醉后，患者取俯臥位，術前先用特制金屬網格架定位，在體表標記傷椎椎弓根及相鄰上下節(jié)段的椎弓根在體表皮膚的投影位置。然后常規(guī)消毒，鋪無菌單，在傷椎上下節(jié)段椎弓根投影處分別行約2.0cm長的手術切口，切開皮膚及皮下深筋膜組織，用食指伸入切口觸摸到椎弓根起始部的骨脊，并以此為中心利用擴張?zhí)淄惨来瓮崎_軟組織，置入自制工作套管，用長柄電刀止血并清理局部骨脊，進一步確認解剖標記，即可按直視下的操作程序置入椎弓根螺釘，并將縱向連接桿預彎后通過兩釘之間的皮膚肌肉下的隧道連接，撐開復位后擰緊四枚螺釘尾帽。C型臂X線機透視檢查復位情況。各切口常規(guī)放置皮片1條引流，逐層縫合切口。行傷椎椎體內植骨時，在傷椎椎弓根外側避開縱連接棒，并采用保持較大的內傾角，向傷椎插入直徑3.2mm套管針，使之能夠單側穿刺接近中線。在C型臂X線機透視下向傷椎注入進口注射用人工骨。

3 結果

42例患者術后2周腰背疼痛VAS評分1～4分，平均2.5分，術后X線攝片顯示后凸Cobb角0～9度，平均3.9度，椎體高度丟失2%～12%，平均5.3%。術后3個月腰背部疼痛VAS評分1～3分，平均2.0分，動力位X線片顯示固定段無異?；顒?，未發(fā)現(xiàn)椎弓釘松動、斷裂，椎體高度較術后基本無改變。術后1～1.5年，經原手術切口微創(chuàng)拆除內固定。

4 討論

胸腰椎爆裂骨折臨床上較為常見，屬于不穩(wěn)定骨折。大部分需要采用手術治療。手術目的是恢復脊柱的穩(wěn)定性，糾正脊柱的序列，解除神經的壓迫[1]。后路手術治療胸腰椎爆裂性骨折主要原理是間接復位，通過后縱韌帶的張力及軸向撐開后創(chuàng)造的空間。胸腰椎爆裂骨折間接復位成功需要下列條件：①后縱韌帶或纖維環(huán)的完整性；②骨折塊無旋轉移位；③椎管占位＞35%[2]。傷椎復位后，擠壓破壞的骨小梁不能隨之復原，這樣就導致了“空殼”樣改變[3]。而正常脊柱的前、中柱承載了80%～90%的負荷，僅10%～20%的負荷通過后柱，早期下地負重后常因傷椎前、中柱支撐力不足，前柱不斷受到壓縮而后柱受到張力的作用逐漸出現(xiàn)矯正角度的丟失、內固定疲勞失敗，甚至遲發(fā)性神經損傷[4]，因此在內固定復位糾正脊柱力線后，有必要進行前中柱的強化。而進行經皮經椎弓根注射進口注射用人工骨時，因傷椎為爆裂性骨折，椎體后緣破裂，灌注劑向椎管內滲漏風險大，以往作為椎體成形術的禁忌癥[5]。而學者發(fā)現(xiàn)，經椎弓根螺釘置釘復位傷椎后，傷椎出現(xiàn)“空殼”樣改變[3]，經皮行傷椎椎弓根穿刺時，穿刺時穿刺進針點稍偏外，保持較大的內傾角穿入，使針尖部位于椎體前中1/3處且盡量靠近椎體中線，在C臂機透視下,待注射用人工骨呈牙膏狀時開始緩慢注入，因牙膏狀人工骨流動性小，向“空殼”樣改變的傷椎注射時阻力小，且患者手術時取俯臥位，所以注射用人工骨不易向后方椎管內滲漏，本組未出現(xiàn)注射用人工骨向椎管內滲漏的病例。

經研究證實微創(chuàng)經皮椎弓根固定術可以減少因傳統(tǒng)開放式手術對于脊柱旁軟組織的損傷，促進椎體內骨小梁支架結構的恢復[6-7]。經皮注射注射用人工骨行傷椎成形，手術操作簡便，應用的注射型進口人工骨可被骨替代,顯影清晰,固化時不放熱,也降低了周圍組織尤其是神經組織熱損傷的危險性[8]。

本組結果顯示，短節(jié)段椎弓根微創(chuàng)置釘結合傷椎內植骨治療中青年胸腰椎爆裂骨折，創(chuàng)傷小、出血少、恢復快，能減少脊柱旁軟組織的損傷,有效的恢復脊柱的穩(wěn)定性和序列。短中期隨訪傷椎無明顯的矯正丟失發(fā)生。

［1］Buchowski JM，Kuhns CA，Bridwell KH，et al.Surgical management of posttraumafic thoracolumbar kyphosis［J］.Spine J，2008，8（4）：666-677.

［2］朱新偉，趙杰，付秀文，等.后路手術復位治療胸腰椎爆裂骨折療效觀察［J］.浙江中西醫(yī)結合雜志，2011，21（6）：431-432.

［3］趙東升，殷軍，張丙磊，等.傷椎固定結合硫酸鈣椎體成形與單純傷椎固定治療胸腰椎爆裂骨折的對比研究［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2011，27（12）：1062-1066.

［4］Toyone T，Tanaka T，Kato D，et al.The treatment of acutethoracolumbar burst fractures with transpedicular intracorporeal hydroxyapatite grafting following indirect reduction and pedicle screw fixation：a prospective study［J］.Spine，2006，31（7）：208-214.

［5］蘆健民，趙德偉.經皮椎體成形術在骨質疏松性壓縮骨折中的應用［J］.骨與關節(jié)損傷雜志，2004，8（19）：534-535.

［6］羅春山，李波，田曉濱.經皮與開放手術治療胸腰椎骨折的比較研究［J］.中國矯形外科雜志，2009，17（22）：1692-1694.

［7］項良碧，陳語，劉軍.兩種經皮椎弓根螺釘技術治療不穩(wěn)定胸腰椎骨折的療效比較［J］.脊柱外科雜志，2010，8（6）：352-355.

［8］徐寶山，唐天駟，倪才方，等.后路切開復位短節(jié)段椎弓根內固定和椎體成形術治療胸腰椎骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，5（19）：264-266.

2013-12-28

修回日期：2014-02-26

浙江省麗水市科技局市級公益性技術應用項目（No.2013JYZB30）