牛 鳴

(甘肅省張掖市甘州區(qū)人民醫(yī)院外二科，張掖 734000)

隨著骨科固定技術(shù)和人們對生活質(zhì)量的要求不斷提高，對不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療已成為臨床共識。實踐證明，需手術(shù)治療的不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折并不在少數(shù)，有學(xué)者認(rèn)為可達(dá)35%～43%[1]。本文就我院自2008年6月至2013年6月間采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療46例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者進(jìn)行回顧性分析，旨在探討影響術(shù)后療效的相關(guān)因素，并提出改善療效的對策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2008年6月至2013年6月間采用切開復(fù)位內(nèi)固定治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折患者共46例，其中男31例，女15例；左側(cè)27例，右側(cè)19例；年齡21～65歲，平均42.3歲。致傷原因：跌倒摔傷39例，交通傷4例，壓砸傷3例。閉合骨折44例，開放骨折2例。新鮮骨折43例，陳舊性骨折3例。骨折按AO分型標(biāo)準(zhǔn)：A3型7例，B2型16例，B3型9例，C1型6例，C2型8例。46例中行克氏針固定9例，接骨板固定31例，外支架固定6例；掌側(cè)入路27例，背側(cè)入路19例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合以下標(biāo)準(zhǔn)者即認(rèn)為是不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折： 涉及關(guān)節(jié)面的B、C型骨折； 反復(fù)手法復(fù)位外固定后易發(fā)生再移位者； 背側(cè)粉碎的范圍超過掌背側(cè)距離的50%； 干骺端掌側(cè)骨折粉碎； 原始背傾角<20°； 原始骨折移位(橫向移位)>1 cm； 原始骨折短縮>5 mm； 合并尺骨骨折； 嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松[1-2]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)改良Garland and Werley評分標(biāo)準(zhǔn)[3]分為四個等級。優(yōu)：無功能損害，無疼痛、麻木等主觀癥狀，腕部無畸形，與健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍減小<10°，患肢握力較健側(cè)減弱不明顯，患側(cè)為優(yōu)勢手<5%，患側(cè)為非優(yōu)勢手<10%；良：輕微功能損害，但無主觀癥狀，腕部輕度畸形，與健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍減小10～15°，患肢握力較健側(cè)輕微減弱，患側(cè)為優(yōu)勢手減少5%～10%，患側(cè)為非優(yōu)勢手減少10%～15%；可：關(guān)節(jié)功能不夠理想，有輕度疼痛、麻木等主觀癥狀，腕部畸形較明顯，但尚不影響日常生活和工作，與健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍減小16～20°，患肢握力較健側(cè)明顯減弱，患側(cè)為優(yōu)勢手減弱11%～20%，患側(cè)為非優(yōu)勢手16%～25%；差：關(guān)節(jié)功能差，工作能力減弱，日常生活受影響，腕部畸形明顯，伴持續(xù)性疼痛、麻木等癥狀，與健側(cè)相比，腕關(guān)節(jié)屈伸范圍及前臂旋前、旋后范圍減小在20°以上，患肢握力較健側(cè)明顯減弱，患側(cè)為優(yōu)勢手減弱20%以上，患側(cè)為非優(yōu)勢手減弱25%以上[4]。

1.4 分析方法 根據(jù)患者住院情況了解其術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后早期的情況，出院后的情況根據(jù)門診預(yù)約隨訪了解。每例每次隨訪均予復(fù)位評分，后3個月開始進(jìn)行功能評分，后1次隨訪的得分為最后得分。

2 結(jié) 果

本組所有患者均得到了隨訪，隨訪時間1～5年，平均2年。骨折愈合時間為8～24周，平均愈合時間12周，無骨不連病例發(fā)生。對全部患者采用改良Garland and Werley判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分：其中優(yōu)18例，良15例，可3例，差10例，優(yōu)良率71.74%。46例患者中有3例出現(xiàn)早期并發(fā)癥，發(fā)生率為6.52%，其中復(fù)位不良2例(關(guān)節(jié)面凸起或塌陷超過3 mm)，局部皮膚壞死1例。10例出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，發(fā)生率為21.74%，分別為：創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4例，畸形愈合2例，骨折延遲愈合1例，腕關(guān)節(jié)僵硬2例，腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)1例。

3 討 論

對于多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折，經(jīng)保守治療可獲得良好的功能恢復(fù)，但對于不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折需堅強內(nèi)固定及術(shù)后早期功能鍛煉。手術(shù)治療的目的是要精確重建關(guān)節(jié)面，恢復(fù)掌傾角、尺偏角及橈骨高度，以避免骨折繼發(fā)移位的可能。任何對位對線不良均可導(dǎo)致功能受限、載荷分布變化，中排腕骨不穩(wěn)及橈腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險[5]。滿意復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)：橈骨短縮<2～3 mm，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面為掌傾而非背傾，尺偏角恢復(fù)接近或達(dá)到20°，無粉碎性骨折片合關(guān)節(jié)面不平整[6]。我們通過對46例不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折切開復(fù)位內(nèi)固定的各種并發(fā)癥的原因分析發(fā)現(xiàn)，除損傷嚴(yán)重程度是影響療效的主要因素外，還與以下因素密切相關(guān)。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備不充分 一些失誤和并發(fā)癥是因術(shù)前準(zhǔn)備不充分造成的。對骨折類型、骨的質(zhì)量、移位情況、內(nèi)固定置入的位置、骨折端復(fù)位后的穩(wěn)定度等估計不足及反復(fù)手法復(fù)位是造成橈骨遠(yuǎn)端骨折療效差的原因之一。如A3型骨折為干骺端粉碎性骨折，手法復(fù)位后骨折區(qū)缺少皮質(zhì)骨的支撐，最容易發(fā)生橈骨高度的丟失。橈骨高度丟失將顯著改變腕關(guān)節(jié)的應(yīng)力分配[7]。因此，對此型骨折手法復(fù)位后要密切隨訪觀察，對復(fù)位后橈骨高度未恢復(fù)或觀察過程中高度丟失者建議手術(shù)治療。術(shù)前積極消腫治療等術(shù)前準(zhǔn)備是必要的，本組1例患者局部腫脹明顯，強烈要求手術(shù)，進(jìn)行手術(shù)后出現(xiàn)局部皮膚壞死。對開放性骨折應(yīng)分期處理，一期清創(chuàng)，外支架固定、或牽引及石膏固定，待局部軟組織痊愈或穩(wěn)定后，二期再手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定治療。本組有2例開放性骨折的患者均急診清創(chuàng)，在二期內(nèi)固定治療取得滿意效果。

3.2 手術(shù)入路的選擇 手術(shù)入路直接影響對骨折情況的觀察和復(fù)位，鑒于橈骨遠(yuǎn)端與伸肌腱和屈肌腱的不同解剖關(guān)系，為避免鋼板對伸肌腱的刺激和磨損，防止伸肌腱斷裂和脫位，在不影響復(fù)位和固定的情況下，應(yīng)盡量采用橈掌側(cè)入路[8]。但手術(shù)入路的最終選擇是由骨折遠(yuǎn)端移位方向而決定的，即骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向掌側(cè)選擇掌側(cè)切口；骨折遠(yuǎn)端移位明顯偏向背側(cè)側(cè)選擇背側(cè)切口[9]。以遵循在直視下獲得良好的復(fù)位、獲得穩(wěn)定的固定、有利于較早的恢復(fù)功能鍛煉為原則。

3.3 內(nèi)固定物選擇不當(dāng) 內(nèi)固定物的選擇和安放部位應(yīng)揚長避短，充分發(fā)揮其固定和支撐的作用。許多內(nèi)固定失效、骨折復(fù)位丟失都與固定物選擇不當(dāng)有關(guān)。內(nèi)固定的選定應(yīng)根據(jù)骨的質(zhì)量、骨折類型綜合考慮。B3型損傷，骨質(zhì)條件好且粉碎不明顯時可選用螺絲釘固定。骨質(zhì)條件差，粉碎嚴(yán)重時采用支持鋼板固定，C型骨折應(yīng)采用T形鋼板固定，但是對于C2、C3型骨折，橈骨遠(yuǎn)端骨折塊較多，無法通過遠(yuǎn)端螺釘固定，掌側(cè)鋼板僅能起支撐作用，并不能起到堅強固定和維持復(fù)位的作用。在選用解剖型鋼板固定時，應(yīng)使鋼板近端盡量貼服骨皮質(zhì)，否則局部突起，壓迫皮膚，易出現(xiàn)皮膚壞死[10-11]。使用克氏針固定不能夠為旋轉(zhuǎn)提供堅固的支持，并且可能導(dǎo)致骨折長度的塌陷。因此它的固定是不確切的，容易造成骨折的分離和延遲愈合。文獻(xiàn)報道已經(jīng)顯示出經(jīng)皮穿刺固定技術(shù)對橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折復(fù)位及維持解剖位置的作用較差，加之其并發(fā)癥較多，如固定針的松動或折斷、針道感染、骨髓炎以及再骨折等，使應(yīng)用受到限制[10]。目前主要作為一種聯(lián)合應(yīng)用時的輔助治療措施。外固定架治療使掌傾角常常不能夠恢復(fù)，同時有較高的橈神經(jīng)淺支感覺區(qū)域障礙的并發(fā)癥[12]。

3.4 骨折復(fù)位不良 橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位不好，導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)，背側(cè)或掌側(cè)粉碎性骨折，嚴(yán)重的背側(cè)成角或不完全復(fù)位是骨折固定后可能再次移位及隨后發(fā)生畸形愈合的征兆，明顯的畸形將嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)功能。腕背側(cè)復(fù)位不良主要由于復(fù)位時掌屈、尺偏未到位，橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面背傾20°時，腕掌屈、尺偏、旋前、旋后運動范圍明顯減少，不僅會導(dǎo)致接觸部位的應(yīng)力增加引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，還會造成尺橈關(guān)節(jié)的不穩(wěn)[13]；橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)成角>20°時，下尺橈關(guān)節(jié)出現(xiàn)不協(xié)調(diào)變得最為明顯[12]，同時，骨間膜繃緊，限制最大限度的旋前和旋后活動。其次骨折塊本身有壓縮，當(dāng)橈骨短縮大于2.5 mm時，尺骨承受的載荷增加40%[7]，而手術(shù)時未將壓縮部分撬起，骨折整體復(fù)位墊起不足，植骨不實，且螺釘擰得過緊，造成關(guān)節(jié)面再次移位。而腕掌側(cè)復(fù)位不良是由于復(fù)位過度屈曲致遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位未矯正，特別是老年骨質(zhì)疏松，復(fù)位時用力過度而產(chǎn)生。橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位后再移位發(fā)生率高，特別是粉碎性骨折，固定過程中更易發(fā)生再移位而畸形愈合，當(dāng)橈腕關(guān)節(jié)分離大于2 mm 關(guān)節(jié)面移位[14]，均發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。最大應(yīng)力的中心轉(zhuǎn)移到尺骨，腕的位置和運動發(fā)生變化，是導(dǎo)致創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎的最主要原因[15]。術(shù)中攝X線片投照角度不佳，造成復(fù)位良好的假象，術(shù)中應(yīng)該避免。關(guān)節(jié)面應(yīng)在直視下復(fù)位，而干骺端的骨折應(yīng)采取間接復(fù)位技術(shù)進(jìn)行復(fù)位，避免局部血運進(jìn)一步破壞，影響骨折愈合及引起局部軟組織并發(fā)癥。關(guān)節(jié)面塌陷嚴(yán)重者，直視下于塌陷關(guān)節(jié)面，用骨膜剝離器或特殊的頂棒向上撬撥托起關(guān)節(jié)面，反復(fù)多角度透視，術(shù)中應(yīng)恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整。

3.5 植骨欠妥 橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，復(fù)位后常出現(xiàn)軟骨下骨缺損，若不進(jìn)行植骨，術(shù)后極易發(fā)生骨折端再移位，骨折的復(fù)位及維持復(fù)位與植骨的好壞有關(guān)，植骨在不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的治療中具有重要地位[8]。本組2例植骨術(shù)后強度不夠?qū)е玛P(guān)節(jié)面塌陷，1例C2型嚴(yán)重粉碎型骨折，復(fù)位后伴有骨質(zhì)缺損，但術(shù)中未行一期植骨，結(jié)果骨折延遲愈合，1例橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折采用背側(cè)小切口切開復(fù)位加植骨術(shù)，再以外固定支架固定，著重恢復(fù)和維持骨長度，平均隨訪1年，取得滿意療效，握力恢復(fù)達(dá)到正常的95%。因此，復(fù)位后伴有骨質(zhì)缺損的C3型骨折應(yīng)當(dāng)植骨。

3.6 術(shù)后康復(fù)鍛煉 術(shù)后恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捯彩怯绊懐熜У年P(guān)鍵因素，我們體會到早期以屈伸手指鍛煉為主，禁忌腕部屈伸活動，以防影響斷端的穩(wěn)定性。在中后期行腕部屈伸鍛煉時，當(dāng)以局部疼痛為度，或以疼痛能忍受為妥，且宜逐漸增加活動頻率與量度，以循序漸進(jìn)、主動安全為原則。

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