李尕梅, 劉小玲

(甘肅省婦幼保健院兒外科, 蘭州 730050)

護理文書是護士在醫(yī)療、護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總稱，是發(fā)生醫(yī)療糾紛后患者有權復印的客觀資料。護理文書是一份完整病案資料的重要組成部分，是護方舉證的重要參考資料[l]。我院兒科病歷質控組通過對護理文書的持續(xù)細致檢查，分析尋找其存在的問題，制定詳細的培訓細則及整改措施，并逐一落實，效果明顯，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對我院兒科系統(tǒng)自2010年《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》下發(fā)以來，質控中隨機抽查的病歷書存在的問題及缺陷進行整理、歸納?？偨Y死亡、出院、運行病歷共計850份，其中體溫單缺陷364份，占42.82%，醫(yī)囑單缺陷296份，占34.82%，護理記錄單缺陷476份，占56.00%。我院兒科系統(tǒng)包括兒外科、消化感染科、呼吸科、綜合科、PICU、NICU、NSCU、輸液大廳、國際醫(yī)療部兒科，共計護士146名，其中副主任護師2名，主管護師7名，護師25名，護士112名。

1.2 書寫中存在問題

1.2.1 體溫單 ①診斷錯寫、漏寫、概念不清、左右不分。②客觀記錄沒有正確體現(xiàn)，如：尿量與出量混淆，入量與輸入液量混淆。③二次或三次術后記錄錯誤。④體質量未按規(guī)定記錄，較小患兒血壓無記錄。⑤患者不在病區(qū)仍有生命體征記錄。⑥體溫單設計不合理，個別重要記錄應在體溫單上體現(xiàn)，但無處填寫。⑦灌腸后大便次數(shù)記錄不統(tǒng)一。⑧眉欄、底欄填寫缺項。

1.2.2 醫(yī)囑單與護理記錄單 ①低年資、新護士書寫能力低下，表達不清。②法律防范意識淡薄[2]，如醫(yī)囑單內(nèi)無皮試結果及簽名；醫(yī)囑執(zhí)行后無簽名或代簽名；涂改、膠粘、刀刮、字跡潦草、錯別字，尤其是時間、自訴等部分隨意涂改，患者病情變化無報告醫(yī)生及處置措施記錄。③未即時或提前記錄，未能隨病情變化及時記錄，記錄往往為回顧性小結記錄。④病情變化后醫(yī)生和護士記錄不統(tǒng)一，專科記錄針對性不強，無專科特點；出入量記錄不準確或計算有誤；實施護理措施后無效果評價，記錄缺乏連續(xù)性、動態(tài)性。

1.3 方法

1.3.1 培訓師資 由兒科系統(tǒng)護士長暨醫(yī)院文書書寫質控小組成員擔任。

1.3.2 成立兒科系統(tǒng)文書質控小組 質控小組成員由兒科系統(tǒng)科護士長及各科室護士長組成。對自2010年3月《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》下發(fā)以來，質控中隨機抽查病歷，存在的問題及缺陷進行整理、歸納，分析原因，采取連續(xù)、分層次培訓及針對性抽查、績效考核的方法。

1.3.3 制定培訓細則 質控小組成員及培訓老師共同討論制定培訓細則(表1)，深層次解讀《衛(wèi)生部關于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】7號)，《衛(wèi)生部關于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【2010】11號)，甘肅省護理文書書寫規(guī)范及甘肅省護理文書評分標準進行護理文書的規(guī)范化培訓。

1.3.4 兒科系統(tǒng)護理人員全員參與 將兒科系統(tǒng)146名護士按照工作時間暨≤3年護士，>3年護士分次分批培訓，使每一名護士都要知曉培訓內(nèi)容及評分標準并參與培訓內(nèi)容的實施。

1.3.5 培訓方法 理論知識培訓利用休息時間集中上課，課后將抽查中存在問題較多的病歷進行現(xiàn)場分析，共同找出錯誤、缺項、漏項、不規(guī)范、真實性、時間吻合性等問題及在書寫時不了解的相關知識，以增加培訓內(nèi)容的記憶，以便培訓后正確書寫應用。

1.3.6 培訓步驟 第一步：培訓工作≤3年護士，分3次授課，與工作>3年護士相比增加護理文書基礎知識一次授課。第二步：培訓工作>3年護士分2次授課。兩批培訓按培訓細則逐步實施。

1.3.7 考核 第一步：兩批人員理論知識培訓結束，進行書面試卷考試。第二步：兩批人員均在培訓結束兩月內(nèi)，跟蹤評估培訓效果，由書寫質控小組成員抽查各科室運行中、出院病歷各10份，危重、死亡病歷2份，參照護理文書書寫標準，對每位護士書寫情況進行評分。第三步：將兩次成績進行綜合評定，成績75～84分為合格，85～95分為良好，96～100分為優(yōu)秀。

2 結 果

經(jīng)過培訓后,文書書寫和病歷書寫能力均有很大提高,見表2。

表2 理論培訓檢查考核結果 [n(%)]

3 討 論

3.1 規(guī)范培訓細則有其必要性 護理文書是護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者在住院期間護理過程的完整記錄，具有連續(xù)性、系統(tǒng)性，易受多種因素影響的特點[3]。146名護士中，臨床工作≤3年護士112名，在校期間未接受系統(tǒng)的文書書寫培訓，只是在進入臨床工作后在帶教老師的指導下進行書寫，其書寫質量與其自身知識水平及帶教老師的帶教方式、知識層次、帶教能力息息相關。通過對隨機抽取的850份病歷書寫情況及書寫人員的學歷、工齡、職稱等分析，其書寫質量、理解程度層次不齊，沒有系統(tǒng)的培訓，很難達到書寫規(guī)范的要求。

3.2 培訓細則使培訓目標更加明確 將所有培訓內(nèi)容(包括授課時的PPT)分類制定成冊發(fā)給每個科室，由科室發(fā)給每一位接受培訓的護士，作為日常工作中隨時檢閱的資料，從而了解書寫規(guī)范的詳細內(nèi)容，便于培訓前后復習和日常工作的考核所用。

3.3 培訓方式具有較強的可操作性 培訓細則基本包括了書寫過程中牽連到的人員資格，書寫原則、要點、方法、意義、依據(jù)；體溫單填寫，醫(yī)囑單的處理及填寫；護理(危重)記錄單的書寫、頻次；出、入量統(tǒng)計與方法；PICU、NICU、SICU等專科記錄單的記錄方法；在院、出院病歷排序；相關法律法規(guī)知識；甘肅省護理文書書寫標準。通過系統(tǒng)培訓加深護士對文書書寫的理解及掌握，尤其是新護士更易進入角色。

3.4 培訓結果強化了護理人員的證據(jù)意識，間接降低護理風險 每一次護理行為都可能成為一個證據(jù)[4],通過規(guī)范的培訓，護士的書寫暨時意識和法律意識明顯提高，護理記錄更加全面、真實、客觀、準確，護理風險有所降低。

參考文獻

[l]張優(yōu)琴,章亞娟,錢萍萍,等.舉證責任倒置后護士證據(jù)意識狀況調(diào)查及分析[J].中華護理雜志,2004,39(3):202.

[2]劉麗萍.運用持續(xù)質量改進模式規(guī)范護理文書書寫[J].護士進修雜志,2011,26(19):1747.

[3]黃麗君,王玉飛,盛招云,等.多元化管理對護理文書書寫質量的影響[J].護士進修雜志,2009，12(24)2223-2225.

[4]張優(yōu)琴,辛亞娟,錢萍萍,等.舉證責任倒置后護士證據(jù)意識狀況調(diào)查及分析[J].中華護理雜志,2004,39(3):201-203.