馬麗

(中國人民解放軍第201醫(yī)院干部病房，111000)

1 117例老年人院內(nèi)感染的調(diào)查分析

馬麗

(中國人民解放軍第201醫(yī)院干部病房，111000)

目的 探討我院老年人院內(nèi)感染的發(fā)生率和相關(guān)因素分析。方法 回顧性調(diào)查分析2010-01—2011-01我院60歲以上病例1 117例中，院內(nèi)感染的病理分析。結(jié)果 5 543例住院患者中，老年組1 117例，其中院內(nèi)感染118例(占10.56%)；非老年組4 426例，其中院內(nèi)感染215例(占4.86%)。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。并且院內(nèi)感染與環(huán)境、侵入性操作、住院時(shí)間、感染部位、病原菌和治療情況都有關(guān)系。結(jié)論 嚴(yán)格室內(nèi)空氣消毒制度，重視清潔衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，不濫用廣譜抗生素，及時(shí)觀察病情變化，做好健康教育及心理護(hù)理，加強(qiáng)對老年人的生活護(hù)理，增強(qiáng)病人機(jī)體抵抗能力，進(jìn)一步改善老年病區(qū)的條件設(shè)施，是降低醫(yī)院感染的重要措施。

老年人；院內(nèi)感染；因素分析

醫(yī)院既是一個(gè)治療疾病，救死扶傷的地方，又是一個(gè)多種病人和病原菌聚集的地方，患者之間、醫(yī)護(hù)與患者之間容易發(fā)生交叉感染，院內(nèi)感染是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染[1]。院內(nèi)感染是影響患者病情轉(zhuǎn)歸和醫(yī)療糾紛的重要因素，控制醫(yī)院感染是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。我國已經(jīng)進(jìn)入老齡化，由于老年患者基礎(chǔ)疾病多、各臟器都有不同程度的退行性改變和免疫功能減退，從而使其成為院內(nèi)感染的高發(fā)人群，引起醫(yī)護(hù)人員的重視。通過對老年人醫(yī)院感染情況的分析，對控制老年人院內(nèi)感染的發(fā)生，為醫(yī)院管理工作提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010-01—2011-01中國人民解放軍第201醫(yī)院共出院患者5 543例，其中60歲以上病例1 117例(占20.15%)，非老年組4 426例(占79.85%)。老年中男性769例，女性348例，平均年齡(76±4.7)，平均住院時(shí)間34.3 d。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)政司《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，院內(nèi)感染(Hospital lnfection)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是指住院病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得出院后發(fā)生的感染；通常包括：①無明確潛伏期的感染，規(guī)定入院48 h后發(fā)生的感染；②有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染；③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染；④在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體。本研究根據(jù)醫(yī)生、護(hù)士病歷記錄、臨床癥狀、化驗(yàn)檢查結(jié)果和抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 院內(nèi)感染率 5 543例住院患者中，老年組1 117例，其中院內(nèi)感染118例(占10.56%)；非老年組4 426例，其中院內(nèi)感染215例(占4.86%)。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。

2.2 感染與環(huán)境 本組1 117例老年患者住院的局部環(huán)境條件是相對不同的，其院內(nèi)感染發(fā)生率也呈現(xiàn)出明顯差異。其中378例老年患者，住在老年病科內(nèi)，每人獨(dú)住一間病室，衛(wèi)生隔離條件較好，發(fā)生院內(nèi)感染24例(占6.35%)，發(fā)生感染率相對較低；而另739例老年患者，住在各科普通病室，每間病室住2～6名患者，衛(wèi)生和隔離條件較之老年科單獨(dú)住院患者都要存在差距，因此有94例(12.72%)發(fā)生院內(nèi)感染。兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.005)。

2.3 感染與侵入性操作關(guān)系 本組老年患者1 117例在住院期間用了留置導(dǎo)尿管、胃管、氣管插管或切開、體腔穿刺或引流等侵入性操作者167例，占14.95%，院內(nèi)感染56例，占33.53%，顯著高于未經(jīng)侵入性操作者的6.53%(62/950)(P＜0.001)。

2.4 感染與住院時(shí)間 老年組中住院時(shí)間小于2周者260例，醫(yī)院感染5例(1.92%)；2～4周者547例，感染20例(3.66%)；大于4周者310例，感染93例(30.00%)。經(jīng)χ2檢驗(yàn)P＜0.001說明醫(yī)院感染隨住院時(shí)間延長而增加。

2.5 院內(nèi)感染的部位 老年人院內(nèi)感染都表現(xiàn)免疫力低下癥狀，感染部位以呼吸系統(tǒng)為主，其次是泌尿系和消化系(表1)。

2.6 院內(nèi)感染病原菌種類分析 118例院內(nèi)感染患者病原學(xué)檢測97例，通過對患者血、尿、便、痰、分泌物等標(biāo)本的培養(yǎng)，陽性標(biāo)本55例次。病原菌培養(yǎng)結(jié)果(表2)。

2.7 院內(nèi)感染病原菌培養(yǎng)的敏感抗生素分布 通過對院內(nèi)部分感染病原菌進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，通過數(shù)據(jù)匯總(表3)，發(fā)現(xiàn)結(jié)果如下：對3種干部病房常見的致病菌，碳?xì)涿赶╊惪股貋啺放嗄铣尸F(xiàn)出高度敏感性，均達(dá)到100%，其次是頭孢類復(fù)合制劑，如哌拉西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦對干部病房的常見致病菌也呈現(xiàn)出很高的敏感性，最低都高達(dá)82.35%。

2.8 院內(nèi)感染結(jié)果 118例老年院內(nèi)感染者經(jīng)抗生素治療，其中感染治愈82例，占69.49%；好轉(zhuǎn)18例，占15.25%；死亡18例，占15.25%，其中7例，占38.89%，院內(nèi)感染為直接主要死因。非感染者死亡64例，占6.41%，明顯低于發(fā)生院內(nèi)感染者(P＜0.005)。

3 討論

近年來，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，院內(nèi)感染越來越受到重視。2001年衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理規(guī)范》規(guī)定500張病床以上的醫(yī)院感染發(fā)生率應(yīng)小于10%，我院平均開放床位1 300張，2010年醫(yī)院感染發(fā)生率為4.46%，表明我院感染的控制工作總體是好的。

3.1 老年人院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素 通過對以上臨床資料的整理與分析，可明確的是醫(yī)院感染與以下因素有關(guān)：①醫(yī)源性因素，如住院天數(shù)、侵入性的操作、免疫抑制劑的應(yīng)用以及大劑量抗生素的使用等；②老年患者自身的因素，老年患者由于年齡大，具有易感性、基礎(chǔ)病多和免疫防御功能低下等特點(diǎn)。許多同時(shí)期、同病房、不同患者培養(yǎng)及藥敏基本相同，說明存在較高的交叉感染，院內(nèi)感染與環(huán)境的密切關(guān)系，這從數(shù)據(jù)分析中就可看出。感染與侵入性操作、留置導(dǎo)尿管和胃管，使用呼吸機(jī)有關(guān)；還與患者的意識(shí)模糊、吞咽障礙，易引起誤吸，口部及氣管分泌物不能順利排出及抗生素使用不當(dāng)有關(guān)[2]。

3.2 老年人院內(nèi)感染的特點(diǎn) 隨著年齡的增長，老年人院內(nèi)感染也呈現(xiàn)出以下特點(diǎn)：①老年人院內(nèi)感染機(jī)會(huì)增多。老年人機(jī)體抵抗力差，導(dǎo)致感染隨時(shí)可能發(fā)生，且對于長期住院老年人在免疫功能低下的基礎(chǔ)上，加以抗生素使用不當(dāng)，以及各種醫(yī)源性因素等，導(dǎo)致老年人院內(nèi)感染發(fā)生率高；②老年人院內(nèi)感染臨床癥狀表現(xiàn)常常不典型，且存在各種慢性基礎(chǔ)疾病，當(dāng)患感染時(shí)，并發(fā)癥多，其臨床癥狀不典型：如乏力、軟弱、進(jìn)食差、精神神志改變，腦血管病后誤吸等感染表現(xiàn)常常不明顯，因此，臨床診斷比較困難；③老年人院內(nèi)感染不易控制后反復(fù)多次使用抗生素導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增加，也易導(dǎo)致真菌二重感染。由于老年病人的院內(nèi)感染發(fā)病率和死亡率均高，不但影響疾病的預(yù)后，也增加了醫(yī)療費(fèi)用。

3.3 老年人院內(nèi)感染的常見致病菌 從本文細(xì)菌培養(yǎng)種類中可以看出，老年人院內(nèi)感染的常見致病菌主要包括克雷伯菌、肺炎球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌以及鮑曼不動(dòng)桿菌等等，其中，排在前三位的是克雷伯菌、肺炎球菌和銅綠假單胞菌，分別占36.08%、20.62%以及15.46%。其中G-菌感染高達(dá)63%以上，克雷伯菌感染與長期、大劑量、聯(lián)合應(yīng)用抗生素導(dǎo)致的菌群失調(diào)有關(guān)。

3.4 針對致病菌敏感抗生素的選擇 由于老年人院內(nèi)感染的致病菌主要以G-菌為主，且多為耐藥菌，近年來，各致病菌耐藥率均有增高的趨勢，以克雷伯菌屬而言，根據(jù)2010年CHINET數(shù)據(jù)顯示，相比較于2009年的數(shù)據(jù)，克雷伯菌對碳青霉烯耐藥率上升達(dá)3倍。因此，因合理選擇抗生素，針對革蘭氏陰性菌可用抗假單胞菌的抗菌素：碳青霉烯類一亞胺培南、美羅培南、第三代頭孢菌素酶聯(lián)復(fù)合制劑-頭孢哌酮舒巴坦、β-內(nèi)酰胺類霉抑制劑、氦基糖甙類、喹諾酮類。對于混合菌感染的患者，可聯(lián)合使用抗生素。聯(lián)合使用抗生素時(shí)，應(yīng)避免同一類抗生素聯(lián)合使用，β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合氯基糖甙類比較合適，β-內(nèi)酰胺類聯(lián)合喹諾酮類有較好協(xié)同作用[3]。

3.5 老年人院內(nèi)感染的抗菌藥物治療 隨著年齡增長，藥物在體內(nèi)代謝會(huì)逐漸減慢，機(jī)體對藥物清除時(shí)間延長，藥物在機(jī)體中作用時(shí)間也隨著明顯延長，血藥濃度處于較高水平時(shí)間延長，同時(shí)，考慮到長期住院的老年患者發(fā)生院內(nèi)感染時(shí)常常存在其他多系統(tǒng)慢性疾病如：呼吸系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)等，在抗菌藥物治療過程中易發(fā)生不良反應(yīng)，因此，應(yīng)注意以下問題[4]：①足量足療程給藥，由于免疫功能降低和組織器官功能退化，病灶內(nèi)細(xì)菌的清除更需要抗菌藥物的殺菌作用；②由于絕大多數(shù)抗生素均由肝、腎代謝，應(yīng)充分考慮老年人自身的肝腎功能損傷，盡可能減少及避免使用肝、腎毒性大的藥物，如氨基糖甙類抗生素、萬古霉素、去甲萬古霉素及兩性霉素B等抗菌藥物使用；③老年人的藥物代謝明顯減慢，藥物清除減緩，β-內(nèi)酰胺類抗生素雖然毒性低，但大多抗菌藥物經(jīng)腎臟排泄，應(yīng)用此類藥物時(shí)，可根據(jù)老年人肌酐清除率，調(diào)整藥物劑量后使用；如在使用含有舒巴坦的復(fù)合制劑時(shí)，可延長給藥周期，避免舒巴坦量在機(jī)體內(nèi)聚集；④對于重癥感染，初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)首先選用一種廣譜的抗生素或聯(lián)合應(yīng)用抗生素，以覆蓋所有的可能病原體，然后再根據(jù)藥敏結(jié)構(gòu)，選用窄譜抗生素。根據(jù)表2～3的研究結(jié)果，我院老年人內(nèi)感染常見的致病菌為G-菌，因此，根據(jù)藥敏結(jié)果，有針對性地選用抗生素進(jìn)行抗感染治療，如碳?xì)涿赶╊?、酶?lián)復(fù)合制劑類的抗生素均對G-菌具有良好的抗菌活性；⑤采用個(gè)體化原則進(jìn)行抗感染治療，根據(jù)患者所在的醫(yī)院和病房及感染的時(shí)間，是否有病房聚集發(fā)病效應(yīng)，以及根據(jù)患者的既往抗生素治療史等，分析出患者院內(nèi)感染最可能的病原微生物，根據(jù)既往藥敏結(jié)果，給予敏感抗生素治療。

3.6 降低老年人院內(nèi)感染的建議對策 筆者認(rèn)為，制定相應(yīng)的醫(yī)護(hù)措施以降低院內(nèi)感染的發(fā)生，具體建議包括如下：①加強(qiáng)支持療法，提高機(jī)體免疫力，對易感人群注射肺炎球菌疫苗和流感疫苗，以減少老年人對院內(nèi)下呼吸道感染的易感性，保持病房空氣清潔[5]。②積極治療原發(fā)病，對病員及家屬進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)的宣教，力爭縮短住院時(shí)間；減少陪護(hù)與探視，以防將傳染源帶進(jìn)醫(yī)院。③醫(yī)護(hù)人員診療操作戴口罩，接觸病人前、后均洗手，氧氣濕化瓶、輸氧管道、霧化吸入器等每日消毒，每人1套；保持室內(nèi)空氣新鮮、清潔，定期通風(fēng)換氣，定期消毒；老年人注意保暖，盡量縮短住院時(shí)間[6]。④對昏迷和絕對臥床患者應(yīng)勤翻身拍背，保持呼吸道通暢，需機(jī)械排痰的要正確掌握吸痰技術(shù)，保證吸痰管消毒嚴(yán)格；加強(qiáng)口腔護(hù)理，必須使用廣譜強(qiáng)力抗生素者宜同時(shí)予4%小蘇打水漱口，預(yù)防真菌感染。⑤盡量在使用抗生素之前留取標(biāo)本進(jìn)行病原體培養(yǎng)，選用敏感抗生素，合理使用抗生素等。其中進(jìn)行病原體培養(yǎng)時(shí)應(yīng)該注意連續(xù)送標(biāo)本，延長培養(yǎng)時(shí)間，力爭獲得陽性結(jié)果；同時(shí)加強(qiáng)與臨床微生物檢驗(yàn)醫(yī)師密切配合，將實(shí)驗(yàn)室結(jié)果結(jié)合臨床實(shí)際進(jìn)行綜合分析，尋找病人治療的最佳抗生素方案，可減少并發(fā)癥，降低病死率[7]。

總之，老年人院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素很多，只有控制其中的每一個(gè)環(huán)節(jié)，建立各項(xiàng)預(yù)防控制醫(yī)院感染的規(guī)章制度及獎(jiǎng)懲措施，才能使老年人院內(nèi)感染的發(fā)生率控制到最低水平。

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Objective To investigate the incidence rate and relative factors analysis of nosocomial infection for elderly people in our hospital.Methods 1 117 cases of people over the age of 60 hospitalized in our sanatorium from January 2010 to January 2011 were retrospectively analyzed，and pathologic analysis of nosocomial infection was also conducted.Results In 5 543 cases of hospitalized patients，nosocomial infection patients(118 cases)of the elderly group accounted for 10.56%of the total elderly people(1 117 cases)，and nosocomial infection patients(215 cases)of non-elderly group accounted for 4.86%of the total non elderly people(4 426 cases).The differences of the two groups were of statistical significance(P＜0.005).Nosocomial infection was related to environment，invasive procedure，length of stay，infection site，pathogenic bacteria，and treatment condition.Conclusion The important measures for reducing nosocomial infection include strengthening system of indoor air sterilization，attaching great importance to sanitation and hygiene，strictly enforcing aseptic operation，strengthening basic nursing for the elderly，not abusing of broad-spectrum antibiotics，enhancing resistivity of the patient body，and further improving the conditions of the wards foe the elderly.

Elderly people；Nosocomial infection；Factor analysis

1005-619X(2014)01-0065-03

2013-08-16)