孫喜山吳洲宏房玉軒侯勇李建明

(1.北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院骨科，066100；2.海軍秦皇島醫(yī)院骨科，066001)

掌背側(cè)聯(lián)合入路克氏針加外固定架治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折

孫喜山1吳洲宏2房玉軒1侯勇1李建明1

(1.北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院骨科，066100；2.海軍秦皇島醫(yī)院骨科，066001)

目的 探討采用掌背側(cè)聯(lián)合入路，克氏針、外固定架聯(lián)合固定加植骨術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的效果。方法 采用掌背側(cè)聯(lián)合入路，克氏針、外固定架聯(lián)合固定加植骨術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折45例。結(jié)果 本組優(yōu)33例，良7例，可5例。結(jié)論 掌背側(cè)聯(lián)合入路，克氏針、外固定架聯(lián)合固定加植骨術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折的效果肯定，值得臨床推廣應(yīng)用。

掌背側(cè)聯(lián)合入路；克氏針；外固定架

橈骨遠(yuǎn)端完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折按AO系統(tǒng)分類屬C型骨折，此類骨折極不穩(wěn)定，若早期處理不當(dāng)，?？蓪?dǎo)致骨折畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，最終影響功能。2008-07—2011-12我科采用掌背側(cè)聯(lián)合入路，克氏針、外固定架聯(lián)合固定加植骨術(shù)治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折45例，效果良好，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇在本科治療的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折患者45例，男18例，女27例；年齡51～74歲，平均63.5歲；其中閉合性骨折39例，開放性骨折6例；致傷因素：騎電動車摔傷13例，車禍傷8例，跌傷19例，墜落傷5例；伴尺骨莖突骨折12例，肱骨近端骨折2例。術(shù)前行橈骨遠(yuǎn)端螺旋CT及三維重建檢查，按AO分型C2型17例，C3型28例。受傷至手術(shù)時間2～7 d，平均3.3 d。

1.2 手術(shù)方法 ①臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患者仰臥位，上臂近端扎氣壓止血帶。于第2掌骨橈背側(cè)置入2枚固定針，橈骨橈背側(cè)距骨折近端約3～10 cm處置入2枚固定針，安裝外固定支架適度撐開。②掌側(cè)入路：沿橈骨莖突掌側(cè)縱切口5 cm，循血管、神經(jīng)與肌腱間隙進(jìn)入，將橈側(cè)腕屈肌腱牽向尺側(cè)，暴露其下的旋前方肌，將旋前方肌自橈側(cè)向尺側(cè)剝離，骨折及下尺橈關(guān)節(jié)暴露范圍能夠復(fù)位即可。橫行切開部分關(guān)節(jié)囊，調(diào)整外固定支架使其適當(dāng)過撐，以利于暴露橈腕關(guān)節(jié)面，直視下行骨折復(fù)位，2～3枚1.5 mm克氏針固定骨折遠(yuǎn)近端。③背側(cè)入路：在橈側(cè)腕長短伸肌鍵與拇長伸肌鍵之間做3 cm切口，切開伸肌支持帶，將橈側(cè)腕長、短伸肌健向橈側(cè)、拇長伸肌鍵向尺側(cè)拉開，充分顯露橈骨背側(cè)關(guān)節(jié)面及骨折斷端，以掌側(cè)骨塊為參照復(fù)位背側(cè)骨折碎塊，克氏針1～2枚固定骨折遠(yuǎn)近端。④C型臂透視正、側(cè)位，調(diào)整外固定支架，恢復(fù)掌傾角、尺偏角，并健側(cè)片對比。避免過撐，固定腕關(guān)節(jié)于功能位。人工骨顆?；蛉△墓羌舫深w粒植于骨缺損處。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后進(jìn)行常規(guī)預(yù)防感染、消腫治療。術(shù)后第2天鼓勵患者進(jìn)行手指活動；術(shù)后4周松開外固定架萬向關(guān)節(jié)，進(jìn)行有限的屈伸功能鍛煉，6～8周左右根據(jù)骨折情況拆除外固定支架，輔以支具保護(hù)進(jìn)行功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組骨折愈合時間平均6周，未出現(xiàn)內(nèi)固定松動、骨折移位、釘?shù)栏腥尽⒓‰鞊p傷等并發(fā)癥，骨折愈合后與術(shù)后比較：掌傾角8°～16°，平均12.5°：尺偏角19°～28°，平均21.8°，均無丟失。橈骨長度較術(shù)后無短縮，遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，無疼痛。無殘留畸形。所有患者對功能恢復(fù)滿意。根據(jù)Gartland等評分標(biāo)準(zhǔn)，對患者握力、腕關(guān)節(jié)活動度及患者主觀感覺進(jìn)行評價，結(jié)合X線片測量參數(shù)綜合評定，本組優(yōu)33例，良7例，可5例。

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折是橈骨遠(yuǎn)端骨折中損傷嚴(yán)重的一種類型，治療難度大，并發(fā)癥多，保守治療難以獲得良好療效，近期報(bào)告以掌側(cè)入路鎖定鈦板內(nèi)固定居多[1-3]。一些學(xué)者的研究顯示鎖定鈦板效果優(yōu)于外固定架[4-6]，但我們在臨床工作中遇到一些C2、C3型骨折，由于關(guān)節(jié)面碎骨塊只能經(jīng)鎖定鈦板置入一枚螺釘因而不能獲得旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定，或者無法通過置入單枚螺釘同時固定掌、背側(cè)骨折碎塊，甚至掌側(cè)螺釘妨礙背側(cè)骨折塊解剖復(fù)位等困難，最終放棄鎖定鈦板改用克氏針加外固定架固定。鎖定鈦板設(shè)置釘孔的位置使它更適合固定橈側(cè)柱和中間柱相對完整，有螺釘固定點(diǎn)的骨折；同時鎖定鈦板不具備撐開功能，關(guān)節(jié)內(nèi)術(shù)野狹小，不便于處理背側(cè)關(guān)節(jié)面碎骨快。外固定架可提供足夠的撐開作用，關(guān)節(jié)內(nèi)視野較大，便于背側(cè)關(guān)節(jié)面碎塊的復(fù)位和固定；術(shù)后能對抗腕部骨折復(fù)位軟組織的回縮力，防止關(guān)節(jié)面骨折的再次塌陷，為克氏針內(nèi)固定提供了結(jié)構(gòu)上的支撐和穩(wěn)定?？耸厢樄潭杀苊夤钦鄱藦V泛的軟組織剝離，減少了骨折端血運(yùn)的破壞；置入克氏針不受鈦板釘孔限制，可依據(jù)骨折形態(tài)靈活運(yùn)用；克氏針尾留于皮外，術(shù)后6～8周拔除，不必再次手術(shù)切開取出內(nèi)固定。本組雖然術(shù)后4周才進(jìn)行屈伸鍛煉，但腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。

由于典型橈骨遠(yuǎn)端骨折受傷時手掌著力，致傷機(jī)制為骨折處背側(cè)骨皮質(zhì)承受壓縮應(yīng)力，骨折遠(yuǎn)端背側(cè)松質(zhì)骨背壓縮，造成骨皮質(zhì)缺損，C3型骨折關(guān)節(jié)面粉碎成多塊，背側(cè)關(guān)節(jié)面碎塊易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，本組5例翻轉(zhuǎn)＞150°，術(shù)野狹小時不易發(fā)現(xiàn)，極易誤認(rèn)為是普通移位而按壓復(fù)位；骨折端掌側(cè)骨皮質(zhì)承受牽拉應(yīng)力，掌側(cè)皮質(zhì)在骨折遠(yuǎn)近端相對完整，易于辨認(rèn)和復(fù)位，所以應(yīng)先取掌側(cè)入路，使用外固定架撐開獲得足夠的視野便于整復(fù)關(guān)節(jié)面，復(fù)位掌側(cè)骨折塊克氏針固定，再從背側(cè)做小切口進(jìn)入，參照掌側(cè)骨質(zhì)修復(fù)背側(cè)關(guān)節(jié)面，術(shù)中應(yīng)注意糾正背側(cè)關(guān)節(jié)面骨折片旋轉(zhuǎn)或翻轉(zhuǎn)移位，最后植骨修復(fù)背側(cè)骨質(zhì)缺損。

總之，掌背側(cè)聯(lián)合入路克氏針外固定架治療老年橈骨遠(yuǎn)端C型骨折可以在小切口下取得足夠術(shù)野對骨折全方位觀察，避免背側(cè)遺留骨缺損和翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面骨折片，整復(fù)和固定可靠，同時避免了鋼板內(nèi)固定對骨折遠(yuǎn)近端廣泛的剝離，最大限度的保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，有利于骨折愈合。因此，對于B型、C1型及橈側(cè)柱和中間柱相對完整的C2型骨折適合鎖定鈦板固定，橈側(cè)住或中間柱無固定點(diǎn)的C2型、C3型骨折采取克氏針外固定架固定是更好的選擇。

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