程慶礫

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部腎臟病科,北京 100853)

老年多器官衰竭(multiple organ failure in the elderly,MOFE)患者器官衰竭的順序通常為肺、心、肝、腎,一旦出現(xiàn)腎衰竭,預(yù)后極差[1]。張曉英等[2]曾對解放軍總醫(yī)院MOFE患者的情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì),因其他器官衰竭累及腎臟并發(fā)急性腎衰竭(acute renal failure,ARF)者占＞96%,因?yàn)锳RF首發(fā)導(dǎo)致MOFE不足4%,單純ARF病死率為14.3%,ARF伴其他2個(gè)器官衰竭者病死率為69.6%,ARF伴其他4個(gè)器官衰竭者全部死亡。根據(jù)其他文獻(xiàn)綜合分析,MOFE在高危人群中的患病率為6%～7%,MOFE的病死率平均為70%,病死率隨衰竭器官的數(shù)量增加而明顯增加,尤其是合并ARF的高齡老年人,病死率可高達(dá)86.9%～90.5%[3,4]。由此可見,MOFE患者的腎臟保護(hù)是臨床工作中的一個(gè)重要問題,腎臟內(nèi)科醫(yī)師在老年重癥患者救治中的作用越來越重要,以至于最近從“nephrogist(腎科醫(yī)師)”演繹出一個(gè)新的名詞“newphrogist(腎科重癥治療醫(yī)師)”[5]。

MOFE的腎臟病變主要是急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)并迅速發(fā)展為ARF。臨床上,嚴(yán)重感染引起MOFE發(fā)生AKI的主要原因是敗血癥休克,心輸出量和有效血容量的明顯下降導(dǎo)致的低血壓和腎臟低灌注。但是,在老年患者中,低血壓和有效血容量不足并非造成腎損傷的唯一因素。不少老年重癥患者在血壓基本正?；蛴忻黠@水潴留和中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)較高的情況下仍可造成腎損傷,其原因有2點(diǎn)：一是所謂“血壓正常的缺血性AKI”,即不少老年患者平時(shí)血壓水平較高,當(dāng)血壓水平在短期內(nèi)迅速下降＞14～20mmHg(1mmHg＝0.133kPa)時(shí),盡管血壓水平仍維持在“正?！彼?仍可發(fā)生腎臟灌注不足[6]；另外腎臟灌注壓取決于“跨腎灌注壓(transrenal perfusion pressure,TPP)”,TPP等于平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)減去CVP[7]。當(dāng)患者出現(xiàn)肺動脈高壓、右心室功能不全、三尖瓣反流、靜脈輸液過多、機(jī)械通氣使用較高呼氣末正壓通氣(positive end-expiratory pressure,PEEP)或因腹水腹脹等引起腹腔內(nèi)壓力增加等臨床情況均可引起CVP的增高而導(dǎo)致TPP降低。本期專欄中解放軍總醫(yī)院關(guān)于“老年慢性腎臟病患者并發(fā)心腎綜合征的危險(xiǎn)因素調(diào)查”的臨床總結(jié)資料對這些問題進(jìn)行了較好的分析。

筆者收集的臨床研究資料表明,老年AKI以腎前性AKI為主,約占64.3%,最常見者為各種感染、心功能衰竭等引起的有效血容量不足和脫水引起低血容量；其次是應(yīng)用腎毒性藥物(占22%)及外科手術(shù)相關(guān)AKI(占14%)[8]。外科大手術(shù)引起的MOFE發(fā)生AKI的主要表現(xiàn)為腎前性AKI,即各種原因?qū)е碌某鲅⑽改c道體液丟失、皮膚體液丟失等。＞90%的手術(shù)相關(guān)AKI為腎前性因素所致,手術(shù)患者的年齡越大,發(fā)生AKI的概率越高[9]。此外,不當(dāng)使用抗生素、利尿劑、降壓藥物、非甾體類抗炎藥、抗病毒藥物、抗腫瘤藥物等,靜脈注射甘露醇、右旋糖酐、淀粉代血漿、丙種球蛋白等高滲液體,以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑等藥物介導(dǎo)的血流動力學(xué)改變等均可以誘發(fā)MOFE并發(fā)生AKI。

研究證實(shí),AKI的早期發(fā)現(xiàn)可明顯降低患者的病死率。但目前臨床常用的以血肌酐(serum creatinine,SCr)和尿量為主的AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)通常難以實(shí)現(xiàn)早期診斷的目標(biāo)。近年來,研究發(fā)現(xiàn)了多個(gè)可以進(jìn)行AKI早期診斷的生物標(biāo)志物,在血液檢查方面主要有胱蛋白酶抑制劑胱抑素C(cystatin C,CysC)、中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)；尿液檢查方面主要有腎損傷分子-1(kidney injury molecule 1,KIM-1)、 尿 N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-β-D-glucosaminidase,NAG)、NGAL、白細(xì)胞介素-18(interleukin-18,IL-18)等,其中CysC,NGAL和NAG檢測已在AKI診斷的臨床上應(yīng)用[10]。本期專欄中寧夏人民醫(yī)院對“老年慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)患者早期腎功能損害相關(guān)因素研究”等論著從一個(gè)較為獨(dú)特的角度對AKI的早期診斷進(jìn)行了闡述。當(dāng)然,MOFE發(fā)生AKI的診斷是一個(gè)比較復(fù)雜的問題,腎臟病?？漆t(yī)師的及時(shí)會診尤為重要,國外的研究發(fā)現(xiàn),在伴有AKI的危重患者中,腎科會診的延遲與患者的病死率增高以及增加透析治療的依賴性有密切關(guān)系,早期會診可以明顯降低重癥患者的病死率[11]。

一旦發(fā)生MOFE,通常需要進(jìn)行全身支持治療。如感染和膿毒血癥的控制、機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)態(tài)平衡、液體平衡與心臟支持、保護(hù)性呼吸支持、血液凈化和腎臟支持、解毒與肝臟支持、免疫與內(nèi)皮系統(tǒng)功能支持等,以控制感染,保障重要器官的有效灌注,保障充分的氣體交換,使患者盡早脫離危險(xiǎn)處境,為進(jìn)一步的治療提供機(jī)會。

在MOFE的治療過程中,一定要注意老年患者的特點(diǎn),盡量避免對腎功能的損傷。老年人腎臟儲備能力明顯下降,對各種腎損傷因素的敏感性增高。在應(yīng)用各種藥物時(shí),一定要首先估算患者的腎功能狀況,并計(jì)算用藥量和用藥間隔時(shí)間。在臨床上通常采用減量法[藥物維持量＝正常劑量/患者SCr(mg/dl)](1mg/dl＝88.4μmol/L)、延長間隔時(shí)間法[給藥間隔時(shí)間＝正常人用藥間隔時(shí)間(h)×患者SCr(mg/dl)]或減量＋延長間隔時(shí)間法來控制藥物的劑量。為了早期發(fā)現(xiàn)藥物引起的腎損傷,在用藥過程中應(yīng)定期監(jiān)測腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)的變化、測定尿微量白蛋白以及血CysC或尿NAG的改變。此外,許多藥物在老年患者中應(yīng)用時(shí)可能會引起各種并發(fā)癥,如本專欄中解放軍總醫(yī)院報(bào)道的“利奈唑胺(linezolid)對高齡男性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(meticillin-resistantStaphylococcus aureus,MRSA)患者血液生理指標(biāo)影響及安全性分析”就發(fā)現(xiàn)在重癥感染患者較常用的利奈唑胺等藥物可引起凝血機(jī)制的障礙,而老年AKI患者通?？沙霈F(xiàn)明顯的凝血功能紊亂。

MOFE患者一旦出現(xiàn)AKI,應(yīng)積極尋找和糾正患者可能出現(xiàn)的腎前性(如容量缺失、血壓偏低等)和腎后性因素(如膀胱潴留和尿路梗阻等)并及時(shí)請腎臟?？漆t(yī)師會診,采取各種措施優(yōu)化全身狀況、保障腎血流量。

對于絕對的低血壓狀況,如當(dāng)MAP＜60mmHg時(shí),在確定沒有明顯血容量不足的情況下應(yīng)盡快使用升壓藥物,如臨床上常用的多巴胺(dopamine)和去甲腎上腺素(noradrenaline bitartrate)等,但在提升血壓過程中要防止藥物過量導(dǎo)致內(nèi)臟血管收縮,引發(fā)腎功能的進(jìn)一步降低。近年的研究發(fā)現(xiàn),升壓劑量的多巴胺對重癥患者的預(yù)后沒有益處,且常造成一些不良后果,因此目前不推薦采用多巴胺提升血壓[12]。在血容量不足,需要采用液體療法治療時(shí),一般維持CVP在8～10cmH2O(1cmH2O＝0.098kPa)即可。

呼吸支持是MOFE治療中的常用手段,機(jī)械通氣可增加胸內(nèi)壓或腹內(nèi)壓,使腎靜脈壓增加,影響腎臟的灌注。此外正壓通氣可影響交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、非滲透性加壓素(抗利尿激素)的釋放、心房利鈉肽的產(chǎn)生,最終可降低GFR。PEEP可防止肺泡萎陷,改善患者的缺氧狀況,但過高的PEEP(＞4cmH2O),往往會引發(fā)CVP和腹內(nèi)壓增高,導(dǎo)致腎臟TPP降低,這可能是近期大規(guī)模的臨床試驗(yàn)證明急性肺損傷患者選擇較高水平PEEP雖可以明顯提高氧合指數(shù)水平,但對于患者生存率及縮短呼吸機(jī)治療療程并無明顯改善的原因之一[13-15]。本專欄中解放軍總醫(yī)院關(guān)于“高齡老年機(jī)械通氣后短期預(yù)后及危險(xiǎn)因素分析”等研究對機(jī)械通氣后腎功能的改變進(jìn)行了分析。

血液凈化治療是MOFE支持治療的重要方法,需要腎臟內(nèi)科醫(yī)師專業(yè)支持。老年患者由于血管彈性差,硬化明顯,血管走形變異較大,血液凈化最困難的問題之一是血管通路的建立。本專欄中南京醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院的綜述和湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科的經(jīng)驗(yàn)值得臨床醫(yī)師借鑒。

總之,對于MOFE伴發(fā)AKI的患者除了需要穩(wěn)定生命體征外,還應(yīng)特別仔細(xì)檢查其用藥情況并及時(shí)停用可能的腎毒性藥物；注意監(jiān)測患者每日出入量和體質(zhì)量的變化；在治療過程中應(yīng)特別警惕并及時(shí)處理AKI的各種急性并發(fā)癥,如高鉀血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒、高磷血癥、肺水腫等,并盡早提供營養(yǎng)支持；積極治療各種感染,根據(jù)腎臟清除的情況合理用藥并給予患者專業(yè)護(hù)理的指導(dǎo)如各種導(dǎo)管、皮膚和心理護(hù)理等。如果AKI進(jìn)行性加重,一般藥物和保守治療效果較差時(shí),應(yīng)該在尿毒癥并發(fā)癥出現(xiàn)之前進(jìn)行血液凈化治療。

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