黃學(xué)東 周鵬鵬

慢性淚囊炎是眼科臨床上的常見病，治療以手術(shù)方法為主，而淚囊鼻腔吻合術(shù)迄今為止仍不失為本病公認(rèn)的理想術(shù)式［1］。但傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)口較大，愈合時間長，術(shù)后瘢痕形成明顯，針對這些問題，我院自2008年起進(jìn)行技術(shù)改進(jìn)，使其省時簡便，對外表影響小，成功率提高，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 我院2008年1月～2012年6月收治慢性淚囊炎患者87例(93眼)，其中男性12例(12眼)，女性75例(81眼);年齡18～79歲，平均48.5歲;病程6個月～5年。診斷標(biāo)準(zhǔn):有溢淚癥狀，擠壓或沖洗淚囊見黏液或膿性分泌物自下和(或)上淚小點流出，淚道沖洗阻塞。檢查時根據(jù)沖洗情況了解淚囊大小及淚管是否狹窄，部分病例采用泛影葡胺造影或CT檢查了解淚囊情況。術(shù)前常規(guī)檢查鼻腔及全身，排除鼻腔占位性病變以及全身禁忌證。本組病例中合并有淚囊囊腫2眼，淚囊瘺管4眼，小淚囊5眼，下淚小管阻塞6眼，另外復(fù)發(fā)性淚囊炎4眼，鼻部放療后2眼，鼻面部外傷2眼，鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)后1眼。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者準(zhǔn)備:術(shù)前常規(guī)點抗生素滴眼液1周，連續(xù)2 d用慶大霉素注射液行淚道沖洗;術(shù)前1 h肌肉注射蛇毒血凝酶1 KU和苯巴比妥(魯米那)鈉0.1 g，術(shù)前半小時鼻腔鼻中甲前方置浸有1%丁卡因(地卡因)+1%呋麻混合液棉片。

器械準(zhǔn)備:“二齒”淚囊張開器(將原有兩排三齒張開器自主改造為兩排二齒，以適應(yīng)較傳統(tǒng)手術(shù)減小的皮膚切口)，咬骨鉗，剝離子等。

1.2.2 手術(shù)方法 常規(guī)消毒輔巾，暴露淚囊區(qū)，2%利多卡因3 mL加0.1%腎上腺素少量作篩前神經(jīng)、眶下神經(jīng)阻滯麻醉以及淚囊周圍皮下浸潤麻醉。自內(nèi)眥水平向下作長8～10 mm的順眶緣弧度的皮膚切口，鈍性分離皮下組織達(dá)淚前嵴，暴露內(nèi)眥韌帶。自內(nèi)眥韌帶下緣沿淚前嵴切開骨膜并將其剝離上至內(nèi)眥韌帶，下至自鼻淚管上口，后達(dá)淚后嵴，前達(dá)淚前嵴鼻側(cè)3 mm。在此區(qū)域內(nèi)先用蚊式血管鉗將淚骨輕輕頂破，再用咬骨鉗咬除骨質(zhì)，擴大骨孔至約12 mm×10 mm，抽出鼻腔棉片后將骨窗處的鼻黏膜切成向前翻轉(zhuǎn)的“U”形瓣。在淚道沖洗針頭引導(dǎo)下將淚囊內(nèi)壁切成“H”形瓣，使前瓣小于后瓣，并將其后瓣向后翻轉(zhuǎn)平鋪于骨窗后下界達(dá)鼻腔(合并有下淚小管阻塞的患者用KTP激光疏通淚管后留置硅膠管，一端出淚小點固定于下瞼皮膚，另一端過骨孔入鼻腔內(nèi))。通過骨孔于鼻腔內(nèi)放置紅霉素眼膏紗條，5-0絲線將鼻黏膜瓣與淚囊前瓣對縫2針并加固懸吊于皮下組織以加大吻合口的空間，間斷縫合皮下組織及皮膚各2針。術(shù)畢用紅霉素眼膏涂蓋傷口。

1.2.3 術(shù)后處理 常規(guī)全身使用3 d左右抗生素及止血劑等。術(shù)后第2天拔除鼻腔(骨孔)內(nèi)紗條，用慶大霉素、地塞米松混合液沖洗淚道，隔日1次。術(shù)后7 d拆除皮膚縫線。如有淚管留置管，視情況7～14 d后拔除。拆線后每周沖洗1次，約3次;而后隔半個月～1個月沖洗1次;直到間隔2個月左右常態(tài)化沖洗。隨訪觀察6個月～2年。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 治愈:淚溢癥狀消失，無分泌物，淚道沖洗通暢;好轉(zhuǎn):淚溢癥狀減輕，無分泌物，淚道沖洗通而不暢;無效:淚溢癥狀無改善，擠壓及沖洗淚道可見分泌物溢出，淚道沖洗不通。

2 結(jié)果

本組病例治愈88眼(94.62%)，好轉(zhuǎn)5眼(5.38%)。

3 討論

慢性淚囊炎引起的溢淚溢膿，不僅影響患者的工作、學(xué)習(xí)，而且影響外表容貌及生活質(zhì)量，更重要的是直接威脅到眼球的安全，存在潛在的致盲性。目前其他治療方法雖然有鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)［1］、淚道內(nèi)鏡［2］以及淚道激光技術(shù)等，但筆者經(jīng)過多年臨床實踐及臨床文獻(xiàn)報道認(rèn)為，淚囊鼻腔吻合術(shù)仍不失為比較理想的、療效確切的手術(shù)方法。

關(guān)于手術(shù)適應(yīng)證:高齡患者如心肺功能基本正常，血壓、血糖穩(wěn)定在正常范圍，能耐受手術(shù)者年齡上限可放寬至80歲。本組中年齡最大者79歲，而以往超過60歲往往作淚囊摘除術(shù)，但術(shù)后會影響生活質(zhì)量。本組有6眼屬于原有“下淚小管阻塞”的慢性淚囊炎患者，傳統(tǒng)方法只能作淚囊摘除，經(jīng)過改良淚囊鼻腔吻合術(shù)并淚小管激光疏通+硅膠管植入手術(shù)，均可治愈。另外本組中合并特殊情況如淚囊囊腫2眼，淚道瘺管4眼，小淚囊5眼，其他復(fù)發(fā)性淚囊炎4眼，鼻部放療后2眼，鼻面部外傷2眼，鼻內(nèi)鏡淚囊鼻腔吻合術(shù)后1眼，經(jīng)過改良后手術(shù)均獲得滿意效果。

關(guān)于手術(shù)瘢痕:手術(shù)切口皮膚遺留內(nèi)眥瘢痕影響外觀一直是該類手術(shù)的主要缺陷。筆者經(jīng)過反復(fù)臨床實踐，將切口張開器的兩排齒各去掉一齒，這樣切口長度由原來的15～20 mm縮短至10 mm以內(nèi)，術(shù)后予5/0絲線精細(xì)縫合1～2針，并在拆線后給予熱敷、四環(huán)素可的松眼膏涂抹按摩等，可以達(dá)到減少瘢痕增生的目的。本組除2眼瘢痕稍明顯外，其余均效果滿意。

關(guān)于骨孔:骨孔制作對手術(shù)成敗起關(guān)鍵作用。骨孔宜低不宜高、宜大不宜小［3］，骨孔直徑小已被證明是手術(shù)失敗的重要原因［4］。筆者在行復(fù)發(fā)性淚囊炎再手術(shù)時可見原骨孔偏小位置偏上，容易被肉芽組織和骨痂封閉，故在改良手術(shù)中作12 mm×10 mm的骨孔，骨孔緣光滑，下緣位置盡可能達(dá)到鼻淚管入口平面以下，避免形成長腔死腔，從而達(dá)到較好的引流效果。鼻黏膜、淚囊黏膜瓣的吻合對手術(shù)效果亦至關(guān)重要，傳統(tǒng)手術(shù)將淚囊黏膜和鼻黏膜的前瓣和后瓣分別縫合，往往在后瓣縫合時因操作空間小，導(dǎo)致手術(shù)時間延長，難度加大。我們在改良手術(shù)中將淚囊黏膜后瓣做大且平鋪于骨孔及鼻黏膜切口上，不僅使吻合口通道平整光滑，而且避免了過多的縫線刺激，從而減少了組織增生、瘢痕粘連，且有效縮短了手術(shù)時間。

另外，術(shù)中出血既影響手術(shù)操作，延長手術(shù)時間，又容易產(chǎn)生血凝塊機化粘連導(dǎo)致再阻塞，故預(yù)防出血非常重要。我們常規(guī)術(shù)前肌肉注射蛇毒血凝酶，術(shù)前準(zhǔn)備時鼻黏膜表面置呋麻液棉片，并在局部麻醉藥物中加入少量腎上腺素，起到預(yù)防出血的效果。對于手術(shù)者來說，術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)一定要清楚，不可盲目操作。特別是分離皮下組織時切勿損傷內(nèi)眥血管，造孔咬骨時應(yīng)避免咬骨鉗撕拉鼻黏膜或碎骨片剌破鼻黏膜引起出血;吻合口放置含抗生素眼膏的紗條，可壓迫止血;術(shù)后全身應(yīng)用止血劑，48 h后拔除紗條時可將吻合內(nèi)可能存在的血凝塊一并取出，隨即用慶大霉素地塞米松混合液沖洗淚道。亦有報道［5］用明膠海綿填入吻合口，但我們發(fā)現(xiàn)明膠海綿易與吻口內(nèi)的血凝塊或(及)分泌物混合在一起，不易清除，且容易阻塞。

本組病例觀察顯示，對傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)中的皮膚切口，骨孔制作及鼻淚囊黏膜瓣制作吻合方法等給予改良后的手術(shù)方法可以縮短手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間，減少術(shù)后瘢痕形成，提高手術(shù)成功率，并且擴大了手術(shù)適應(yīng)證范圍。其操作簡便，無需特殊設(shè)備，適合基層醫(yī)院推廣。

［1］唐東潤，羅文彬.淚囊炎［M］//李鳳鳴.中華眼科學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:929.

［2］曠琳，李嘉麗，張齊鈞，等.鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療慢性淚囊炎58例臨床觀察［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2003，25(8):561-562.

［3］雷方.淚囊鼻腔吻合術(shù)的體會——Toti手術(shù)百年紀(jì)念［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2004，26(7):450-451.

［4］王成業(yè).眼手術(shù)并發(fā)癥原因及處理［M］.長沙:湖北科學(xué)技術(shù)出版社，1998:143-146.

［5］陳鋼鋒.明膠海綿在淚囊鼻腔吻合術(shù)中的應(yīng)用［J］.眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(12):942-944.