榮 健

·專家論壇·

淺談冠狀動(dòng)脈旁—路—移植術(shù)體外循環(huán)質(zhì)量管理 框架構(gòu)筑

榮 健

如同在各個(gè)行業(yè)領(lǐng)域中，質(zhì)量控制在體外循環(huán)具有極其重要的作用。質(zhì)量控制是一抽象概念，現(xiàn)代管理學(xué)中被定義為一個(gè)或多個(gè)潛在特征變量的組合。如何選擇這些變量、變量在質(zhì)量評(píng)價(jià)中的權(quán)重以及變量組合的實(shí)際意義是質(zhì)量控制研究中的挑戰(zhàn)。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制經(jīng)典方法首先由Michigan大學(xué)Avedis Donabedian教授提出，包括結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)因素。三因素的合理配置可提供醫(yī)學(xué)診治過程中潛在的并發(fā)癥及其發(fā)生率［1－2］。數(shù)據(jù)和策略為臨床風(fēng)險(xiǎn)防范和診治水平提高提供重要意義。

國內(nèi)外體外循環(huán)質(zhì)量控制均在不同程度的發(fā)展中。美國體外循環(huán)技術(shù)學(xué)會(huì)（AMSECT）就行業(yè)規(guī)范，在網(wǎng)站設(shè)置行業(yè)指引，繼續(xù)教育項(xiàng)目等等。我國體外循環(huán)質(zhì)量管理也在蓬勃發(fā)展，體外循環(huán)分會(huì)通過網(wǎng)站進(jìn)行規(guī)范教育，風(fēng)險(xiǎn)控制。但未見從Michi?gan大學(xué)Avedis Donabedian教授提出的結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三要素概念上的體外循環(huán)質(zhì)量控制報(bào)道。

心臟病手術(shù)種類復(fù)雜多樣，術(shù)前基礎(chǔ)病變不一，術(shù)中生命體征表現(xiàn)各異。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者具有特殊的術(shù)前基礎(chǔ)病變、多樣的手術(shù)方式、明確的終點(diǎn)評(píng)價(jià)。本文參考美國胸心外科醫(yī)師協(xié)會(huì)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系［3］，通過Avedis Donabedi?an方法，對(duì)CABG患者體外循環(huán)質(zhì)量控制架構(gòu)進(jìn)行初步的嘗試和構(gòu)建，以期未來在體外循環(huán)質(zhì)量控制臨床領(lǐng)域有更多的A級(jí)證據(jù)，分級(jí)建議及證據(jù)級(jí)別如下：1級(jí)：干預(yù)有效實(shí)用；2a級(jí)：證據(jù)／方法／有效性權(quán)重；3級(jí)：干預(yù)無效或潛在有害。A：大樣本隨機(jī)臨床研究；B：小樣本隨機(jī)臨床研究；C：專家意見。

1 結(jié) 構(gòu)

結(jié)構(gòu)是指與高質(zhì)量控制有關(guān)的固有因素，比如：年手術(shù)量、手術(shù)方法、電子化數(shù)據(jù)采集、電子隨機(jī)化、預(yù)后數(shù)據(jù)庫中入選患者數(shù)量、先進(jìn)復(fù)雜的影像分析能力以及醫(yī)護(hù)比例等等。這些因素中，年手術(shù)量預(yù)后關(guān)系被認(rèn)為是質(zhì)量控制評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)體系中最重要的因素。對(duì)復(fù)雜手術(shù)來說，較小的年手術(shù)量－預(yù)后關(guān)系仍具有說服力［4］；而對(duì) CABG來說，100～1 000臺(tái)／年－預(yù)后關(guān)系并不具有較大權(quán)重［5］。

2 過 程

基于證據(jù)的臨床診治指南的目的是減少實(shí)際診治偏差，提供最優(yōu)化的診治。而質(zhì)量控制中過程因素是反映實(shí)際操作過程中與指南一致程度的指標(biāo)。理想的過程因素應(yīng)該與治療預(yù)后成直接相關(guān)。

目前，體外循環(huán)中缺乏A級(jí)過程證據(jù)，因此，未來還需要大量的多中心臨床研究，以確保提供較全面準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和策略。根據(jù)臨床實(shí)踐，初步提出較全面的影響指標(biāo)。體外循環(huán)過程因素匯總?cè)缦拢海?）膜式氧合器種類；（2）預(yù)充液晶體；（3）預(yù)充液人工膠體；（4）預(yù)充液血制品（血型、保存時(shí)間）；（5）紅細(xì)胞比容（預(yù)充液、轉(zhuǎn)機(jī)、停跳后、開放后、停機(jī)平均）；（6）血壓（基礎(chǔ)、阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（7）心率（基礎(chǔ)、阻斷前平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（8）氧合指數(shù)（基礎(chǔ)、阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（9）溫度（基礎(chǔ)、阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（10）ACT（基礎(chǔ)、阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均、停機(jī)平均）；（11）灌注方式（搏動(dòng)、平流）；（12）灌注流量（阻斷前平均、停跳后平均、開放后平均）；（13）心臟停搏液種類；（14）心臟停搏液灌注時(shí)間；（15）心臟停搏液灌注方式（順灌、逆灌）；（16）主動(dòng)脈根部灌注至心臟停跳時(shí)間、灌注總量；（17）激素種類、用量、方式；（18）抗炎性反應(yīng)用藥種類、用量、方式；（19）尿量；（20）液體總?cè)肓?；?1）液體總出量；（22）血制品追加情況；（23）其他。

3 預(yù) 后

臨床預(yù)后是質(zhì)量控制中最直觀的黃金指標(biāo)。19世紀(jì)后半時(shí)期，南丁格爾在護(hù)理界推廣使用流行病學(xué)和統(tǒng)計(jì)方法，引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控概念［6－7］。ErnestAmory Codman［8－9］在Massachusetts General Hospital推廣使用長期和短期預(yù)后的方法，促使官方組織將預(yù)后因素做為臨床質(zhì)量控制的重要指標(biāo)之一。

CABG手術(shù)質(zhì)量和臨床預(yù)后評(píng)估指標(biāo)如下：（1）CABG手術(shù)數(shù)量，包括CABG＋瓣膜置換；（2）CABG抗生素使用時(shí)間；（3）抗生素使用種類；（4）術(shù)前β受體阻滯劑；（5）內(nèi)乳動(dòng)脈使用與否；（6）CABG預(yù)防時(shí)間；（7）延遲氣管插管；（8）重度胸骨感染發(fā)生率；（9）中風(fēng)／心血管意外發(fā)生率；（10）術(shù)后腎功能障礙；（11）再次探查；（12）追加（at discharge）抗血小板藥物；（13）追加β受體阻滯劑；（14）追加抗脂治療；（15）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后住院患者CABG手術(shù)死亡；（16）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后CABG手術(shù)死亡；（17）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后CABG＋二尖瓣置換手術(shù)死亡；（18）風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后CABG＋主動(dòng)脈置換手術(shù)死亡。

綜上所述，筆者根據(jù)目前常用的醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制體系，從結(jié)構(gòu)、過程和結(jié)果三個(gè)方面提出體外循環(huán)質(zhì)量控制體系框架，以期未來提供有力的證據(jù)和策略。

［1］ Birkmeyer JD，Dimick JB，Birkmeyer NJ.Measuring the quality of surgical care：structure，process，or outcomes［J］？J Am Coll Surg，2004，198（4）：626－632.

［2］ Dimick JB，Welch HG，Birkmeyer JD.Surgical mortality as an indicator of hospital quality：the problem with small sample size［J］.JAMA，2004，292（7）：847－851.

［3］ Shahian DM，Edwards FH，F(xiàn)erraris VA，et al.Quality measurement in adult cardiac surgery：part 1－－Conceptual framework and measure selection［J］.Ann Thorac Surg，2007，83（4 Suppl）：S3－12.

［4］ Birkmeyer JD，Siewers AE，F(xiàn)inlayson EV，et al.Hospital vol?ume and surgical mortality in the United States［J］.N Engl J Med，2002，346（15）：1128－1137.

［5］ Peterson ED，Coombs LP，DeLong ER，et al.Procedural volume as a marker of quality for CABG surgery［J］.JAMA，2004，291（12）：195－201.

［6］ Cohen IB.Florence Nightingale［J］.Sci Am，1984，250（3）：128－137.

［7］ Iezzoni LI.Risk adjustment for measuring health care out－comes.Chicago，IL：Health Administration Press；2003.

［8］ Mallon WJ.Ernest Amory Codman：the end result of a life in medicine.Philadelphia，PA：WB Saunders Company；2000.

［9］ Passaro E Jr，Organ CH Jr.Ernest A.Codman：the improper Bos?tonian［J］.Bull Am Coll Surg，1999，84（1）：16－22.

2014?07?18）

2014?08?11）

10.13498／j.cnki.chin.j.ecc.2014.03.04

510000廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院體外循環(huán)科