陳壘 謝秀紅 李鳳

(淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院，235000)

老年煤工塵肺并發(fā)肺炎186例臨床分析

陳壘 謝秀紅 李鳳

(淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院，235000)

目的 探討老年煤工塵肺并發(fā)肺炎臨床特點及診療措施。方法 回顧性分析2011-01—2013-12淮北礦業(yè)集團職業(yè)病防治院治療186例老年煤工塵肺并發(fā)肺炎的臨床資料。結(jié)果 老年煤工塵肺并發(fā)肺炎臨床癥狀、體征不典型，并發(fā)癥多，病程進展快，易發(fā)生多臟器功能衰竭，死亡率高。本組病例采用綜合治療，121例治愈，23例好轉(zhuǎn)，4例自動出院，38例死亡。結(jié)論 對老年煤工塵肺患者加強預(yù)防，積極治療基礎(chǔ)病，臨床醫(yī)師根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合輔助檢查，綜合分析達到早期診斷，一旦明確肺炎診斷，應(yīng)盡快采取綜合治療，以降低死亡率。

老年；煤工塵肺；肺炎；特點

老年肺炎是老年人常見病和多發(fā)病之一，為老年人群呼吸系統(tǒng)的主要疾病，在老年人的死亡病因中居第四位[1]，國內(nèi)報道，＞65歲及＞75歲年齡段社區(qū)獲得性肺炎(community acguired pneumonia，CAP)的發(fā)病率分別為1.6‰及11.6‰[2]。病死率分布隨著增齡而明顯增加[3]。煤工塵肺由于肺組織彌漫性纖維化造成細(xì)支氣管狹窄、變形致使支氣管引流不暢，患者機體免疫力明顯降低，很容易招致病原菌入侵造成肺部感染，并且易發(fā)生重癥肺炎，預(yù)后差，死亡率高。為探討老年煤工塵肺并發(fā)肺炎臨床特點、診療措施，對我院2011-01—2013-12確診的186例老年煤工塵肺并發(fā)肺炎的臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 186例老年煤工塵肺患者，均為男性；年齡61～93歲，平均76.2歲；其中壹期煤工塵肺96例，貳期煤工塵肺59例，叁期煤工塵肺31例；均有吸煙史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 煤工塵肺均由安徽省淮北礦業(yè)集團公司塵肺診斷組根據(jù)國家1986和2002年塵肺病診斷標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。肺炎的診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會2006年制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[4]和1999年《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 基礎(chǔ)疾病 186例老年煤工塵肺患者均同時合并不同類型慢性基礎(chǔ)疾病，肺原性心臟病37例，肺結(jié)核46例，高血壓病48例，糖尿病23例，腦梗死17例，冠心病19例，惡性腫瘤8例，其他11例。

1.4 臨床特點 186例均有不同程度的咳嗽、咳痰，呼吸困難87例(46.8%)，意識障礙59例(31.7%)，惡心、嘔吐72例(38.7%)，乏力、納差45例(24.2%)，低血壓31例(16.7%)，發(fā)熱47例(25.3%)，胸痛17例(9.1%)，咯血9例(4.8%)，胸腔積液6例(3.2%)，少尿38例(20.4%)，心律失常39例(21.0%)，肺部存在干濕音113例(60.8%)。

1.5 實驗室及病原學(xué)檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞升高61例，中性粒細(xì)胞高于正常142例。痰培養(yǎng)：所有患者均送檢痰標(biāo)本，其中37例 (19.9%)檢出病原菌，革蘭陰性菌24例(64.9%)，革蘭陽性菌8例(21.6%)，真菌5例(13.5%)。所有患者均經(jīng)胸部X線或CT檢查確診，呈肺紋理增粗、紋理模糊，小點片改變57例，斑片影、大片狀滲出改變65例，胸腔積液6例。

1.6 治療與轉(zhuǎn)歸 186例老年煤工塵肺并發(fā)肺炎均采用綜合治療，主要治療措施為抗感染、抗休克、機械通氣、祛痰止咳、擴張支氣管、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡和營養(yǎng)支持療法等。121例治愈，23例好轉(zhuǎn)，4例自動出院，38例死亡。

2 討論

煤工塵肺患者由于肺部廣泛纖維化使細(xì)支氣管扭曲變形、狹窄、痙攣造成支氣管引流不暢，以及由于粉塵長期刺激和損害呼吸道黏膜，破壞呼吸道-肺的防御機能，使呼吸道的清除功能下降，分泌物排出困難，痰液不易咳出，為細(xì)菌滋生繁殖提供了有利條件，使得煤工塵肺患者易合并肺部感染并且感染癥狀嚴(yán)重，遷延不愈，病情多變等[6]。老年人免疫系統(tǒng)和呼吸道防御功能也減退，并且老年人肺部組織的基礎(chǔ)病變十分復(fù)雜，多伴發(fā)基礎(chǔ)疾病，因而肺炎特別是重癥肺炎的發(fā)生率高，也是老年人死亡的最主要原因之一[7]。本組病例臨床表現(xiàn)不典型，患者起病初期并非肺部的臨床癥狀及體征，最常見的表現(xiàn)是患者健康狀況逐漸惡化，食欲不振、疲乏、倦怠、惡心嘔吐、腹瀉、精神差乃至意識障礙等，有的表現(xiàn)為原有的基礎(chǔ)疾病惡化，導(dǎo)致了老年肺炎的發(fā)病時間和持續(xù)時間往往較為不確切。老年肺炎的咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀相對較輕，而全身中毒癥狀及氣短或呼吸困難卻相對突出[8]。實驗室檢查，血白細(xì)胞總數(shù)可正?；蛏卟幻黠@，但中性粒細(xì)胞升高多見，提示老年肺炎患者造血功能差及應(yīng)激反應(yīng)能力差，導(dǎo)致發(fā)生嚴(yán)重感染時周圍血白細(xì)胞總數(shù)不升高，因此不能單純從血象判斷患者是否患有肺炎及評估病情輕重。本組痰培養(yǎng)革蘭陰性菌24例(64.9%)，革蘭陽性菌8例(21.6%)，真菌5例(13.5%)，以革蘭氏陰性桿菌為主，與國內(nèi)文獻報道一致[9]。真菌感染相對較多，并且混合感染多見，與老年煤工塵肺基礎(chǔ)疾病多、抗生素聯(lián)合應(yīng)用以及免疫抑制劑應(yīng)用關(guān)系密切。本組病例并發(fā)肺炎后，病情復(fù)雜多變，進展快，多為重癥，易出現(xiàn)休克、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、心律失常等導(dǎo)致多臟器衰竭，死亡率高。本組病人死亡率20.4%。

因有基礎(chǔ)疾病，平日就有咳嗽、咳痰，肺部感染的初發(fā)癥狀常被忽略，常以非特異性癥狀發(fā)病，如氣促、心悸、惡心、嘔吐、乏力、納差等，起病隱匿，不易引起臨床醫(yī)生的重視，而導(dǎo)致漏診、誤診，延誤治療。因此臨床上醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強對老年煤工塵肺合并肺炎的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史，認(rèn)真進行體格檢查，早期診斷，一旦明確診斷，應(yīng)積極治療。正確選用抗生素，遵循早用、足量、聯(lián)合、足療程的治療原則，對于重癥患者在痰培養(yǎng)及藥敏結(jié)果出來之前可進行經(jīng)驗治療，可根據(jù)本院的病原學(xué)特點采用針對革蘭氏陽性或陰性球菌的抗生素，在明確肺炎致病菌后再根據(jù)藥物敏感試驗和經(jīng)驗性治療的效果決定是否調(diào)整或更換抗生素，抗菌素聯(lián)合應(yīng)用，并且時間適當(dāng)延長，同時加強營養(yǎng)支持，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，防止多臟器衰竭。通過以上措施，達到早期診斷、早期治療，以降低死亡率。

[1]高學(xué)禎.226例老年肺炎的臨床特點分析[J].中國醫(yī)療前沿，2011，6(1)：42.

[2]陳萍，馬壯.老年肺炎的診治難點與展望[J].中國實用內(nèi)科雜志，1998，18(10)：580-581.

[3]黃華瑞.老年肺炎的防治[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2001，7(1)：42-44.

[4]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29(10)：651-655.

[5]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(4)：201.

[6]馬駿.實用塵肺病臨床學(xué)[M].北京：煤炭工業(yè)出版社，2007：286-288.

[7]朱迎鋼，瞿介明.老年人重癥肺炎的難點和臨床對策[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，27(1)：1-4.

[8]王洪雙.老年肺炎患者使用抗生素的特點與合理選用[J].航空航天醫(yī)藥，2010，21(7)：125.

[9]江瑋，蔣海平.老年醫(yī)院獲得性肺炎的病原菌構(gòu)成與耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23(14)：3532-3534.

1005-619X(2014)12-1125-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.12.041

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2014-10-08)