張清霞，桑瑛娜，張 昀

(甘肅省婦幼保健院乳腺一科，蘭州 730050)

PICC置管減輕了患者反復(fù)穿刺的痛苦，避免了刺激性藥物對血管的損傷，同時以其保留時間長等優(yōu)勢在臨床已廣泛應(yīng)用,但其使用過程中的并發(fā)癥血栓的處理是臨床的難題之一，國外研究報告顯示：上肢靜脈血栓形成是PICC最嚴重的并發(fā)癥，導(dǎo)致肺血栓栓塞發(fā)生率占肺栓塞的36%和40%，死亡率高達25%[1]。當前,腫瘤相關(guān)血栓形成呈上升趨勢[2]，筆者對4例乳腺癌術(shù)后PICC置管后發(fā)生靜脈血栓的病例進行回顧性分析研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年2月至2013年5月行乳腺癌改良根治術(shù)患者PICC置管137例，年齡 21～69歲，中位年齡 47 歲；留置時間平均121 d；置管長度39～50 cm。PICC導(dǎo)管有德國貝朗公司導(dǎo)管、美國ARROW公司導(dǎo)管、美國BD公司導(dǎo)管，置入導(dǎo)管品牌的選擇為患者自愿選擇。穿刺部位為頭靜脈25例，貴要靜脈63例，肘正中靜脈49例。

1.2 護理

1.2.1 規(guī)范的置管評估和觀察 為腫瘤化療患者建立PICC操作評估標準；重視置管后的干預(yù)和維護，預(yù)防和及時處理導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥以降低靜脈血栓形成的概率。置入導(dǎo)管后，先不拔出導(dǎo)絲，去放射科確定導(dǎo)管位置，如果位置適宜可撤出導(dǎo)絲，位置不在上腔靜脈可調(diào)整導(dǎo)管于最佳位置并記錄于導(dǎo)管維護手冊，同時導(dǎo)管使用過程中需醫(yī)、護、患三方共同分析交流，評估風險，最大可能安全帶管。

1.2.2 護理標準動作和方法 在進行PICC穿刺時，選擇粗直的血管，輕柔地送管，盡可能地減少穿刺帶來的血管損傷。帶管期間護理人員護管時加強與患者溝通交流，重視患者置管側(cè)肢體的抬舉困難或疼痛等潛在的癥狀體征，置管側(cè)肢體如出現(xiàn)上肢腫脹、脹痛、皮膚發(fā)紅，皮溫增高應(yīng)馬上聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員，及時進行血管超聲檢查，明確導(dǎo)管與血管的關(guān)系，預(yù)見性評估和采取措施。早期積極識別和及時處理能有效預(yù)防靜脈血栓的形成。目前尚未見前瞻性隨機對照研究來確定PICC 相關(guān)靜脈血栓的危險因素。因此有必要進行前瞻性研究探討PICC 相關(guān)靜脈血栓的危險因素，為實施臨床干預(yù)、有效降低血栓發(fā)生率提供指導(dǎo)。

1.2.3 規(guī)范置管后的抗凝治療 加強與血管外科的合作， 對于癌癥診斷清楚的患者，在沒有抗凝藥物治療禁忌情況下， 應(yīng)考慮應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防。2008年美國胸科醫(yī)生協(xié)會的實踐指南指出：導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓可以在抗凝治療的同時繼續(xù)保留并使用導(dǎo)管，不建議拔除功能良好且有使用需求的靜脈導(dǎo)管[3]。Jones等[4]學(xué)者的研究，也提出了同樣的觀點。對于腫瘤晚期和疾病進展的病人做好全程規(guī)范的抗凝治療。對于血栓高危人群，要全程動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能四項、D2聚體等，以便早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，預(yù)防出血的發(fā)生，保證治療安全。

1.2.4 保護血管的穿刺模式 患者入院后，選擇患側(cè)的血管進行有創(chuàng)護理操作，減少對患肢的使用，在進行化療前盡可能進行PICC穿刺，減少因化療造成的血管損傷，超聲引導(dǎo)下應(yīng)用改良塞丁格技術(shù)進行PICC置管成為理想的穿刺模式，因其穿刺針頭小，且在上臂穿刺，其血管直徑相對大。

1.2.5 置管位置的觀察 置管應(yīng)用過程中要間斷檢查置管的位置，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，盡早處理，避免血栓等并發(fā)癥發(fā)生免移位引起。當上肢從內(nèi)收位到外展90°時，導(dǎo)管末端平均向上移動21 mm，且右側(cè)置管較左側(cè)移動度更大[5]。因此，在帶管過程中除了觀察導(dǎo)管體內(nèi)外的長度外，還要定期通過影像學(xué)確認導(dǎo)管的位置，以確保其在要求的部位，保證置管安全。

1.3 診斷標準 患者行PICC側(cè)的前臂、上肢出現(xiàn)腫脹、肌肉酸痛或疼痛，局部皮膚發(fā)紅，皮溫增高，彩色超聲檢查可見上肢靜脈系統(tǒng)內(nèi)探及置管回聲，局部可見低回聲團塊，局部血流不暢，血管管徑明顯擴張，同時確定血栓部位和范圍。

2 結(jié) 果

137例患者中4例彩色超聲診斷證實置管靜脈腔內(nèi)有血栓發(fā)生，發(fā)生率為2.92%。本組4例發(fā)生血栓患者共接受過化療2～8次，其中3例頭靜脈PICC后發(fā)生靜脈血栓，2例經(jīng)抗凝治療后繼續(xù)使用，1例上腔靜脈放置濾網(wǎng)后拔管；另外1例患者右側(cè)貴要靜脈置管順利，帶管期間未發(fā)現(xiàn)異常，于化療結(jié)束計劃拔管前行血管超聲檢查加放射拍片方發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位，反折至胸壁小靜脈，且小靜脈內(nèi)形成血栓，致無法預(yù)期拔管，于抗凝治療7 d后嚴密監(jiān)護下拔管。

3 討 論

臨床中對患者的一般狀況、外周靜脈情況、血常規(guī)、凝血指標的評估大家都比較重視，但是對既往對塑料制品、金屬制品等高度過敏史的患者的評估有待探討。此報道中患者置管前的一般狀況、外周靜脈情況、血常規(guī)、凝血指標均正常，但此病例中一名患者，平時戴手表，系皮帶，皮膚接觸塑料制品時間均會有不同程度的皮膚過敏反應(yīng)，為過敏體質(zhì)，置管后72 h電話隨訪有局部皮膚紅和上肢疼痛的反應(yīng)，遂行超聲檢查結(jié)果提示為靜脈炎反應(yīng)，處理1 d后無效，再次超聲檢查確診為局部血栓形成，帶管抗凝治療效果不明顯，放置濾網(wǎng)拔管后抗凝治療數(shù)日方痊愈。

按照人體解剖學(xué)，貴要靜脈在肘窩處呈斜行，位置較深，不利于穿刺，但其管腔由下至上逐漸變粗，靜脈瓣較少。頭靜脈位置表淺，在肘窩外側(cè)可見其管徑粗直，易于穿刺及固定，但頭靜脈管腔由下至上逐漸變細，分支多，靜脈瓣相對較多，不利于導(dǎo)管順利通過，在置管過程中易損傷血管內(nèi)膜。本組均為乳腺癌術(shù)后患者，因?qū)嵭谢贾K身保護的護理，PICC置管選擇靜脈比較局限，加之耗材的價格因素使穿刺的成功成為首選目標，本組經(jīng)頭靜脈穿刺發(fā)生的血栓占75%，表明經(jīng)頭靜脈穿刺血栓發(fā)生率明顯增多。與吳紅娟等[6]的報道相仿。分析乳腺癌術(shù)后PICC置管發(fā)生靜脈血栓的原因：①血管內(nèi)皮受損：化療藥物本身能明顯增加血栓的危險性，一些藥物造成對血管內(nèi)皮的非急性損傷，常見藥物為阿霉素。血管內(nèi)皮損傷時，血管內(nèi)膜下層及膠原裸露或致靜脈內(nèi)皮及其功能損害，均可引起多種具有生物活性物質(zhì)釋放，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)，同時靜脈壁內(nèi)電荷改變，導(dǎo)致血小板聚集、黏附形成血栓。目前乳腺癌術(shù)后蒽環(huán)類藥物化療方案已得到廣泛應(yīng)用，本組患者化療方案中亦均使用了蒽環(huán)類藥物，還有一些藥物降低生理性抗凝因子水平， 如CTX、甲氨蝶呤、5-FU等[7]。本組發(fā)生血栓病人已接受過化療(2～8次)，血管內(nèi)皮的損傷無疑成為增大發(fā)生血栓的概率的因素之一。②血管使用情況：乳腺癌患者在使用血管時有別于其他腫瘤患者，患者所有的有創(chuàng)操作均在健側(cè)進行，增加了同一血管的使用率，增大了血管的損傷，同時，乳腺癌術(shù)后的補液及對癥處理增加了血管的負擔，修復(fù)的時間得不到保障，血管的損傷也是發(fā)生血栓的重要原因。③導(dǎo)管移位：有人認為導(dǎo)管移位的原因目前尚不清楚，但可能與肢體頻繁活動、劇烈咳嗽，穿刺部位等有關(guān)[8]。胸腹腔壓力過高PICC留置過程中患者進行劇烈運動或劇烈咳嗽， 導(dǎo)致上腔靜脈壓升高， 可使導(dǎo)管折返而漂移移位[9]; 嘔吐、呃逆、咳嗽引起膈肌、腹肌、胸壁肌肉的強烈收縮，胸腔容積、壓力劇烈變化，中心靜脈壓和血流隨之發(fā)生改變，血流反復(fù)改變增加了漂浮管移位的可能性[10]。④功能鍛煉：腫瘤病人本身血液成高凝狀態(tài)，此時病人如不堅持置管側(cè)肢體功能鍛煉，影響血液回流，極易發(fā)生血栓，導(dǎo)致肢體疼痛和腫脹感。分析未進行有效功能鍛煉的原因有以下幾點：首先因帶管患者擔心活動會引起置管并發(fā)癥，只關(guān)注PICC管，而忽視了功能鍛煉的重要性，同時宣教時亦提到不要大幅度的活動，導(dǎo)致患者對活動存在恐懼心理；其次化療病人易產(chǎn)生惡心、嘔吐納差、疲乏無力等反應(yīng)， 病人自主活動時間減少，同時由于輸液量增多，臥床休息時間增加，導(dǎo)致病人功能鍛煉時間減少；還有乳腺癌患者因為患肢活動受限，致健側(cè)肢體主動活動減少。

總之，在導(dǎo)管使用過程中，應(yīng)給予有效的護理干預(yù)，積極預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。血栓形成后，應(yīng)及時給予抗凝治療，密切觀察出血傾向及其他部位栓塞征象，確保醫(yī)療安全。

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