康亞輝，宋 蕾

(中核集團(tuán)蘭州鈾濃縮有限公司職工醫(yī)院婦產(chǎn)科，蘭州 730060)

隨著人們生活水平的提高及社會(huì)環(huán)境的綜合影響, 肥胖、高齡及糖尿病等多種高危因素的比例在孕婦中顯著增加, 而剖宮產(chǎn)是處理高危妊娠的一種重要方法, 實(shí)踐證明它具有手術(shù)時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、母嬰安全性高的特點(diǎn)[1]。腹部切口脂肪液化( fat liquefaction，F(xiàn)L)是剖宮產(chǎn)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一, 文獻(xiàn)報(bào)道剖宮產(chǎn)術(shù)后脂肪液化的發(fā)生率為0.34%[2]。脂肪液化是指腹部手術(shù)切口有黃色液體滲出,患者體溫正常,傷口無(wú)紅腫及壓痛,拆線時(shí)傷口自然裂開(kāi),仔細(xì)觀察滲液中可見(jiàn)漂浮的脂肪滴,但無(wú)膿液及血液[3]。切口的脂肪液化造成切口較長(zhǎng)時(shí)間不能愈合,需要延長(zhǎng)住院時(shí)間,加重產(chǎn)婦經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而傳統(tǒng)的治療方法主要采用外科換藥加全身或局部抗生素治療，時(shí)間較長(zhǎng)，有的還需清創(chuàng)甚至二次縫合[4]，極大增加產(chǎn)婦痛苦且易造成醫(yī)患糾紛, 應(yīng)引起婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生的重視。本文對(duì)近年來(lái)剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的預(yù)防和治療研究進(jìn)展加以綜述，旨在為進(jìn)一步預(yù)防和治療剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化提供參考依據(jù)。

1 切口脂肪液化的原因

剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的原因有內(nèi)部、外部因素[2]。①內(nèi)部因素: Cedergren[5]的研究顯示病態(tài)肥胖孕婦的剖宮產(chǎn)率是正常體質(zhì)量孕婦的3倍,Tamra等[6]研究表明妊娠合并糖尿病患者切口并發(fā)癥發(fā)生率增加 2.5倍，另外妊娠期貧血、水腫,術(shù)前發(fā)熱、術(shù)后腹脹、咳嗽也增加了脂肪液化的發(fā)生率。②外部因素: 手術(shù)破壞脂肪細(xì)胞的血運(yùn)、切口暴露時(shí)間長(zhǎng)、機(jī)械作用如擠壓等易發(fā)生氧化分解反應(yīng), 引起無(wú)菌性炎癥; 術(shù)中縫合技術(shù)欠佳, 打結(jié)線切割脂肪組織過(guò)多, 縫線結(jié)扎過(guò)緊, 切口過(guò)度牽拉以及皮下留殘腔, 均可導(dǎo)致脂肪液化。

2 切口脂肪液化的預(yù)防

積極治療合并癥：①術(shù)前積極控制血糖[7]，控制血壓，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),糾正貧血及低蛋白血癥。合并上呼吸道感染者,術(shù)后咳嗽應(yīng)積極給予止咳、化痰治療,并予以腹帶保護(hù)切口。② 手術(shù)過(guò)程中要保護(hù)好切口,防止胎脂、胎糞等污染。羊水污染者可用0.5%甲硝唑沖洗宮腔及切口,縫合腹直肌前鞘后再用0.9%氯化鈉溶液仔細(xì)沖洗并用紗布擦拭,盡可能清除壞死組織及黏附物,嚴(yán)密止血,避免皮下積血?？p合間隔適當(dāng),打結(jié)動(dòng)作輕柔,減少組織割傷,打結(jié)松緊要以切口對(duì)攏為原則。③ 剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束時(shí)待腹直肌前鞘縫合后,再次用0.5%聚維酮碘液擦拭皮下脂肪層、皮膚表面,比起用生理鹽水紗球擦拭或不擦拭常規(guī)縫合更有利于產(chǎn)后恢復(fù),降低產(chǎn)褥期感染率,減少術(shù)后用藥,減少傷口感染及脂肪液化的發(fā)生[8]。④ 術(shù)后用手掌壓迫切口周?chē)? min,避免皮下滲血,若皮下脂肪過(guò)厚,估計(jì)有脂肪液化可能,可置橡皮條于皮下,引流壞死物和積液24～48 h拔除。⑤ 術(shù)后48 h給予微波理療以促進(jìn)切口局部血液循環(huán)、水腫消退及滲出物吸收。 對(duì)滯產(chǎn)者要及時(shí)進(jìn)行識(shí)別和處理,陰道分娩有困難者及時(shí)行剖宮產(chǎn)結(jié)束產(chǎn)程,避免盲目觀察,增加手術(shù)難度[9]。

3 剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的治療

3.1 常規(guī)治療方法 ①若滲液較多，切口不愈合，液化的范圍較深、較大，且經(jīng)擠壓排除滲液加強(qiáng)切口換藥，治療2～3 d后切口滲液無(wú)減少跡象，應(yīng)及時(shí)拆除部分縫線，內(nèi)置碘伏紗條，充分引流。部分切口待肉芽組織新鮮后應(yīng)及時(shí)二期縫合，以縮短愈合時(shí)間。②若滲液較少，范圍較淺、較小，無(wú)需拆除縫線，擠壓切口排除滲液。輔以紅外線照射切口，可使切口順利愈合[10]，微波(功率20～25W)和紅外線照射具有抗感染、促進(jìn)組織愈合等功能，對(duì)于切口脂肪液化的治療或術(shù)后預(yù)防切口感染二者聯(lián)合應(yīng)用效果更顯著[11]。

3.2 抽吸加引流方法治療 使用一次性輸液管剪去針頭部分后連接一次性5 ml無(wú)菌性注射器以行抽吸滲液，反復(fù)數(shù)次直至不能抽出淡黃液體，再用注射器抽吸滅滴靈溶液，對(duì)滲液腔反復(fù)沖洗數(shù)次至回抽液清亮為止，以達(dá)到充分清除引流切口失活組織及滲液的目的，從而促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，縮短愈合時(shí)間,減少切口裂開(kāi)及二期縫合率。不過(guò)，抽吸引流法需要嚴(yán)格無(wú)菌操作，抽吸引流不充分或無(wú)菌操作不嚴(yán)格，可致切口感染機(jī)會(huì)增加[4]。

3.3 電磁波治療儀配合中藥治療 盡量將滲液擠出,用TDP照射腹部切口,指導(dǎo)患者同時(shí)用手按摩傷口兩側(cè)20 min;再用中藥(紅花、蒲公英、秦艽、熟地、沒(méi)藥各30 g)煎液浸濕紗布,放在切口兩側(cè)及雙側(cè)三陰交穴和足三里穴上,連接電腦中頻電療儀電極板,選擇16號(hào)治療程序,通電20 min,電流強(qiáng)度以患者感覺(jué)明顯舒適為宜。然后用0. 5%聚維酮碘溶液消毒切口周?chē)つw,更換滅菌敷料，1次/ d,直至切口滲液消失,傷口愈合[1]。

3.4 大黃、芒硝聯(lián)合胰島素治療 稀碘伏嚴(yán)格消毒切口后，將切口內(nèi)滲液盡量擠凈，按 1 U 普通胰島素加 1 ml 50%葡萄糖比例對(duì)脂肪液化面進(jìn)行均勻沖洗，沖洗干凈后采用大黃30 g，脫水芒硝120 g，充分混勻置于兩層無(wú)菌紗布上后將折疊紗布包裹成長(zhǎng)方形，直接置于裸露切口上，用腹帶加壓包扎壓緊敷料，每2 d換藥一次，直敷至切口無(wú)滲出、無(wú)硬結(jié)為止。另外,大黃、芒硝僅做局部外敷，故對(duì)母乳影響不大，為了安全起見(jiàn)，在治療期間建議停止母乳喂養(yǎng)。因胰島素可引起低血糖，故對(duì)妊娠合并糖尿病、急性肝炎、肝硬化、溶血性黃疸、胰腺炎及腎炎等患者應(yīng)禁用或慎用[12]。

綜上所述，關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化的預(yù)防以及治療對(duì)于患者及臨床醫(yī)生來(lái)說(shuō)，均日益凸顯出重要的意義，如何進(jìn)一步做好相關(guān)預(yù)防、治療工作，最大程度的減輕患者及家屬的身心、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，值得我們慎重思考。隨著預(yù)防為主的全新醫(yī)學(xué)理念逐漸深入人心，今后在臨床婦產(chǎn)科工作中，我們應(yīng)針對(duì)脂肪液化的高危因素加強(qiáng)孕期宣教，對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，做好術(shù)前及術(shù)中預(yù)防工作，有效杜絕此類(lèi)現(xiàn)象的發(fā)生。

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