張秀萍，張 爍，楊曉麗

(山西醫(yī)科大學(xué)，太原 030001)

隨著社會(huì)的發(fā)展、環(huán)境因素的影響與壓力的不斷增加，不孕癥發(fā)生率也呈持續(xù)上升趨勢(shì),據(jù)WHO 報(bào)告，世界范圍內(nèi)不孕癥的發(fā)生率已達(dá)10%～20%,我國(guó)尚沒有大規(guī)模的調(diào)查資料。體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization embryo transfer，IVF-ET)已成為臨床治療不孕癥的主要手段，然而療效并未達(dá)到預(yù)期的理想值。在IVF-ET中，控制性超促排卵是治療成功的關(guān)鍵步驟，而控制性超促排卵的成功與否很大程度上取決于卵巢反應(yīng)性。卵巢反應(yīng)性是指卵巢對(duì)促性腺激素(gonadotrophins，Gn)的反應(yīng)，主要由卵巢儲(chǔ)備功能來決定。卵巢儲(chǔ)備功能[1]是指由卵巢內(nèi)存留卵泡數(shù)量和質(zhì)量決定的卵巢皮質(zhì)區(qū)形成可受精的卵母細(xì)胞的功能。在IVF-ET治療中，9%～26%的啟動(dòng)周期會(huì)因無足夠數(shù)量的卵泡發(fā)育而未能獲得可移植的胚胎甚至取消周期，卵巢對(duì)超排卵治療無反應(yīng)或反應(yīng)低下，這類患者占輔助生育人群的10%[2]，因此預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能至關(guān)重要。近年來研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平在正常范圍內(nèi)的患者也可能存在卵巢儲(chǔ)備功能下降[3]，因此迫切需要一種具有特異性的評(píng)價(jià)指標(biāo)作為臨床卵巢儲(chǔ)備的評(píng)估。目前常用于評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的指標(biāo)主要有基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)(baseline antral follicle count，bAFC)、基礎(chǔ)血清卵泡刺激素(follicle stimulatinghormone，F(xiàn)SH)、基礎(chǔ)血清雌二醇(estradiol E2)、基礎(chǔ)FSH/黃體生成素(luteinising-hormone，LH)比值、抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)、年齡等。近年來學(xué)者們?cè)诓粩嗟奶剿髦杏职l(fā)現(xiàn)抑制素B(inhibin B，INHB)可能對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能的預(yù)測(cè)有應(yīng)用價(jià)值。鑒于目前對(duì)各種預(yù)測(cè)指標(biāo)存在較多爭(zhēng)議，我們選擇了年齡、血清bFSH、E2、AFC、FSH/LH比值這幾項(xiàng)常用的指標(biāo)進(jìn)行研究，同時(shí)選擇血清INHB作為新的預(yù)測(cè)指標(biāo)，對(duì)這些預(yù)測(cè)指標(biāo)的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行文獻(xiàn)綜述,旨在為臨床工作提供一定指導(dǎo)。

1 年 齡

年齡是無法改變的影響女性生育能力的重要因素，正常情況下，隨著年齡增長(zhǎng)，女性卵巢中的卵泡通過閉鎖過程自發(fā)性、漸進(jìn)性減少并耗竭,女性的生育能力會(huì)逐年下降，不孕癥的發(fā)病率則逐年升高，卵巢儲(chǔ)備功能降低。年齡超過35～38歲預(yù)示卵巢儲(chǔ)備下降，可能發(fā)生卵巢低反應(yīng)，年齡超過40歲是公認(rèn)的卵巢低反應(yīng)高危因素。一些研究[4-5]認(rèn)為36歲以后卵泡數(shù)量急劇下降，卵子染色體異常發(fā)生率增加，顆粒細(xì)胞增殖率下降，凋亡率升高，卵泡閉鎖加速，隨著年齡增加，女性自然妊娠率和輔助生殖臨床妊娠率下降，流產(chǎn)率增加，活產(chǎn)率降低，生育子代的染色體異常概率增加。陳士嶺等[6]提出女性35歲以上因年齡增長(zhǎng)導(dǎo)致的不孕率升高，主要與卵子數(shù)量減少、質(zhì)量下降有關(guān)。Smith等[7]則認(rèn)為38歲是IVF臨床妊娠率陡降的界點(diǎn)之一。陳士嶺等對(duì)IVF-ET治療的AFC<10個(gè)的患者共1 319周期進(jìn)行研究，年齡≥38歲患者較年齡<38歲患者的取消移植率明顯增高，且妊娠率、著床率、分娩率降低，Gn總用量增加。但由于個(gè)體差異，相同的年齡可能表現(xiàn)為不同的卵巢儲(chǔ)備，若患者的AFC數(shù)少，即使年齡較輕，獲得較好的卵巢反應(yīng)的概率也?。蝗绻颊逜FC數(shù)目多，即使年齡較大，仍有可能獲得較好的卵巢反應(yīng)，因此可以認(rèn)為卵巢年齡與生理年齡并非總是一致的, 因此單純用年齡評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能存在很大局限性，應(yīng)結(jié)合其他預(yù)測(cè)指標(biāo)綜合評(píng)估。

2 基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)

竇卵泡是成熟卵泡的前體，是卵泡生長(zhǎng)發(fā)育過程中的一個(gè)階段。在B型超聲影像上表現(xiàn)為直徑2～8 mm的卵泡，其數(shù)目能夠很好地反映卵泡池中儲(chǔ)備的卵泡數(shù)。因此bAFC是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的常用指標(biāo)[8]，在IVF-ET超促排卵時(shí)是對(duì)成熟卵泡總數(shù)進(jìn)行預(yù)測(cè)的一個(gè)很好的方法。Haadsma等[9]研究顯示竇卵泡與年齡、基礎(chǔ)FSH等呈顯著相關(guān)性，AFC 對(duì)卵巢反應(yīng)具有預(yù)測(cè)價(jià)值，不僅可以反映卵巢的基礎(chǔ)狀態(tài)及儲(chǔ)備能力，同時(shí)還可預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)過激。Hendriks等[10]研究認(rèn)為AFC是評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備的最佳單一指標(biāo)。但是，究竟bAFC降低到何種程度為卵巢儲(chǔ)備功能減退，目前國(guó)外內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道卵巢儲(chǔ)備降低的AFC結(jié)論不一、尚存爭(zhēng)議，范圍在3～10個(gè)不等[11-12]。Chang等[13]研究表明，bAFC≤3個(gè)患者的周期取消率高、妊娠可能性極小。Kwee等[14]研究認(rèn)為，bAFC<6個(gè)時(shí)預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的精確度最高，曲線下面積(ROC)為0.89，其靈敏度為0.41，特異度為0.95。王俊霞等[15]應(yīng)用ROC曲線分析顯示，bAFC可較好地評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，預(yù)測(cè)的截?cái)嘀禐?10個(gè)。與此相反，Hendriks等[8]的Meta分析顯示，bFSH易受多種因素影響，周期差異較大，對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能衰退的反應(yīng)較為遲鈍，這些都可影響其預(yù)測(cè)效能。

3 基礎(chǔ)抑制素B

INHB是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族的成員，是由一個(gè)α亞單位和一個(gè)β亞單位通過二硫鍵連接形成的二聚體糖蛋白激素，其分子量約為32kDa，女性體內(nèi)的INHB主要由卵巢中、小竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，免疫化學(xué)的方法證實(shí)它主要由顆粒細(xì)胞產(chǎn)生[16]。其在正常的月經(jīng)周期中呈周期性變化：在卵泡早期逐漸上升，卵巢中期達(dá)高峰，排卵后逐漸下降。生理狀況下的INHB參與了人類配子發(fā)生、卵泡發(fā)育、卵子成熟、胚胎發(fā)育等生殖過程的調(diào)節(jié)[17]，與人類生殖過程密切相關(guān)。主要生理作用是反饋性抑制垂體FSH的分泌[18]，并抑制促性腺激素釋放激素對(duì)自身受體的升調(diào)節(jié)作用，還可以通過增加雌二醇底物來調(diào)節(jié)雌二醇的分泌。Corrine等[19]的組織學(xué)研究發(fā)現(xiàn)在卵泡發(fā)育的不同階段，INHB表達(dá)呈顯著變化，提示INHB參與了卵泡募集和發(fā)育。

近年來研究發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)內(nèi)分泌值正常，并不能保證內(nèi)分泌系統(tǒng)功能正常。基礎(chǔ)內(nèi)分泌激素水平在正常范圍內(nèi)的患者也可能存在卵巢儲(chǔ)備功能下降[20]，已有研究發(fā)現(xiàn)FSH、E2水平正常的婦女也會(huì)發(fā)生卵巢低反應(yīng)，而這些婦女血清INHB水平在FSH、E2上升之前已開始下降，因此認(rèn)為，INHB是預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的敏感性指標(biāo)[21-22]。用于判斷卵巢儲(chǔ)備下降的基礎(chǔ)INHB閾值并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，大多為<40～56 ng/L。Seifer等[23]發(fā)現(xiàn)第3天血清INHB≥45pg/ml者IVF中獲卵數(shù)多，周期取消率低，妊娠率高，認(rèn)為INHB較FSH更能直接反映卵泡的儲(chǔ)備，可能起到預(yù)測(cè)ART效果的功用，早卵泡期INHB水平與卵巢反應(yīng)性密切相關(guān)。INHB<40 pg/ml，提示卵巢儲(chǔ)備力下降，需調(diào)整超排卵方案，增加rFSH用量，以降低周期取消率[24]。以上研究均證明INHB與卵泡數(shù)目及卵泡的活性呈正相關(guān)，基礎(chǔ)INHB越高卵巢儲(chǔ)備功能越好。Tinkanen等[25]認(rèn)為基礎(chǔ)卵巢內(nèi)小竇狀卵泡數(shù)量與基礎(chǔ)INHB呈正相關(guān)，基礎(chǔ)FSH、BMI與INHB呈負(fù)相關(guān)。Dzik等[26]實(shí)驗(yàn)結(jié)果也有類似發(fā)現(xiàn)。因此，INHB可以直接作為卵泡質(zhì)量及獲卵數(shù)量即卵巢儲(chǔ)備功能的標(biāo)志物，而垂體分泌FSH僅為間接指標(biāo)。另有學(xué)者認(rèn)為INHB對(duì)實(shí)施ART過程中卵巢反應(yīng)的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性小于年齡和bFSH 這兩個(gè)指標(biāo)，對(duì)取消周期和妊娠率的預(yù)測(cè)也有所不及[27]。由此看出，盡管血清INHB濃度與卵巢儲(chǔ)備功能的關(guān)系此前已有研究，但卻存在頗多爭(zhēng)議。

4 基礎(chǔ)FSH水平

卵泡刺激素由垂體前葉分，作用于卵泡膜受體而發(fā)揮其生理效應(yīng)，調(diào)控卵巢甾體激素的合成。基礎(chǔ)生殖激素FSH是指月經(jīng)第2～3天的血清FSH水平，此時(shí)相當(dāng)于早卵泡期，它代表卵巢儲(chǔ)備功能。隨年齡的增長(zhǎng)，卵巢內(nèi)竇卵泡數(shù)量減少，基礎(chǔ)FSH水平增高，是由于垂體對(duì)卵巢反應(yīng)不良的適應(yīng)性反應(yīng)，促性腺激素釋放激素(GnRHa)代償性增高，繼而引起FSH水平的增高。bFSH是應(yīng)用最早、最廣泛的卵巢儲(chǔ)備預(yù)測(cè)指標(biāo)之一，Chang等[13]于1998年首次將AFC用于預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性，結(jié)果顯示AFC與患者年齡、bFSH、Gn用量、獲卵數(shù)相關(guān)。隨后Joiner等[28]，Chae等[29]等學(xué)者們的研究也認(rèn)為bFSH水平升高提示卵巢儲(chǔ)備的下降和生育潛能低下。但由于bFSH存在周期性波動(dòng),其達(dá)到何種水平才能預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能下降，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),普遍認(rèn)為卵巢儲(chǔ)備正常的指標(biāo)為bFSH<10U/L，若bFSH>10～15 U/L則預(yù)示著卵巢低反應(yīng)。近年來，對(duì)基礎(chǔ)FSH的預(yù)測(cè)價(jià)值尚有爭(zhēng)議, Broekmans等[30]報(bào)道基礎(chǔ)血清FSH水平作為預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的指標(biāo)意義不大，只有在較高水平時(shí)顯示出一定意義，且其周期變異性較大，單次血清FSH升高預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的價(jià)值不高。Chuang等[31]認(rèn)為基礎(chǔ)血清FSH水平更好的反應(yīng)卵泡池中剩余的卵泡數(shù)量，即卵泡數(shù)量而非卵泡質(zhì)量，但不能預(yù)測(cè)IVF-ET的臨床結(jié)局。即FSH與妊娠率關(guān)系較小，只與卵巢反應(yīng)有關(guān)。

5 基礎(chǔ)FSH/LH

來源于垂體的FSH和LH的分泌在正常的生殖周期中有不同的模式，它們調(diào)控卵巢生理功能的作用明顯不同，其各自的分泌調(diào)控不同，因此它們的比值在不同的生理時(shí)期會(huì)發(fā)生不同的變化。近年來學(xué)者們提出基礎(chǔ)FSH/LH比值可用于預(yù)測(cè)IVF結(jié)局及卵巢儲(chǔ)備功能，對(duì)于bFSH<15U/L的患者可結(jié)合分析FSH/LH比值來評(píng)估卵巢功能，其依據(jù)是隨著卵巢功能的下降，bFSH、bLH均上升，但是bFSH比bLH上升更早，也更明顯，因此卵巢儲(chǔ)備降低首先表現(xiàn)為FSH/LH比值的升高[32]。Younis等[33]運(yùn)用Logistic回歸分析，得出FSH/LH比值是預(yù)測(cè)卵巢低反應(yīng)的獨(dú)立因素。但對(duì)于FSH/LH 比值具體達(dá)到多少即提示卵巢儲(chǔ)備下降，目前尚無同一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)學(xué)者認(rèn)基礎(chǔ)FSH/LH>2 時(shí)，常提示患者對(duì)超促排卵反應(yīng)不良， FSH/LH>3.6往往被作為評(píng)價(jià)卵巢功能下降的標(biāo)志點(diǎn)。Barroso認(rèn)為當(dāng)FSH/LH比值≥3.6 時(shí)患者對(duì)促排卵反應(yīng)差，周期取消率高[34]。通過ROC曲線分析，認(rèn)為IVF過程中，F(xiàn)SH/LH>/3能夠預(yù)測(cè)卵巢的低反應(yīng)[32]。Liu等[35]也提出當(dāng)FSH/LH≥2時(shí)，IVF治療周期結(jié)局不好，而當(dāng)FSH/LH≥3.5時(shí)，其臨床妊娠率幾乎為零。

6 基礎(chǔ)E2水平

血清E2來源于顆粒細(xì)胞，主要由生長(zhǎng)卵泡產(chǎn)生，其水平隨著卵泡的生長(zhǎng)逐漸上升。有學(xué)者認(rèn)為，bE2值升高是卵巢儲(chǔ)備功能下降的標(biāo)志，其原因是卵巢功能下降，卵巢卵泡數(shù)目減少，卵泡早期抑制素水平下降導(dǎo)致血FSH水平一定程度內(nèi)逐漸升高，可刺激卵巢顆粒細(xì)胞產(chǎn)生相對(duì)較高E2，而高水平E2反饋抑制了FSH分泌，往往表現(xiàn)為E2高，F(xiàn)SH在正常范圍[36]，基礎(chǔ)E水平升高早于基礎(chǔ)FSH水平的升高。若FSH正常而基礎(chǔ)E2水平升高是介于卵巢儲(chǔ)備明顯降低和正常者之間的中間階段。若基礎(chǔ)FSH和E2水平均升高，提示卵巢儲(chǔ)備降低。另有研究認(rèn)為E2水平對(duì)于年齡>40歲女性的卵巢功能有預(yù)測(cè)價(jià)值，對(duì)周期不取消的IVF患者，E2不能預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性。趙旭等[37]認(rèn)為bE2水平與卵巢反應(yīng)性無關(guān)，將E2和bFSH年齡結(jié)合起來能提高預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。目前就FSH 和E2水平用于判斷卵巢儲(chǔ)備功能下降的閾值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)rattarelli等[38]研究發(fā)現(xiàn)2 643例不育婦女月經(jīng)第3天bE2水平<20pg/ml或>80pg/ml組的周期取消率明顯上升。但Smotrich等[39]研究證實(shí)當(dāng)月經(jīng)周期第3天E2>80 pg/ml時(shí)，無論年齡與FSH水平如何，就已經(jīng)能夠確定其生育能力低下；在促排卵過程中，卵巢反應(yīng)低或無反應(yīng)者,周期取消率上升，臨床妊娠率下降。當(dāng)E2>100 pg/ml時(shí)，卵巢反應(yīng)性更差，即使FSH<15 IU/L，也無1例妊娠。因此，E2水平對(duì)預(yù)計(jì)IVF周期的反應(yīng)和結(jié)局具有補(bǔ)充意義。

7 血清基礎(chǔ)AMH水平

抗苗勒管激素是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β超家族成員之一，是由560個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白, 由Alfred教授在1947年首次提出；在生育期女性主要由竇前和竇狀卵泡顆粒細(xì)胞分泌，參與卵泡募集，調(diào)節(jié)卵泡生長(zhǎng)。AMH是通過旁分泌途徑和臨近的卵泡顆粒細(xì)胞膜表面的AMH受體結(jié)合, 抑制原始卵泡的初始募集[40], 減少原始卵泡的耗損, AMH可降低生長(zhǎng)卵泡對(duì)FSH刺激的反應(yīng)性, 影響卵泡的選擇。AMH在始基卵泡中無表達(dá)，在竇前卵泡和小竇狀卵泡中表達(dá)最強(qiáng)(≤4 mm)，隨著卵泡的逐漸增大，AMH表達(dá)逐漸減少，而在8 mm以上的竇卵泡中，AMH的表達(dá)逐漸消失，在閉鎖卵泡中亦無表達(dá)。正常生育期女性血清AMH 范圍為0.06～6.05(2.85±1.00) ng/ml, 與年齡呈負(fù)相關(guān)[41]。Broer等[42]通過Meta分析顯示，在輔助生殖技術(shù)治療周期中，血清基礎(chǔ)AMH水平可預(yù)測(cè)卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性。Nardo等[43]通過對(duì)165名婦女臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清AMH在卵巢對(duì)Gn的反應(yīng)性的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于血清基礎(chǔ)FSH及AFC。Seifer等[44]報(bào)道，AMH在月經(jīng)周期內(nèi)幾乎沒有變化, 它可以在月經(jīng)周期中隨意獲得。Hansen等[45]報(bào)道，血清AMH 水平與卵巢原始卵泡數(shù)目具有相關(guān)性，在輔助生殖技術(shù)中, AMH不僅可以預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能, 而且在臨床妊娠率, 種植率上有潛在預(yù)測(cè)功能。但La Marca等[46]研究后也提出了質(zhì)疑，即單一的AMH指標(biāo)是否能預(yù)測(cè)臨床妊娠結(jié)局，其作用還有待于進(jìn)一步探索研究，但能肯定的是其能預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性。

8 展 望

對(duì)卵巢儲(chǔ)備能力與IVF結(jié)局的預(yù)測(cè)是目前生殖醫(yī)學(xué)研究的熱點(diǎn)之一。正確評(píng)價(jià)卵巢儲(chǔ)備功能，有利于從療效的角度篩選患者，制定最佳個(gè)體化促排卵治療方案。迄今為止，任何一項(xiàng)卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物的閾值均無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能下降的評(píng)價(jià)的敏感性和特異性均有爭(zhēng)議，在臨床應(yīng)用時(shí)對(duì)醫(yī)生和患者都可能產(chǎn)生困惑和疑慮。多項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用檢測(cè)卵巢儲(chǔ)備能獲得更好的效果，國(guó)內(nèi)外仍常規(guī)應(yīng)用年齡、bFSH、AFC等指標(biāo)，它們并不能完全準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)能力與IVF結(jié)局。眾所周知，在IVF治療中即使年齡相同或者基礎(chǔ)血清FSH水平正常，也可以有不同的卵巢反應(yīng)與IVF結(jié)局。因此單一年齡或基礎(chǔ)血清FSH指標(biāo)并不能很好的預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)與IVF結(jié)局，需要進(jìn)一步篩選更有效的預(yù)測(cè)指標(biāo)和方法。INHB和AMH是近年來研究較多較新的指標(biāo)，仍有很大的研究空間,且AMH對(duì)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的作用較為公認(rèn)。在IVF-ET 技術(shù)過程中，聯(lián)合多個(gè)指標(biāo)正確地評(píng)價(jià)卵巢的儲(chǔ)備功能進(jìn)而預(yù)測(cè)卵巢的反應(yīng)性尤為重要，并可以指導(dǎo)選擇促排卵方案，調(diào)整促性腺激素的用量，改善卵巢功能，使更多的患者受益。

參考文獻(xiàn)

[1] Sundblad V, Chiauzzi V A, Andreone L,etal. Controversial role of inhibin a-subunit gene in the aetiology of premature ovarian failure[J].HumReprod, 2006, 21(5):1154-1160.

[2] Luisi S,Florio P,Reis F M,etal.Inhibins in female and male reproductive physiology: role in gametogenesis ,conception,implantation and early pregnancy.HumRepordUpdate,2005, 11:123-135.

[3] Fabrcgues F，Balsdch J，Creus M，etal．Ovarian reserve test with human menopausal gonadou'opin as a predictor of in vitro fertilization outcome[J]．AsshtReprodGenet,2000，17(1)：13-19．

[4] Committee on Gynecologic Practice of American College of Obstetricians and Gynecologists，Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine．Age-related fertility decline：a committee opinion[J]．FertilSteril，2008，90(5 Supp1)：S154-155．

[5] Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine．Aging and infertility in women[J]．FertilSteril，2006，86(5 Suppl1)：S248-252．

[6] 陳士嶺,羅燕群,夏 容,等.女性年齡與不孕及生育力減退[J].國(guó)際生殖健康/計(jì)劃生育雜志，2011，30(4)：265-271.

[7] Smith K E，Buyalos R P．The profound impact of patient age on pregnancy outcome after early detection of fetal cardiac activity[J]．FertilSteril，1996，65(1)：35-40.

[8] Hendriks D J，Mol B W，Bancsi L F，etal．Antral follicle count in the prediction of poor ovarian response and pregnancy after in vitro fertilization：a meta-analysis and comparison with basal follicle-stimulating hormone level[J]．FertilSteril，2005，83(2)：291-301.

[9] Haadsma M L, Bukman A, Groen H,etal.The number of small antral follicles(2-6 mm) determines the outcome of endocrine ovarian reserve tests in a subfertile population[J].HumReprod, 2007, 22(7): 1925-1931．

[10] Hendriks D J，Kwee J，Mol B，etal．Ultrasonography as a tool for the prediction of outcome in IVF patients：a comparative meta-analysis of ovrian volume and antral follicle count[J]．FertilStefil，2007，87(4)：764-775.

[11] 陳士嶺．卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)[J]．國(guó)際生殖健康/生育雜志，2009,28(5)：28l-286.

[12] Broelanans F J，Kwee J，Hendriks D J，etal．A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome[J]．HumReprod，2006，12(6)：685-618.

[13] Chang M Y，Chiang C H，Hsieh T F，etal．Use of the antral follicle count to predict the outcome of assisted reproductive technologies[J]．FertilSteril，1998，69(3)：505-510．

[14] Kwee J，Elting M E，Schats R，etal．Ovarian volume and antral follicle count for the prediction of low and hyper responders with in vitro fertilization[J]．ReprodBiolEndocrinol，2007，15(1)：5-9.

[15] 王俊霞，孫海翔，王 玢，等．5865例IVF/ICSI-ET患者基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能的價(jià)值[J]．生殖與避孕，2010，30(7)：453-457.

[16] Silva C C，Groome N P,Knight P G．Demonstration of a suppressive effect of inhibin alpha-subunit on the developmental competence of in vitro natured bovine oocytes[J]．JReprodFertil,1999,115(2)：381-388．

[17] Johnson P A，Brooks C F，Davis A J．Pattern of secretion of immunorective inhibin/activin subunits by avian granulose cells[J]．GenCompEndocr,2005，141(3)：233-293.

[18] Vaertine T,Liu J，Hyden-Granskog C．Regulation of immunoreactive inhibin A and B secretion in cultured human gramulosa-luteal cells by gonadotropins，activin A and insulin-like growth factor type-1 receptor[J]．JEndocrinol，2000,167(2)：289-294．

[19] Corrine K W，Ann E T，Janis F，etal．Follicular arrest in polycystic ovary syndrome is associated with deficient inhibin A and B biosynthesis [J]．JClinEndocrinolMetab，2005，9(10)：5582-5587.

[20] Hohmann F P,Laven J S，de Jong F H,etal．Relationship between inhibin A and B, estradiol and follicle growth dynamics during ovarian stimulation in normo-ovulatory women[J]．EurJEndocrinol，2005，152(3)：395-401．

[21] Bancsi I F,Broekmans F J，Eijkemans M J，etal．Predictors of poor ovarian response in vitro fertilization：a prospective study comparing basal markers of ovarian reserve[J]．FertilSteril，2002，72(2)：328-326．

[22] Younis J S，Matilsky M，Aadin O，etal．Increased progesterone/estradiol ratio in the late follicular phase could be related to low ovarian reserve in vitro fertilization-embryo transfer cycles with a long gonadotropin-releasing hormone agonist[J]．FertilSteril，2001，76(2)：294-299．

[23] Seifer D B，Lambert-Messerlian G, Hogan I W,etal．Day 3 serum inhibin-B is predictive of assisted reproductive technologies outcome[J]．FertilSteril,1997，67(3)：110-114．

[24] Fried G，Remaeus K，Harlin J，etal．1nhibin B predicts oocyte numbel and the ratio IGF-I/IGFBIP-l may indicate oocyte quality during ovarian hyperstimulation in vitro fertilization[J]．JAssistReprodGenet，2003，20(5)：167-176．

[25] Tinkanen H，Blauer L，Laippala P,etal．Correlation between serum inhibin B and other indicators of the ovarian function[J]．EurJObstetGynecolReprodBiol,2001，94(1)：103-113．

[26] Dzik A，Lambert-Messerlian C,Ezzo V M,etal．Inhibin B response to effort is associated with the outcome of oocyte retrieval in the subsequent in vitro fertilization cycle[J]．FertilSteril，2000,74(6)：1114-1117．

[27] Vaettine T , Liu J , Hyden-granskog C. Regulation of immuno-reactive inhibin A and B secretion in cultured human granulose luteal cells by gonadotropins , activin A and insulinlike growth factor type2-receptor[J].Endocrinol, 2002,167(2) :289-294.

[28] Joiner L L, Robinson R D, Bates W,etal. Establishing institutional critical values of follicle-stimulating hormone levels to predict in vitro fertilization sucess[J].MilMed,2007, 172(2):202-204.

[29] Chae H D，Kim C H，Kang B M．etal．Clinical usefulness of basal FSH as a prognostic factor in patients undergoing intracytoplasmic sperm injection[J]．JObstetGynecolRes,2000，26：55-60.

[30] Broekmans F J，Kwee J，Hendriks D J，etal．A systematic review of tests predicting ovarian reserve and IVF outcome[J]．HumReprodUpdate，2006，12(6)：685-718．

[31] Chuang C C, Chen C D, Chao K H,etal.Age is a better predictor of pregnancy potential than basal follicle-stimulating hormone elevels in women undergoing in vitro fertilization.FertilSteril,2003,79(1):63-68.

[32] Ho J Y, Guu H F, Yi Y C,etal. The serum follicle-stimulating hormone-to-luteinizing hormone ratio at the start of stimulation with gonadotropins after pituitary down-rugulation is inversely correlated with a mature oocyte yieild and can predict"low responders"[J].FertilSteril, 2005, 83 (9) :883-888.

[33] Younis J S，Jadaon J，Izhaki I，etal．A simple multivariate score could predict ovarian reserve，as well as pregnancy rate，in infertile women[J]．FertilSteril，2010，94：655-661．

[34] Barroso G, Oehainger S, Monzo A,etal. High FSH:LH ratio and low LH[J]．AssistReprodGenet,2001,18(5):499-505.

[35] Liu K E，Greenblatt E M．Elevated day 3 follicle-stimulating hormone/luteinizing hormone ratio>or=2 is associated with higher rates of cancellation in vitro fertilization-embryo transfer cycles[J]．FertilSteril，2008，90(4)：297-301．

[36] Kiligaman I,Rosenwaks Z.Differentiating clinical profiles：predicting good responders，poor respondem and hyperresponders[J]．FertilSteril，2001，76(6)：1185-1190．

[37] 趙 旭，劉 平．預(yù)測(cè)卵巢反應(yīng)性的相關(guān)因素分析[J]．中國(guó)婦幼保健，2009，(24)：1092-1094.

[38] Frattarelli J L，Bergh P A，Drew M R，etal．Evaluation of basal estradiol levels in assisted reproductive technology cycles[J]．FertilSteril，2000，74(3)：518-524．

[39] Smotrich D B,Widra E A,Gindoff P R,etal.Prognostic value of day 3 estradiol on in vitro fertilization outcome[J].FertilSterkl, 1995,64(6):1130-1140.

[40] Steiner A Z, Herring A H, Kesner J S,etal. Anti-Müllerian hormone as a predictor of natural fecundability in women aged 30-42 years[J].ObstetGynecol, 2011, 117(4):798-804.

[41] Seifer D B, Baker V L, Leader B. Age-specific serum antiMüllerian hormone values for 17120 women presenting to fertility centers within the United States[J].FertilSteril, 2011,95(2):747-750.

[42] Broer S L，Mol B W．Hendriks D，etal．The role of antimullerian hormone in prediction of outcome after IVF：comparison with the antra follicle count[J]．FertilSteril，2009，91(3)：705-714．

[43] Nardo L G，Gelbaya T A，Tarek A，etal.Circulating banal antimullerian hormone levels as predictor of ovarian response in women undergoing ovarian stimulation for vitro fertilization[J]．FertilSteril，2009，92(5)：1586-1593．

[44] Seifer D B, MacLaughlin D T. Müllerian inhibiting substance is an ovarian growth factor of emerging clinical significance.FertilSteril, 2007, 88(3):539-546.

[45] Hansen K R, Hodnett G M, Knowlton N,etal. Correlation of ovarian reserve tests with histologically determined primordial follicle number.FertilSteril, 2011, 95(1):170-175.

[46] La Marca A，Sighinolfi G，Radi D，etal．Anti-Müllerian hormone(AMH) as a predictive marker in assisted reproductive technology(ART)[J]．HumReprodUpdate，2009，146(1)：36-43．