陳夢華綜述 王慧芳審校

（1.廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；

2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518035）

胎兒耳廓畸形產(chǎn)前超聲診斷的研究進(jìn)展

陳夢華1，2綜述 王慧芳2*審校

（1.廣東省汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041；

2.深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院，深圳市第二人民醫(yī)院超聲科，廣東 深圳 518035）

耳作為五官之一，是面部外形的重要組成部分。先天性耳廓畸形不僅是外形上的缺陷，更是先天性耳聾的原因之一。產(chǎn)前超聲了解胎兒耳廓的情況，能為產(chǎn)婦提供科學(xué)、全面的產(chǎn)前診斷咨詢。本文通過對胎兒耳廓胚胎發(fā)育特點(diǎn)、正常胎兒耳廓的超聲表現(xiàn)、耳廓畸形產(chǎn)前超聲的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 耳廓的正常解剖及胎兒耳廓的胚胎發(fā)育過程

耳廓卷向外側(cè)的游離緣稱耳輪，耳輪的下部連接著耳垂。耳廓形態(tài)呈貝殼或漏斗狀，左右對稱，除耳垂外，余均由軟骨組織組成，表面由軟骨膜和皮膚包被，并借肌肉、韌帶等附屬結(jié)構(gòu)連接于頭顱兩側(cè)，與頭顱約成30°［1］。

耳廓的發(fā)育始于胚胎第6周，由第1鰓溝周圍的第1、2鰓弓發(fā)生6個(gè)圍繞外耳道口的耳丘融合形成。胚胎第7周，耳廓軟骨出現(xiàn)，胚胎第12周，6個(gè)耳丘融合形成耳廓雛形。胚胎第13～14周，位于頸上段的耳廓隨著下頜骨的生長逐漸上升到兩眼內(nèi)眥水平以上，且位置固定。胚胎第20周，耳廓的解剖學(xué)特征與成人相似［2］。如果這一發(fā)育過程發(fā)生障礙，可致耳廓大小、形態(tài)和位置的異常。20孕周時(shí)胎兒耳廓已形似成人，所以在孕期通過超聲篩查胎兒耳廓畸形是可行的。

2 胎兒耳廓畸形與染色體及基因的關(guān)系

常見的耳廓畸形有無耳畸形（anotia）、小耳畸形（microtia）、耳低位（low-set ear）［3］。無耳畸形是指一側(cè)或兩側(cè)耳廓不出現(xiàn)；小耳畸形是指耳廓發(fā)育不全，形態(tài)明顯異常；耳低位是指耳廓較正常低［3］。由于外耳、中耳和多數(shù)面部結(jié)構(gòu)胚胎來源相似，小耳畸形常伴有外耳道閉鎖，中耳異常和頜面部異常，是伴唇、腭裂中最常見的耳畸形［4］。耳畸形與先天性耳聾明顯相關(guān)，可單獨(dú)存在或與其他畸形同時(shí)存在，或是某綜合征的一部分。與耳畸形有關(guān)的主要畸形綜合征有：Treacher collins綜合征（下頜面骨發(fā)育不全綜合征）、眼-耳脊椎綜合征、耳聾-甲狀腺綜合征、耳-腭-指（趾）綜合征等［3］。胎兒耳畸形的預(yù)后取決于合并畸形的嚴(yán)重程度。

1966年，Thelander和Pryor［5］通過測量146例1～15歲的唐氏綜合征患兒人體生物學(xué)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其與常人最顯著的差別是耳廓長度（耳上點(diǎn)至耳下點(diǎn)的最大距離）。國內(nèi)外研究表明，一些染色體病如21-三體綜合征、18-三體綜合征等可伴發(fā)耳畸形［6-11］。Aase等［12］發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征新生兒耳廓的平均長度較正常新生兒的耳廓長度短21%，耳廓長度及耳廓寬度（耳前點(diǎn)至耳后點(diǎn)的距離）評估染色體異常的特異性均為84%以上［6，7］。Chitkara等［8］發(fā)現(xiàn)32.4%（11／34）染色體異常的胎兒耳廓長度縮短，其中6例（17.6%）胎兒產(chǎn)前超聲檢查僅發(fā)現(xiàn)耳廓長度較短，而未發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)異常，這一發(fā)現(xiàn)提示胎兒存在染色體異常時(shí)，可僅表現(xiàn)為耳廓長度的異常。Ginsberg等［13］發(fā)現(xiàn)71.88%（23／32）耳廓角度（耳廓與面部正中矢狀面所成的角度）異常的患兒存在18-三體、13-三體、21-三體等染色體異常。目前，已有多種與先天性小耳畸形相關(guān)的由于單基因缺失或染色體畸變引起的綜合征被報(bào)道，這些基因包括H oxa2、H oxB6、P MX1、Sall1、T bx1、Tcof1等［14］。綜上，胎兒耳廓發(fā)育異常與染色體或基因異常密切相關(guān)。

3 胎兒耳廓的正常解剖結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)及最佳檢查時(shí)機(jī)

正常胎兒耳廓回聲呈左右勻稱且大小基本無差別的鮮明的“C”或“S”型強(qiáng)回聲分界，耳廓上緣在雙眼內(nèi)眥水平以上［15］。Sivan Y等［16］通過對87例新生兒及111例27～41孕周的胎兒進(jìn)行耳廓長度測量及耳廓位置的觀察，發(fā)現(xiàn)男女耳廓長度沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，把2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（SD）內(nèi)的耳廓長度作為正常參考值，30%的耳廓長度位于雙眼內(nèi)眥水平線以上判斷耳的位置，為孕期診斷耳廓畸形提供了參考標(biāo)準(zhǔn)。H atanaka等［17］通過三維成像得出19～24孕周的胎兒耳廓長度的參考值，并指出所得參考值與二維超聲成像所得數(shù)據(jù)無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Shim uzu等［18］通過超聲觀察胎兒耳廓，不僅發(fā)現(xiàn)胎兒耳廓長度及寬度與孕齡存在線性關(guān)系，還發(fā)現(xiàn)耳廓長度與其他生物學(xué)測量值如雙頂徑、頭圍、腹圍等明顯相關(guān)，而耳廓長度與寬度之比及雙頂徑與耳廓長度之比在孕期基本恒定，亦有其他研究證實(shí)了這一發(fā)現(xiàn)［19］。胎兒耳廓長度隨孕周增加呈線性增長，有可能作為胎兒生長發(fā)育指標(biāo)之一，但仍需進(jìn)一步研究。胎兒耳廓在12周初具雛形，在形態(tài)學(xué)上支持早孕期進(jìn)行胎兒耳廓的超聲檢查。Sacchini等［9］通過對450例11～14孕周胎兒耳廓的觀察，100%獲取了胎兒雙側(cè)耳廓的超聲圖像，證實(shí)早孕期可通過超聲觀察胎兒耳廓。

近年來，隨著產(chǎn)婦和產(chǎn)科醫(yī)生對產(chǎn)前超聲期望的增加，國內(nèi)學(xué)者也開始關(guān)注胎兒耳廓的超聲觀察。國內(nèi)學(xué)者［20，21］建立了胎兒耳廓超聲測量值的正常范圍，為診斷胎兒耳異常提供了參考標(biāo)準(zhǔn)，并把頸后橫斜切面及外耳旁矢狀切面作為超聲觀察胎兒外耳的標(biāo)準(zhǔn)切面，而下頜橫斜切面及外耳冠狀切面作為標(biāo)準(zhǔn)切面的補(bǔ)充，為進(jìn)一步研究胎兒耳廓提供了方法學(xué)。唐靜等［22］通過觀察42 118例16～40周正常胎兒耳廓后，指出胎兒耳廓顯示率隨著孕周增加而減小，20～24＋6孕周為超聲觀察胎兒耳廓的最佳時(shí)期。

綜上，胎兒耳廓長度隨著孕周增加呈線性增長，且與雙頂徑、頭圍等明顯相關(guān)，頸后橫斜切面及外耳旁矢狀切面可以作為超聲觀察胎兒外耳的標(biāo)準(zhǔn)切面。其中中孕期為胎兒耳廓超聲檢查的最佳時(shí)期。

4 胎兒耳廓畸形的產(chǎn)前超聲診斷研究進(jìn)展

耳廓畸形主要有無耳畸形、小耳畸形及耳低位。超聲圖像上，無耳畸形表現(xiàn)為耳廓及外耳道不顯示，小耳畸形則表現(xiàn)為正常耳形態(tài)不出現(xiàn)，代之以團(tuán)狀、點(diǎn)狀或明顯異常的軟組織回聲，常伴外耳道消失［3］。1983年Sivan Y等［16］將耳廓長度低于正常孕周2倍SD的胎兒診斷為小耳畸形，位于雙眼內(nèi)眥水平線以上的耳廓長度少于全長的30%的胎兒診斷為耳低位，表明產(chǎn)前超聲可診斷耳畸形，為伴發(fā)小耳畸形的綜合征提供更詳盡的信息。Dudarewicz等［23］提出胎兒耳廓長度縮短及異常的耳廓形態(tài)可以作為胎兒染色體異常的超聲標(biāo)志，但是，早孕期難以利用耳廓長度作為染色體異常的超聲指標(biāo)［9］，而雙頂徑與耳廓長度之比大于或等于4.0時(shí)，染色體異常風(fēng)險(xiǎn)將增加，但此比率獨(dú)立或者聯(lián)合耳廓長度評價(jià)染色體異常時(shí)，其敏感性及預(yù)測價(jià)值并未提高［6，8，11］。吳瓊等［24］通過產(chǎn)前超聲篩查出7例外耳畸形，結(jié)合染色體核型分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，有2例21-三體綜合征胎兒僅有外耳畸形，未發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)改變，說明21-三體綜合征患兒可僅表現(xiàn)為耳廓畸形。另外還發(fā)現(xiàn)1例21-三體綜合征和1例18-三體綜合征患兒表現(xiàn)為耳廓位置低，提醒我們在觀察胎兒耳廓形態(tài)、大小時(shí)，還應(yīng)注意觀察胎兒耳廓的位置。由于胎兒耳廓長度隨孕周增加呈線性增長，胎兒耳廓異常有可能作為胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育受限的一個(gè)新的臨床指標(biāo)［25］，但需要更多的研究。

隨著三維超聲技術(shù)的進(jìn)步，胎兒表面結(jié)構(gòu)畸形的診斷得到飛躍性的提高，胎兒耳廓三維超聲成像應(yīng)用卻不多。1998年，Shih等［26］首次通過表面成像方式進(jìn)行耳廓的三維超聲成像，獲得86%（108／125）的胎兒雙側(cè)耳廓圖像，提出三維圖像較二維圖像更直觀的顯示胎兒耳廓的形態(tài)，有利耳廓畸形的檢出，Chang等［11］也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。Sforza等［27］通過對比449例正常胎兒及23例21-三體綜合征的胎兒耳廓三維圖像，指出正常胎兒的耳廓長度、面積均明顯大于21-三體綜合征患兒，而21-三體綜合征胎兒的耳廓角度及耳廓寬度與長度之比卻明顯大于正常兒。利用三維超聲成像，小耳畸形伴發(fā)的一些綜合征也得以準(zhǔn)確診斷，如Treacher Collins綜合征、半側(cè)面部肢體發(fā)育不良、Goldenhar綜合征等，可使孕婦在產(chǎn)前更好的認(rèn)識這些畸形［28］。H atanaka等［29］研究指出胎兒耳廓角度與孕周、雙頂徑、股骨長度的相關(guān)性較弱，但是［13］耳廓角度可作為早孕期胎兒染色體異常的超聲指標(biāo)，并提出用耳廓指數(shù)（ear index）［30］判斷耳廓的位置，以雙眼內(nèi)眥水平將耳廓分為上下兩部分，上部分耳廓長度與下部分耳廓長度之比即為耳廓指數(shù)，發(fā)現(xiàn)耳廓位置異常有利于染色體異常的診斷，但是耳廓位置與雙頂徑、股骨長度等生物學(xué)測量值卻沒有明顯相關(guān)性。

超聲診斷胎兒結(jié)構(gòu)異常依賴于胎兒形態(tài)學(xué)上的變化，胎兒耳異常中僅耳廓異常有形態(tài)學(xué)變化，能被超聲檢出，外耳道、中耳及內(nèi)耳的異常超聲難以發(fā)現(xiàn)［31］。然而，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲觀察胎兒鼓環(huán)也得以實(shí)現(xiàn)。Z.Leibovitz等［32］對80例不同孕周正常胎兒鼓環(huán)進(jìn)行二維及三維超聲成像評估胎兒鼓環(huán)超聲檢查的實(shí)用性，發(fā)現(xiàn)16～22＋6及23～31＋6孕周胎兒的鼓環(huán)獲取率分別為90%及80%，高于其他孕周，提示將來有可能通過產(chǎn)前超聲檢查鼓環(huán)篩查先天性耳聾。

5 總 結(jié)

超聲檢查作為產(chǎn)期診斷的重要手段之一，在胎兒結(jié)構(gòu)畸形中起著重要作用。胎兒耳廓長度、寬度、角度、位置、形態(tài)、面積及雙頂徑與耳廓長度之比等均可作為染色體異常的超聲指標(biāo)，聯(lián)合胎兒耳廓超聲檢查，對胎兒結(jié)構(gòu)畸形及染色體異常診斷有重要價(jià)值，可為孕婦提供更全面、科學(xué)的產(chǎn)前診斷咨詢。

［1］田勇泉.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)［M］.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：249-253.

［2］翟所強(qiáng).耳病學(xué)［M］.北京科學(xué)技術(shù)出版社，2002：1-2.

［3］李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：458.

［4］Suutarla S，Rautio J，Klockars T.Cleft Lip and／or Palate and Auricular Malformations［J］.The Cleft Palate-Craniofacial Journal，2014.［Epub ahead of print］

［5］Thelander H E，Pryor H B.Abnormal Patterns of Growth and Develop ment inMongolismAnAnthropo metric Study［J］.Clinical Pediatrics，1966，5（8）：493-501.

［6］Lettieri L，Rodies JF，Vintzileos AM，et al.Ear length in second-trimester aneuploid fetuses［J］.O bstetrics＆Gynecology，1993，81（1）：57-60.

［7］Shim uzu T，Salvador L，Dawson L，et al.The role of reduced ear sizein the prenatal detection of chro m oso mal abnormalities［J］.Prenatal Diagnosis，1997，17（6）：545-549.

［8］Chitkara U，Lee L，Oehlert J W，et al.Fetal ear length measurement：a useful predictor of aneuploidy？［J］.Ultrasound in O bstetrics＆Gynecology，2002，19（2）：131-135.

［9］Sacchini C，El-Sheikhah A，Cicero S，et al.Earlength in triso m y 21 fetuses at 11-14 weeks of gestation［J］.Ultrasound in O bstetrics＆Gynecology，2003，22（5）：460-463.

［10］Dudarewicz L，Ka?uzewski B.Prenatal screening for fetaLChro m oso mal abnormalities using ear length and shape as an ultrasound marker［J］.Medical science m onitor：International Medical Journal of Experimental and Clinical Research，1999，6（4）：801-806.

［11］Chang C H，Chang FM，Yu C H，et al.Fetal ear assessment and prenatal detection of aneuploidy by the quantitative threedimensional ultrasonography［J］.Ultrasound in Medicine＆Biology，2000，26（5）：743-749.

［12］Aase J M，Wilson AC，S mith D W.S mall ears in Dow n＇s syndro me：Ahelpful diagnostic aid［J］.The Journal of Pediatrics，1973，82（5）：845-847.

［13］Ginsberg N A，Cohen L，Dungan JS，et al.3-D ultrasound of the fetal ear and fetal autoso mal triso mies：a pilot study of a neWScreening protocol［J］.Prenatal Diagnosis，2011，31（3）：311-314.

［14］Luquetti D V，H eike C L，Hing AV，et al.Microtia：epidemiology and genetics［J］.American Journal of Medical Genetics Part A，2012，158（1）：124-139.

［15］張燕妮，王慧芳.超聲顯像檢測胎兒外耳發(fā)育的臨床意義［J］.中國超聲醫(yī)學(xué)雜志，1999，15（4）：311-312.

［16］Sivan Y，Merlob P，Reisner S H.Assessment of ear length and loWSet ears in new born infants［J］.Journal of Medical Genetics，1983，20（3）：213-215.

［17］H atanaka AR，Rolo LC，Mattar R，et al.Referenceintervalsfor fetal ear length between 19 and 24 weeks of pregnancy on 3-dimensional sonography［J］.Journal of Ultrasound in Medicine，2011，30（9）：1185-1190.

［18］Shim uzu T，Salvador L，Allanson J，et al.Ultrasonographic measurements of fetal ear［J］.O bstetrics＆Gynecology，1992，80（3，Part 2）：381-384.

［19］Joshi K S，Chawla C D，Karki S，et al.Sonographic Measurement of Fetal Pinna Length in N ormal Pregnancies［J］.Kathmandu U niversity Medical Journal，2012，9（2）：49-53.

［20］陳星明，樊月多，鐘艷，等.胎兒外耳正常超聲測值［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2009（6）：1069-1071.

［21］楊敏，鄭敏，顧曉寧，等.超聲觀察胎兒外耳標(biāo)準(zhǔn)切面及觀察時(shí)機(jī)［J］.中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2010（2）：304-306.

［22］唐靜，沈潔，冉素真.產(chǎn)前超聲篩查在診斷胎兒外耳異常中的應(yīng)用研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2013，42（3）：271-273.

［23］Dudarewicz L，Kaluzewski B.Prenatal screening for fetaLChro m oso mal abnormalities using ear length and shape as an ultrasound marker［J］.Medical ScienceMonitor，2000，6（4）：801-806.

［24］吳瓊，張冬梅，周琪，等.產(chǎn)前超聲診斷胎兒外耳畸形的價(jià)值探討［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，11（10）：703-704.

［25］Centini G，DeFelice C.Abnormal external ear shape：a neWClinical sign in idiopathic fetal growth restriction［J］.Ultrasound Obstet Gyn，2004，3：366.

［26］Shih JC，Shyu MK，Lee C N，et al.Antenatal depiction of the fetal ear with three-dimensional ultrasonography［J］.O bstetrics＆Gynecology，1998，91（4）：500-505.

［27］Sforza C，Dellavia C，Tartaglia G M，et al.Morpho metry of the ear in Dow n＇s syndro me subjects：Athree-dimensionaLcom puterized assessment［J］.International Journal of Oral and Maxillofacial Surgery，2005，34（5）：480-486.

［28］Aldrighi J M.Prenatal diagnosis ofTreacher-Collins syndro me using three-dimensional ultrasonography and differential diagnosis with other acrofacial dysostosis syndro mes［J］.Case Reports in O bstetrics and Gynecology，2013，2013.

［29］Hatanaka AR，Rolo LC，Araujo Junior E，et al.O C10.04：Analysis of fetal ear rotation by three-dimensional rendering mode using a novel Method：the ear angle-preliminary Results［J］.Ultrasound in Obstetrics＆Gynecology，2011，38（S1）：19.

［30］H atanaka AR，Rolo LC，Nardozza L，et al.P28.06：Correlation between fetal ear position，analyzed by three-dimensional rendered m ode sonography，and bio metric para meters：preliminaryResults［J］.Ultrasound in O bstetrics＆Gynecology，2012，40（S1）：280-280.

［31］謝紅寧.胎兒出生缺陷超聲檢查的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，21（9）：534-536.

［32］Leibovitz Z，Egenburg S，Bronshtein M，et al.Sonographic imaging of fetal ty m panic rings［J］.Ultrasound in O bstetrics＆Gynecology，2013，42（5）：536-544.

編輯：劉勇

本刊對照片及圖像的要求

照（圖）片每3張圖單獨(dú)占1頁，集中附于文后，分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼。每張照（圖）片均應(yīng)有必要的圖題及說明性文字置于圖的下方，并在注釋中標(biāo)明圖中使用的全部非公知公用的縮寫；圖中箭頭標(biāo)注應(yīng)有文字說明。大體標(biāo)本照片在圖內(nèi)應(yīng)有尺度標(biāo)記，病理照片要求注明特殊染色方法和高、中、低倍數(shù)。照片要求有良好的清晰度和對比度，并在背面標(biāo)明圖號、作者姓名及圖的上下方向。說明文字應(yīng)簡短，不應(yīng)超過50字，所有的圖在文中相應(yīng)部分應(yīng)提及。電子圖片采用jpg格式，分辨率不低于300像素／英寸，并應(yīng)經(jīng)過剪切后充分顯示關(guān)鍵部分。

動(dòng)態(tài)圖像分別按其在正文中出現(xiàn)的先后次序連續(xù)編碼，文中應(yīng)標(biāo)記為“動(dòng)態(tài)圖×”。視頻資料要求圖像清晰穩(wěn)定，剪接順暢，保持可能獲得的最高清晰度模式，視頻文件采用AVI格式，大小在5 M以內(nèi)。每個(gè)文件名均應(yīng)與文中的名稱相符，如“動(dòng)態(tài)圖×”。

中國產(chǎn)前診斷雜志（電子版）編輯部

R714.53

A

10.13470／j.cnki.cjpd.2014.02.009

2014-05-26）

*通訊作者：王慧芳，E-mail：kuang w hf2006＠126.com