黃詩韻 綜述 孫麗洲校審

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 200029）

胎兒胸腔積液相關(guān)研究進展

黃詩韻 綜述 孫麗洲*校審

（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 200029）

胎兒胸腔積液（fetal hydrothorax）指在胎兒發(fā)育過程中因各種原因引起的異常液體集聚在胸膜腔內(nèi)，分為原發(fā)性以及繼發(fā)性，可以單獨發(fā)生，也可以伴隨其他疾病產(chǎn)生。胎兒胸腔積液達到一定量時會影響胎兒的發(fā)育，甚至引起致死性的異常。超聲是最主要的診斷措施，治療上首先需要明確病因，遺傳性疾病尤其是染色體異常宮內(nèi)治療的必要性很小。治療措施以胸腔-羊膜腔分流術(shù)為主，其他亦有胸腔穿刺排液、保守治療、胸腔封閉術(shù)等。而超聲定期檢測在胎兒胸腔積液的診治中極其重要，因該疾病有自然消退、治療后復發(fā)甚至惡化的可能，需要根據(jù)病情變化采取相應(yīng)治療手段，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)予以重視。

胎兒胸腔積液；超聲監(jiān)測；胸腔-羊膜腔分流術(shù)；胸膜腔穿刺術(shù)

胎兒胸腔積液（fetal hydrothorax）指在胎兒發(fā)育過程中因各種病因引起的異常液體聚集在胸膜腔內(nèi)，發(fā)生率約1／15 000。它可以是胎兒水腫的表現(xiàn)，也可以是單獨發(fā)生的一種胎兒先天性異常。

1 病因及分類

胎兒胸腔積液分為原發(fā)性和繼發(fā)性，臨床難以區(qū)分。原發(fā)性胸腔積液表現(xiàn)為單純胸腔積液，常為原發(fā)性乳糜胸，多見于近足月兒，右側(cè)胸腔多見，其診斷依據(jù)主要是胸水檢查白細胞中淋巴細胞含量占80%以上。繼發(fā)性胸腔積液常為免疫性或非免疫性胎兒水腫的表現(xiàn)之一。免疫性疾病有Rh、AB O母兒血型不合，易導致胎兒溶血、貧血，心功能衰竭，出現(xiàn)胎兒水腫綜合征；非免疫性胎兒水腫常見原因有胎兒染色體異常、先天性心臟病、先天性甲狀腺功能不足、人類細小病毒B19、支原體宮內(nèi)感染、雙胎輸血綜合征等。水腫通常為雙側(cè)，水腫胎兒除了有胸腔積液之外，還常合并有腹水、心包積液、皮下水腫、羊水過多及胎盤增厚等。而染色體異常是非免疫性繼發(fā)性胎兒胸腔積液最為常見的原因之一，常合并其他畸形，治療效果差，預后不良，如21-三體綜合征、Turner綜合征、18-三體綜合征、13-三體綜合征等。

2 臨床表現(xiàn)及一般情況

胸腔積液大量產(chǎn)生達到一定程度時，會壓迫肺組織，致其萎縮，進而引起肺的不良發(fā)育。另外，胸腔積液還會引起縱隔移位，壓迫胎兒食管影響吞咽。而胸內(nèi)壓的升高還可進一步導致上腔靜脈回流受阻，壓迫心臟致心力衰竭，最終導致胎兒水腫［1，2］。

3 診 斷

胎兒胸腔積液的產(chǎn)前診斷主要通過超聲檢查及胸水檢查。動態(tài)超聲監(jiān)測可評估預后并指導胸腔穿刺抽液，積液的外觀、細胞學常規(guī)、生化免疫學、病原體鏡檢及培養(yǎng)等可明確積液性質(zhì)［3］。

3.1 超聲 超聲檢查是產(chǎn)前診斷胎兒胸腔積液的主要方法。經(jīng)腹部超聲檢查多于孕中期發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)心肺之間液性暗區(qū)，肺臟常被壓縮變小，雙側(cè)胸腔積液在B超下表現(xiàn)為蝙蝠翅膀聲像圖［4］。但少量胸腔積液需與心包積液相鑒別，后者聲像圖上積液僅顯示在心臟周圍，肺葉不會出現(xiàn)在液體中。超聲醫(yī)師在檢查時多切面多方位仔細探查，便能做出明確診斷［5］。

發(fā)現(xiàn)胎兒胸腔積液時需檢查胎兒是否合并有其他結(jié)構(gòu)的畸形，隨著超聲醫(yī)學的快速發(fā)展，各類胎兒畸形基本可在20周左右作出診斷。超聲檢查因無輻射損害?？啥ㄆ?、多次、重復檢查，被公認為判斷胎兒畸形的自選方法。產(chǎn)科超聲使用得當有助于提高診斷率及提早確診孕周，對胎兒的預后幫助意義重大［6］。

3.2 一般生化檢查 胎兒胸腔積液診斷時候先要明確是原發(fā)性還是繼發(fā)性的。原發(fā)性胸腔積液是排除性的診斷：檢測母體血清學以排除特殊病原體的感染、血型及抗體測定以排除免疫性水腫、K-B實驗排除母嬰溶血、超聲測PSV和MC A排除嬰兒貧血。尤其嬰兒貧血情況，胎兒胸水之前會有腹水的出現(xiàn)［］。

3.3 胎兒心臟超聲心動圖及核型分析 超聲心動圖配合核型分析對于較早出現(xiàn)胸腔積液的胎兒的診斷較為重要，尤其首先需要排除染色體異常所致的多發(fā)畸形［2］。雙邊的胸腔積液考慮核型分析和基因篩查。染色體異常的胸腔積液的案例報道相當較多見［7］。陳健生也提出所有行胸腔穿刺的胎兒應(yīng)先在B超引導下行臍帶穿刺術(shù)，抽取臍血1.5～2.5 ml，檢測染色體、TORCH（弓形體T O X-DNA、風疹R V-RNA、巨細胞病毒C MV-DNA、單純皰疹H S VDNA）、人類細小病毒B19-Ig M、血紅蛋白電泳、血型、血常規(guī)，明確診斷［8］。

3.4 胎兒胸腔穿刺術(shù) 對于染色體核型及心臟結(jié)構(gòu)功能正常的可進一步行胸膜腔穿刺，抽取積液做生化檢查，同時進行相關(guān)病原體培養(yǎng)如衣原體、弓形體、巨細胞病毒等及其lg M檢測，鏡下檢查有無異性細胞等以明確病因［2］。例如，原發(fā)性乳糜胸的胸水積水清亮略帶淡黃色，白細胞計數(shù)（6.0～8.0）× 109／L，淋巴細胞＞80%，其中高比例的淋巴細胞（主要是T細胞）在確定診斷上具有重要意義［9］。

3.5 MRI 對于胎兒胸腔積液，MRI也被用于臨床。由于胎肺的液體充盈T2WI表現(xiàn)為較高信號，且與肝臟有較好的信號差別，成像條件較好，且MRCP序列也常應(yīng)用于檢查，能很好的顯示病變［10］。而安全性方面，Baker等報道20例經(jīng)MRI檢查的胎兒，隨訪3年未見相關(guān)異常［11，12］。

4 治 療

胎兒胸腔積液使圍生兒死亡率高達50%，其治療首先要明確病因，針對病因選擇相應(yīng)的治療方法。胸腔積液若是因為染色體或者其他限制預后的畸形所致，就沒有必要進行宮內(nèi)干預了［13］。而國內(nèi)外學者均認為，因為積水對胎兒是致命的，但是可以調(diào)整，對染色體核型及結(jié)構(gòu)正常的胎兒行相應(yīng)的宮內(nèi)治療，可以減少圍生兒的死亡率，同時延長孕周。但產(chǎn)前治療的最佳方法尚存爭議［2］。

4.1 保守治療 由于胎兒胸腔積液在宮內(nèi)有可能自發(fā)緩解，故產(chǎn)前保守治療還是被推薦的。自然消退發(fā)生在大量胸腔積水的情況多有報道，但是若伴隨胎兒水腫，自然消退的可能性就比較小。對于原發(fā)性、積液量少且不帶有胎兒水腫的病例，胸腔積液自然消退的可能性大，有報道提出有73%～100%的緩解率［6］。而德國某地［14］也有報道認為保守治療對于大部分胸腔積液是第一選擇，且分析其醫(yī)院12年病例證明了這一點。

保守治療主要包括定期B超隨訪胎兒胸腔積液量，觀察有無胎兒水腫的征象及合并畸形，檢測胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育情況，查羊水指數(shù)，定期行胎兒電子監(jiān)護。此外定期測量孕婦血壓、檢查蛋白尿情況，注意各種妊娠并發(fā)癥的表現(xiàn)，因為早產(chǎn)發(fā)生率高，故需要積極處理先兆早產(chǎn)，早產(chǎn)不可避免時需做好新生兒搶救準備［9］。

另外有文獻報道［3］孕婦飲食調(diào)整對于原發(fā)性乳糜胸的緩解有利。建議多食用中短鏈脂肪酸或低脂飲食，因其有助于腸道淋巴液回流的減少，限制乳糜胸的進展。相反，長鏈脂肪酸易使淋巴回流加快，加重病情。

4.2 胸腔穿刺術(shù) 胸膜腔穿刺術(shù)治療胎兒胸腔積液在1982年由Petres等首先提出，操作簡單，目的是減壓，促進肺的發(fā)育，而減壓以及縱隔回復正常位置后可以比較容易的看出心臟或者胸內(nèi)的異常。但是積液經(jīng)常在操作后24～48小時再發(fā)，要求重復操作，因而導致流產(chǎn)、早產(chǎn)等并發(fā)癥發(fā)生率增高。同時重復的胸腔穿刺術(shù)還會促進水腫的發(fā)展，其并發(fā)癥的發(fā)生率甚至超過胸腔-羊膜腔分流術(shù)，盡管其相對于胸腔-羊膜腔分流術(shù)侵襲性比較低?，F(xiàn)大多機構(gòu)采用胸膜穿刺術(shù)僅僅以診斷為目的［6，15］。陳健也提出宮內(nèi)胸腔穿刺術(shù)并不能阻止被感染或受病毒感染胎兒的病程的進展，治療效果及胎兒預后差。然而對于單純性胸腔積液的胎兒，進行胎兒胸腔積液的穿刺還是有必要的，可查找病因，減輕胎肺受壓，緩解病情，有利于進一步診斷和治療［8］。

4.3 胸腔-羊膜腔分流術(shù) 胎兒胸腔積液的治療黃金標準是胸腔羊膜腔分流術(shù)。對伴隨胎兒水腫者，治療成功率約為33～66%，而不伴有胎兒水腫，成功率接近100%［16］。胸腔-羊膜腔分流術(shù)作為治療胎兒胸腔積液的方法是由Seeds和Bowe在1986年首先提出。其使胸腔積液持續(xù)排入羊膜腔，有助于改善肺的發(fā)育和胎兒水腫、羊水過多。胎兒存活率比胸膜腔穿刺術(shù)有顯著提高。但操作較為復雜，要求操作者之間的相互合作，要求較高［15］。如果干預的時機合適，分流術(shù)對于胎兒胸腔積液很有用，可以逆轉(zhuǎn)胎兒水腫、減緩羊水過多，保護肺部發(fā)育不全［］。

Olivier Picone等［18］對54個病例進行分流術(shù)后綜合分析，得出結(jié)論認為：對于胸腔積液合并胎兒水腫，分流術(shù)后胎兒的存活率為57%，而早產(chǎn)以及胎膜早破是不良后果的主要原因。但分流術(shù)本身也有一定的并發(fā)癥（不多見但有報道）：導管移位、堵管、血清蛋白不足、母體及胎兒創(chuàng)傷腹膜穿孔、胎兒血胸、羊水泄露致使母體腹水以及羊水過少、胎兒肢體攣縮等都可能發(fā)生。他同時指出，對于羊水過多和水腫胎兒，分流術(shù)是首選。

4.4 胸腔封閉術(shù) Parra等曾經(jīng)提出采用母體血液注入胎兒胸腔以形成血栓塊來封閉胸腔，但后續(xù)報道少見?，F(xiàn)最多報道的是采用O K-432封閉胎兒胸腔。O K-432取自人化膿性鏈球菌的Su株（A群），是利用其產(chǎn)生細胞活素以及炎癥反應(yīng)而導致胸膜固定，成人和小兒均可使用。W atari等首先提出在宮內(nèi)成功使用O K-432治療的成功病例。而香港在2012年報道了首例在20周用O K-432胸膜固定術(shù)治療雙側(cè)胸腔積液成功的案例，其同時總結(jié)國內(nèi)外報道的所有使用封閉術(shù)的案例綜合文章報道案例分析得出結(jié)論：由于封閉術(shù)較分流術(shù)更簡單、安全，其在技術(shù)層面上上是相當可行的，且有望成為一線治療［15］。

比利時Tim Van Mieghem1等［19］提出胸膜固定術(shù)可以作為分流術(shù)的輔助治療使用，而且商業(yè)的粘合劑相對于母體血液和O K-432更有利于避免感染和免疫反應(yīng)以提高療效。但對于肺擴張的效果欠佳，而且會堵住之后行分流術(shù)的分流管。需要謹慎選擇。

另外也有學者提出，封閉術(shù)在不伴隨胎兒水腫的情況下，效果較好；若伴隨胎兒水腫，不建議使用封閉術(shù)。而關(guān)于O K-432在出生前的安全性和毒性數(shù)據(jù)很罕見。曾有少數(shù)報道稱排除低血壓以及缺氧情況，胸膜固定術(shù)會暫時性抑制胎兒腦電波、呼吸、胎兒運動等。封閉術(shù)后出現(xiàn)了孕婦羊水栓塞鮮有報道。

4.5 產(chǎn)時子宮外處理 子宮外產(chǎn)時處理（EXIT）要求分娩時維持胎盤循環(huán)保證氧和的情況下進行干預治療。適用于妊娠晚期發(fā)生并持續(xù)到分娩的嚴重胎兒胸腔積以及宮內(nèi)排水治療失敗的案例。Henry P［20］報道了兩例使用EXIT成功治療胎兒胸腔積液的病例。

4.6 終止妊娠 胎兒胸腔積液預后影響到臨床上治療措施的選擇及父母對胎兒的取舍，有學者認為當原發(fā)性胎兒胸腔出現(xiàn)以下情況時建議終止妊娠：①水腫未改善，提示水腫原因可能為其他潛在嚴重疾??；②B超檢查發(fā)現(xiàn)其他結(jié)構(gòu)畸形；③合并染色體核型異常；④排除以上可能，妊娠34周后，若胎肺已成熟，可選擇剖宮產(chǎn)，避免積液進展加重肺發(fā)育不良［2］。

4.7 其他 Mallmann MR等［21］提出對于嚴重的胸腔積液，脈管消融術(shù)比胸腔-羊膜腔分流術(shù)更有效果，且并發(fā)癥更少，而且胎兒出生后需要手術(shù)的幾率更小。分流術(shù)后超聲下行供血動脈激光凝固術(shù)有一定效果。而有報道提出地塞米松可能會促進積液的吸收，但羊水也同時減少了，其相互關(guān)系需要進一步研究［22］。對于診療流程，暫時未有明確指南，有學者提出妊娠34周前診斷的，若未合并水腫且羊水量正?？擅恐艹暠O(jiān)測，進展為胎兒水腫或羊水量增多時，行胸腔羊膜腔分流術(shù)，若積液進展，可行胸腔穿刺抽液，積液無吸收的可選擇重復胸腔穿刺抽液術(shù)、分流術(shù)或終止妊娠；若診斷時即合并胎兒水腫或羊水過多，則行分流術(shù)，并且超聲監(jiān)測至足月。若妊娠34周后診斷的，建議分娩前立即行胸腔穿刺抽液術(shù)。而也有學者.提出32周之前選擇分流術(shù)效果較好，32周之后重復穿刺則更有利。綜合分析，綜合臨床監(jiān)測結(jié)果及母胎狀態(tài)選擇診療措施至關(guān)重要。

5 預 后

德國的Deurloo K L等［23］進行系統(tǒng)分析后認為，胎兒胸腔積液宮內(nèi)治療后存活率可以達到60%以上。瑞士的Stephanie Klam等［14］回顧其醫(yī)院12年44例原發(fā)性胎兒胸腔積液的病例，存活率為78%。

胎兒胸腔積液的預后與病程長度（即出現(xiàn)胸腔積液的時間）、出生周數(shù)、病程進展、水腫的出現(xiàn)與否、以及是否有自然消退的趨勢及其他先天的異常（水腫、肺部發(fā)育不全的程度）有關(guān)［17］。無論治療與否，每周一次的超聲很重要的，可以檢測積液的消退以及判斷宮內(nèi)操作的有效程度［6］。馮穗華報告提出通過多年來對胎兒胸腔積液治療及嬰兒隨訪，對染色體核型正常及結(jié)構(gòu)無畸形的胸腔積液胎兒行相應(yīng)的宮內(nèi)治療，可防止胎兒肺發(fā)育不良，減少胎兒死亡率，提高新生兒的復蘇及存活率［24］

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編輯：鄒剛

R714.54

A

10.13470／j.cnki.cjpd.2014.02.008

2014-04-21）

*通訊作者：孫麗洲，E-mail：lizhou＿sun121＠hotmail.com