張祥文應(yīng)正標彭倩華

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)治療

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目的探討甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)治療。方法選取2008年10月～2013年4月收治的甲狀腺術(shù)

甲狀腺手術(shù)；喉返神經(jīng)；神經(jīng)修復(fù)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥，由其引起的單側(cè)聲帶麻痹會造成患者不同程度的聲音嘶啞、誤吸和嗆咳等癥狀，嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。從理論上講，重建喉肌的神經(jīng)再支配，恢復(fù)聲帶的運動功能是治療喉返神經(jīng)損傷最理想的方法[2]。我院2008年10月～2013年4月收治甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者41例，獲得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組患者共41例，其中男16例，女25例；年齡21～78歲，平均35.3歲。病程從損傷即刻至11年不等，中位病程7個月。所有患者均為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷，其中左側(cè)喉返神經(jīng)24支，右側(cè)喉返神經(jīng)17支；喉返神經(jīng)橫斷性損傷者18例，喉返神經(jīng)縫扎或瘢痕壓迫者23例。原發(fā)甲狀腺疾病為甲狀腺癌27例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例，甲狀腺功能亢進6例。臨床表現(xiàn)為聲嘶、言語無力及飲水嗆咳。喉鏡檢查見患側(cè)聲帶固定于旁中位或中間位，發(fā)音時聲門閉合后裂隙為2～4mm，環(huán)杓關(guān)節(jié)無明顯固定。肌電圖檢查顯示所有患者均為喉返神經(jīng)神經(jīng)源性損害，均無恢復(fù)喉功能可能。

2 治療方法

2.1 喉返神經(jīng)減壓術(shù)

頸部原切口瘢痕處切開探查，切斷環(huán)咽肌，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方顯露喉返神經(jīng)后逆行探查，或在甲狀腺下極氣管食管溝處顯露喉返神經(jīng)順行追蹤至喉返神經(jīng)損傷處。喉返神經(jīng)被縫線結(jié)扎者，則在手術(shù)顯微鏡下減除縫線；喉返神經(jīng)被增生癱痕粘連壓迫者，則去除癱痕解除粘連，松解喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)減壓術(shù)中小心操作，避免二次損傷。

2.2 喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)

探查發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)完全橫斷但神經(jīng)無缺損，或者斷端形成神經(jīng)纖維瘤者，切除斷端少許神經(jīng)組織或神經(jīng)纖維瘤后，在手術(shù)顯微鏡下行無張力吻合。手術(shù)中仔細觀察神經(jīng)表面營養(yǎng)血管位置、神經(jīng)斷面、神經(jīng)束的形狀及排列，判明方向避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn)，用8-0無損傷線行端端吻合。

2.3 頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)

如果喉返神經(jīng)完全橫斷并且缺損較多，即使游離后也無法行神經(jīng)吻合者，則行頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)。在頸動脈鞘內(nèi)找到頸袢主支，在喉內(nèi)找到喉返神經(jīng)內(nèi)收支及外展支，作頸袢主支及喉返神經(jīng)內(nèi)收支吻合。無法行上述吻合者，則行頸袢主支與喉返神經(jīng)吻合，同時切斷外展支。

結(jié)果

1 本組患者行喉返神經(jīng)減壓術(shù)23例，行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)11例，行頸伴主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)7例。全部患者術(shù)后獲得隨訪，隨訪時間均在半年以上。

2 喉內(nèi)鏡觀察

喉返神經(jīng)減壓組17例、喉返神經(jīng)端端吻合組6例及頸袢主支喉返神經(jīng)吻合組2例，于術(shù)后半年內(nèi)麻痹聲帶恢復(fù)內(nèi)收及外展運動；吸氣時外展幅度基本對稱；發(fā)音時聲帶內(nèi)收于正中位，雙側(cè)聲帶長度及體積對稱，聲門閉合無裂隙。喉返神經(jīng)減壓組6例患者的麻痹聲帶未恢復(fù)外展運動，但聲帶內(nèi)移，發(fā)音時處于正中位，聲帶長度及體積與健側(cè)基本對稱，聲門閉合無裂隙。喉返神經(jīng)端端吻合組5例及頸伴主支喉返神經(jīng)吻合組5例患者的麻痹聲帶未恢復(fù)內(nèi)收及外展運動，但聲帶明顯內(nèi)移，聲帶弧形消失，發(fā)音時聲門閉合無裂隙。

3 頻閃喉鏡檢查

術(shù)前所有患者的麻痹聲帶振動均不對稱；30例患者術(shù)前麻痹聲帶無黏膜波，6例有細小不對稱黏膜波，5例黏膜波大于健側(cè)。喉返神經(jīng)減壓組患者聲帶黏膜波及聲帶振動恢復(fù)了對稱性。喉返神經(jīng)端端吻合組及頸袢主支喉返神經(jīng)神經(jīng)吻合組患者聲帶黏膜波、聲帶振動基本對稱。

4 聲音評估

術(shù)后半年各手術(shù)方法均能恢復(fù)或改善發(fā)音。喉返神經(jīng)減壓組患者聲音均恢復(fù)正常。喉返神經(jīng)端端吻合組8例、頸襻主支喉返神經(jīng)神經(jīng)吻合組4例患者聲音恢復(fù)正常；喉返神經(jīng)端端吻合組3例、頸袢主支喉返神經(jīng)神經(jīng)吻合組3例患者聲嘶明顯改善。

討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥，傳統(tǒng)觀念認為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷應(yīng)先行保守治療，因為暫時性損傷不但可以獲得一定程度的亞臨床神經(jīng)支配，也可通過對側(cè)的喉返神經(jīng)的代償作用使聲帶功能得到一定程度的代償性恢復(fù)[3]。但這類患者喉返神經(jīng)損傷往往較重，喉肌無法獲得有效的再神經(jīng)支配，嗓音少有恢復(fù)正常，聲帶更難恢復(fù)正常運動，許多患者將失去神經(jīng)修復(fù)恢復(fù)聲帶生理性內(nèi)收、外展功能的最佳時機。因此，對于經(jīng)喉肌電圖檢查判斷無望恢復(fù)喉功能的患者，宜盡早施行手術(shù)治療[4]。

單側(cè)聲帶麻痹神經(jīng)修復(fù)治療的目的是選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再神經(jīng)，恢復(fù)喉的生理性發(fā)音功能[5]，目前手術(shù)方法主要有：喉返神經(jīng)減壓術(shù)、喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸袢神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)、頸袢分支神經(jīng)吻合術(shù)、頸袢主支神經(jīng)吻合術(shù)及神經(jīng)植入術(shù)等。

喉返神經(jīng)減壓術(shù)使被縫扎或粘連壓迫的喉返神經(jīng)松解，不破壞喉返神經(jīng)的完整性，因此手術(shù)效果最好。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)被縫線結(jié)扎、粘連壓迫，不僅應(yīng)去除縫扎線，還應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下去除瘢痕結(jié)締組織，將喉返神經(jīng)與殘留的甲狀腺完全分離松解，保留神經(jīng)外膜，可在神經(jīng)損傷處加靜脈管壁或筋膜包繞，以免引起進一步粘連[6]。理論上，喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)后，由于內(nèi)收、外展神經(jīng)纖維錯向再生，可使聲帶靜止不動或出現(xiàn)矛盾運動。喉返神經(jīng)端端吻合組與喉返神經(jīng)減壓組相比，雖未見聲帶恢復(fù)運動功能，也未見聲帶矛盾運動，但聲音能恢復(fù)正常。筆者認為這是由于喉返神經(jīng)內(nèi)收纖維成分多，內(nèi)收肌力量強，故聲帶往往內(nèi)移，聲帶肌恢復(fù)了一定的張力和肌體積，從而恢復(fù)了聲帶振動的對稱性，恢復(fù)了正常的嗓音。因此，喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)仍是一種較為有效的方法[7]。喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)后，雖然仍有部分患者的聲帶活動不能恢復(fù)，但神經(jīng)再生后可防止聲帶的萎縮，可明顯改善患者的發(fā)音功能。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴重并發(fā)癥，甲狀腺外科醫(yī)師應(yīng)不斷提高專業(yè)水平，盡量減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生；一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷，應(yīng)進行積極的外科手術(shù)治療。喉返神經(jīng)被縫線結(jié)扎，或者被增生癱痕粘連壓迫者，應(yīng)行喉返神經(jīng)減壓術(shù)；喉返神經(jīng)橫斷者行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)或者頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)。

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(收稿:2013-11-16 修回：2014-08-15)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.019

1浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科（317500）

張祥文，主治醫(yī)師.Email:zhangxiangwen008@sina.com

后喉返神經(jīng)損傷患者41例，行喉返神經(jīng)減壓術(shù)23例，行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)11例，行頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)7例。結(jié)果

喉返神經(jīng)減壓組17例、喉返神經(jīng)端端吻合組6例及頸袢主支喉返神經(jīng)吻合組2例，于術(shù)后半年內(nèi)麻痹聲帶恢復(fù)內(nèi)收及外展運動；吸氣時外展幅度基本對稱；發(fā)音時聲帶內(nèi)收于正中位，雙側(cè)聲帶長度及體積對稱，聲門閉合無裂隙。喉返神經(jīng)減壓組患者聲帶黏膜波及聲帶振動恢復(fù)了對稱性。喉返神經(jīng)端端吻合組及頸袢主支喉返神經(jīng)吻合組患者聲帶黏膜波、聲帶振動基本對稱。喉返神經(jīng)減壓組患者聲音均恢復(fù)正常。喉返神經(jīng)端端吻合組8例、頸袢主支喉返神經(jīng)神經(jīng)吻合組4患者聲音恢復(fù)正常；喉返神經(jīng)端端吻合組3例、頸袢主支喉返神經(jīng)吻合組3患者聲嘶明顯改善。結(jié)論神經(jīng)修復(fù)治療甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷療效確切，以神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳。