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甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)治療

2014-01-21 19:01:33張祥文應(yīng)正標彭倩華
關(guān)鍵詞:端端外展吻合術(shù)

張祥文應(yīng)正標彭倩華

甲狀腺手術(shù)喉返神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)治療

張祥文1應(yīng)正標1彭倩華1

目的探討甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷的神經(jīng)修復(fù)治療。方法選取2008年10月~2013年4月收治的甲狀腺術(shù)

甲狀腺手術(shù);喉返神經(jīng);神經(jīng)修復(fù)

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)最常見的并發(fā)癥,由其引起的單側(cè)聲帶麻痹會造成患者不同程度的聲音嘶啞、誤吸和嗆咳等癥狀,嚴重影響患者生活質(zhì)量[1]。從理論上講,重建喉肌的神經(jīng)再支配,恢復(fù)聲帶的運動功能是治療喉返神經(jīng)損傷最理想的方法[2]。我院2008年10月~2013年4月收治甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)損傷患者41例,獲得滿意的療效,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組患者共41例,其中男16例,女25例;年齡21~78歲,平均35.3歲。病程從損傷即刻至11年不等,中位病程7個月。所有患者均為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷,其中左側(cè)喉返神經(jīng)24支,右側(cè)喉返神經(jīng)17支;喉返神經(jīng)橫斷性損傷者18例,喉返神經(jīng)縫扎或瘢痕壓迫者23例。原發(fā)甲狀腺疾病為甲狀腺癌27例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫8例,甲狀腺功能亢進6例。臨床表現(xiàn)為聲嘶、言語無力及飲水嗆咳。喉鏡檢查見患側(cè)聲帶固定于旁中位或中間位,發(fā)音時聲門閉合后裂隙為2~4mm,環(huán)杓關(guān)節(jié)無明顯固定。肌電圖檢查顯示所有患者均為喉返神經(jīng)神經(jīng)源性損害,均無恢復(fù)喉功能可能。

2 治療方法

2.1 喉返神經(jīng)減壓術(shù)

頸部原切口瘢痕處切開探查,切斷環(huán)咽肌,在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方顯露喉返神經(jīng)后逆行探查,或在甲狀腺下極氣管食管溝處顯露喉返神經(jīng)順行追蹤至喉返神經(jīng)損傷處。喉返神經(jīng)被縫線結(jié)扎者,則在手術(shù)顯微鏡下減除縫線;喉返神經(jīng)被增生癱痕粘連壓迫者,則去除癱痕解除粘連,松解喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)減壓術(shù)中小心操作,避免二次損傷。

2.2 喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)

探查發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)完全橫斷但神經(jīng)無缺損,或者斷端形成神經(jīng)纖維瘤者,切除斷端少許神經(jīng)組織或神經(jīng)纖維瘤后,在手術(shù)顯微鏡下行無張力吻合。手術(shù)中仔細觀察神經(jīng)表面營養(yǎng)血管位置、神經(jīng)斷面、神經(jīng)束的形狀及排列,判明方向避免神經(jīng)扭轉(zhuǎn),用8-0無損傷線行端端吻合。

2.3 頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)

如果喉返神經(jīng)完全橫斷并且缺損較多,即使游離后也無法行神經(jīng)吻合者,則行頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)。在頸動脈鞘內(nèi)找到頸袢主支,在喉內(nèi)找到喉返神經(jīng)內(nèi)收支及外展支,作頸袢主支及喉返神經(jīng)內(nèi)收支吻合。無法行上述吻合者,則行頸袢主支與喉返神經(jīng)吻合,同時切斷外展支。

結(jié)果

1 本組患者行喉返神經(jīng)減壓術(shù)23例,行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)11例,行頸伴主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)7例。全部患者術(shù)后獲得隨訪,隨訪時間均在半年以上。

2 喉內(nèi)鏡觀察

喉返神經(jīng)減壓組17例、喉返神經(jīng)端端吻合組6例及頸袢主支喉返神經(jīng)吻合組2例,于術(shù)后半年內(nèi)麻痹聲帶恢復(fù)內(nèi)收及外展運動;吸氣時外展幅度基本對稱;發(fā)音時聲帶內(nèi)收于正中位,雙側(cè)聲帶長度及體積對稱,聲門閉合無裂隙。喉返神經(jīng)減壓組6例患者的麻痹聲帶未恢復(fù)外展運動,但聲帶內(nèi)移,發(fā)音時處于正中位,聲帶長度及體積與健側(cè)基本對稱,聲門閉合無裂隙。喉返神經(jīng)端端吻合組5例及頸伴主支喉返神經(jīng)吻合組5例患者的麻痹聲帶未恢復(fù)內(nèi)收及外展運動,但聲帶明顯內(nèi)移,聲帶弧形消失,發(fā)音時聲門閉合無裂隙。

3 頻閃喉鏡檢查

術(shù)前所有患者的麻痹聲帶振動均不對稱;30例患者術(shù)前麻痹聲帶無黏膜波,6例有細小不對稱黏膜波,5例黏膜波大于健側(cè)。喉返神經(jīng)減壓組患者聲帶黏膜波及聲帶振動恢復(fù)了對稱性。喉返神經(jīng)端端吻合組及頸袢主支喉返神經(jīng)神經(jīng)吻合組患者聲帶黏膜波、聲帶振動基本對稱。

4 聲音評估

術(shù)后半年各手術(shù)方法均能恢復(fù)或改善發(fā)音。喉返神經(jīng)減壓組患者聲音均恢復(fù)正常。喉返神經(jīng)端端吻合組8例、頸襻主支喉返神經(jīng)神經(jīng)吻合組4例患者聲音恢復(fù)正常;喉返神經(jīng)端端吻合組3例、頸袢主支喉返神經(jīng)神經(jīng)吻合組3例患者聲嘶明顯改善。

討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)常見的并發(fā)癥,傳統(tǒng)觀念認為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷應(yīng)先行保守治療,因為暫時性損傷不但可以獲得一定程度的亞臨床神經(jīng)支配,也可通過對側(cè)的喉返神經(jīng)的代償作用使聲帶功能得到一定程度的代償性恢復(fù)[3]。但這類患者喉返神經(jīng)損傷往往較重,喉肌無法獲得有效的再神經(jīng)支配,嗓音少有恢復(fù)正常,聲帶更難恢復(fù)正常運動,許多患者將失去神經(jīng)修復(fù)恢復(fù)聲帶生理性內(nèi)收、外展功能的最佳時機。因此,對于經(jīng)喉肌電圖檢查判斷無望恢復(fù)喉功能的患者,宜盡早施行手術(shù)治療[4]。

單側(cè)聲帶麻痹神經(jīng)修復(fù)治療的目的是選擇性地使麻痹的聲帶內(nèi)收肌獲得再神經(jīng),恢復(fù)喉的生理性發(fā)音功能[5],目前手術(shù)方法主要有:喉返神經(jīng)減壓術(shù)、喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)、頸袢神經(jīng)肌蒂埋植術(shù)、頸袢分支神經(jīng)吻合術(shù)、頸袢主支神經(jīng)吻合術(shù)及神經(jīng)植入術(shù)等。

喉返神經(jīng)減壓術(shù)使被縫扎或粘連壓迫的喉返神經(jīng)松解,不破壞喉返神經(jīng)的完整性,因此手術(shù)效果最好。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)被縫線結(jié)扎、粘連壓迫,不僅應(yīng)去除縫扎線,還應(yīng)在手術(shù)顯微鏡下去除瘢痕結(jié)締組織,將喉返神經(jīng)與殘留的甲狀腺完全分離松解,保留神經(jīng)外膜,可在神經(jīng)損傷處加靜脈管壁或筋膜包繞,以免引起進一步粘連[6]。理論上,喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)后,由于內(nèi)收、外展神經(jīng)纖維錯向再生,可使聲帶靜止不動或出現(xiàn)矛盾運動。喉返神經(jīng)端端吻合組與喉返神經(jīng)減壓組相比,雖未見聲帶恢復(fù)運動功能,也未見聲帶矛盾運動,但聲音能恢復(fù)正常。筆者認為這是由于喉返神經(jīng)內(nèi)收纖維成分多,內(nèi)收肌力量強,故聲帶往往內(nèi)移,聲帶肌恢復(fù)了一定的張力和肌體積,從而恢復(fù)了聲帶振動的對稱性,恢復(fù)了正常的嗓音。因此,喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)仍是一種較為有效的方法[7]。喉返神經(jīng)修復(fù)手術(shù)后,雖然仍有部分患者的聲帶活動不能恢復(fù),但神經(jīng)再生后可防止聲帶的萎縮,可明顯改善患者的發(fā)音功能。

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的嚴重并發(fā)癥,甲狀腺外科醫(yī)師應(yīng)不斷提高專業(yè)水平,盡量減少喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生;一旦發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,應(yīng)進行積極的外科手術(shù)治療。喉返神經(jīng)被縫線結(jié)扎,或者被增生癱痕粘連壓迫者,應(yīng)行喉返神經(jīng)減壓術(shù);喉返神經(jīng)橫斷者行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)或者頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)。

1 Snyder SK,Sigmond BR,Lairmore TC,et al.The longterm impact of routine intraoperative nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery[J].Surgery,2013, 154(4):704-713.

2 Sar S,Erbil Y,Sümer A,Agcaoglu O,et al.Evaluation of recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery[J]. Int J Surg,2010,8(6):474-478.

3 KiviniemiH,VornanenT,MkelJ.Preventionof complicationsofthyroidandparathyroidsurgery[J]. Duodecim,2010,126(3):269-275.

4 Zakaria HM,Al Awad NA,Al Kreedes AS,et al. Recurrent laryngeal nerve injury in thyroid surgery[J]. Oman Med J,2011,26(1):34-38.

5 李孟,鄭宏良.甲狀腺手術(shù)單側(cè)喉返神經(jīng)損傷手術(shù)探查與修復(fù)[J].中國實用外科雜志,2012,32(5):354-367.

6 陳世彩,鄭宏良,周水淼,等.喉返神經(jīng)損傷早中期神經(jīng)減壓和神經(jīng)吻合的對照研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,2005,21(3):178-182.

7 Jonas J.Signal evaluation of continuous vagal nerve stimulation for recurrent laryngeal nerve protection in thyroid surgery[J].Zentralbl Chir,2010,135(3):262-266.

(收稿:2013-11-16 修回:2014-08-15)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.019

1浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科(317500)

張祥文,主治醫(yī)師.Email:zhangxiangwen008@sina.com

后喉返神經(jīng)損傷患者41例,行喉返神經(jīng)減壓術(shù)23例,行喉返神經(jīng)端端吻合術(shù)11例,行頸袢主支喉返神經(jīng)吻合術(shù)7例。結(jié)果

喉返神經(jīng)減壓組17例、喉返神經(jīng)端端吻合組6例及頸袢主支喉返神經(jīng)吻合組2例,于術(shù)后半年內(nèi)麻痹聲帶恢復(fù)內(nèi)收及外展運動;吸氣時外展幅度基本對稱;發(fā)音時聲帶內(nèi)收于正中位,雙側(cè)聲帶長度及體積對稱,聲門閉合無裂隙。喉返神經(jīng)減壓組患者聲帶黏膜波及聲帶振動恢復(fù)了對稱性。喉返神經(jīng)端端吻合組及頸袢主支喉返神經(jīng)吻合組患者聲帶黏膜波、聲帶振動基本對稱。喉返神經(jīng)減壓組患者聲音均恢復(fù)正常。喉返神經(jīng)端端吻合組8例、頸袢主支喉返神經(jīng)神經(jīng)吻合組4患者聲音恢復(fù)正常;喉返神經(jīng)端端吻合組3例、頸袢主支喉返神經(jīng)吻合組3患者聲嘶明顯改善。結(jié)論神經(jīng)修復(fù)治療甲狀腺手術(shù)所致喉返神經(jīng)損傷療效確切,以神經(jīng)減壓術(shù)效果最佳。

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