陳平

·研究報告·

單純下鼻甲消融術對鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者療效的回顧性分析

陳平1

目的探討單純下鼻甲消融術對鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者的治療效果。方法對56例鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎的患者進行下鼻甲等離子消融術。結果術后隨訪1年，鼻通氣顯效37例（66%），好轉16例（29%），無改善3例（5%）；頭痛消失26例（26/39，67%），減輕12例（12/39，31%），無效1例（1/39，2%），總有效率95%。結論 對鼻中隔偏曲較輕、偏曲范圍小、偏曲的部位較靠后，以下鼻甲黏膜的肥厚增生為主者，單純進行下鼻甲低溫等離子消融術也能取得較好的治療效果。

鼻中隔偏曲；慢性肥厚性鼻炎；等離子消融

鼻中隔偏曲是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，是指鼻中隔偏向一側或兩側，或有局部突起而引起相應癥狀者[1]。鼻中隔偏曲伴有慢性肥厚性鼻炎在臨床也很常見，其相應的鼻部通氣障礙和相關癥狀更為突出，但因為各種原因患者并未選擇鼻中隔矯正術或下鼻甲部分切除術，而進行單純下鼻甲低溫等離子消融術，術后隨訪觀察，患者的癥狀改善比較理想，遂進行資料的整理分析，報道如下。

資料與方法

1 臨床資料

符合鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎患者56例，其中男34例，女22例；年齡18~52歲，患者以鼻塞癥狀為主，有39例伴頭痛、頭昏沉感，日常生活工作受到明顯影響，所有患者均經保守治療無效。前鼻鏡檢查發(fā)現鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎，下鼻甲表面不平，對1%麻黃素反應較差，觸診彈性差。術前均行鼻內鏡、鼻部CT檢查，提示鼻中隔偏曲、慢性肥厚性鼻炎，其中C型偏曲29例，嵴樣偏曲22例，S樣偏曲3例，鼻中隔黏膜肥厚2例，前部偏曲18例，后部偏曲38例，排除鼻息肉、鼻新生物、鼻竇炎及鼻咽部疾病等，排除手術禁忌癥。

2 治療方法

采用MC-GZ300等離子治療儀及下鼻甲等離子刀頭，在鼻內鏡系統(tǒng)的引導下進行?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒鋪巾后，以1%地卡因腎上腺素棉片行雙鼻腔表面麻醉，每次3～5min，共3次，然后用1%利多卡因(含1∶1000腎上腺素)行下鼻甲局部浸潤麻醉，將治療強度調至4～5級，根據下鼻甲肥厚部位選擇進刀點，將刀頭前端沾上生理鹽水后，插入下鼻甲，在下鼻甲黏膜下潛行，使局部的黏膜顏色變白，持續(xù)5～10秒，邊消融邊前進至下鼻甲后端，主要消融下鼻甲后端、下方游離緣。繼續(xù)踩踏工作板，退出刀頭，止血2～3秒。根據慢性肥厚性鼻炎情況，一側可打2～3個孔。術后不需行鼻腔填塞，定期清理滲出物，尤其是清理鼻中隔偏曲處與下鼻甲之間的滲出物，避免粘連，其他治療：常規(guī)預防感染、鼻腔生理鹽水沖洗、糖皮質激素噴鼻。

3 療效評定標準

顯效：鼻腔通氣良好，下鼻甲與鼻中隔或鼻底間距較寬，在5mm左右，頭痛癥狀消失；好轉：鼻腔通氣較順暢，下鼻甲與鼻中隔或鼻底間距在3～5mm之間，頭痛癥狀明顯減輕；無效：鼻腔通氣未改善，下鼻甲仍與鼻中隔及鼻腔底緊靠，頭痛癥狀無改善。

結果

術后患者鼻通氣已有改善效果，術后定期復查，進行鼻腔清理觀察，避免鼻中隔偏曲處與下鼻甲之間的接觸粘連，保持局部清潔通暢。術后2周組織滲出情況已不明顯。術后1月、半年、1年隨訪觀察，患者鼻腔通氣狀態(tài)良好，相應癥狀改善明顯。術后1年進行治療效果分析，其中鼻通氣顯效37例（66%），好轉16例（29%），無改善3例（5%）；頭痛消失26例（67%），減輕12例（31%），無效1例（2%），總有效率95%，3例患者出現鼻中隔偏曲處與下鼻甲對應處的部分粘連，2例患者失訪。

討論

鼻中隔偏曲最常見的癥狀是鼻塞，另外有頭痛、鼻出血、頭部昏沉感及鄰近器官受累癥狀如耳鳴、耳悶等。下鼻甲黏膜深層海綿狀組織慢性擴張，炎性細胞浸潤引起下鼻甲腫大，病變進一步發(fā)展，血管周圍的纖維組織增生致黏膜肥厚，病變累及骨質又可造成骨質增生從而引起下鼻甲增生肥大，下鼻甲的肥大又會加重鼻塞癥狀，而下鼻甲與偏曲的中隔相互接觸，又引起反射性頭痛[2]。長期鼻塞、張口呼吸，又容易引發(fā)咽炎、睡眠打鼾、上呼吸道感染等，有些嚴重影響了患者的學習、工作和生活。許多患者為緩解鼻塞而長期應用血管收縮劑，又出現了藥物性鼻炎的反應，反而加重了病情。所以針對這些情況，首選的治療方案還是通過鼻中隔矯正術和（或）下鼻甲手術而改善鼻腔通氣，同時緩解其它相應癥狀。但由于某些原因，患者無法進行鼻中隔手術治療時，單純進行下鼻甲手術也是一種選擇。在對56例患者進行術前談話簽字時，患者最后都放棄了鼻中隔矯正的手術治療，其中27例患者因對手術有較高的恐懼心理，極力要求簡單治療；19例因工作關系，時間緊張拒絕住院手術，要求給予簡單治療；8例有高血壓、糖尿病等病史，手術前血壓或血糖的控制不理想，又急于改善鼻腔通氣，要求選擇風險低方法簡單的手術；2例鼻中隔黏膜肥厚。

低溫等離子射頻消融術的作用原理[3]，是通過100kHz的等離子射頻電場，使電解液變?yōu)榈蜏氐入x子態(tài)，等離子體中的帶電粒子使目標組織中的細胞以分子為單位逐漸解體，對局部組織進行消融，高頻離子電流，使細胞內外帶電離子（K+、Na+、CL+）高速運動、碰撞、摩擦，病變組織升溫，達到40～70°C，水分蒸發(fā)，蛋白變性。獨特的等離子電極尖端可在組織內打出一條隧道（打孔），使隧道纖維粘連、皺縮，組織變薄，體積縮小，而達到消融的目的，同時可使組織周圍的血管組織收縮封閉、凝固而起到止血作用。由于該術式操作簡便，作用部位準確、范圍局限，組織在低溫下分解，對周圍組織損傷小，術中術后幾乎無出血，手術在黏膜下消融，縮小組織體積的同時不損傷黏膜，術后反應輕、恢復快，并發(fā)癥少，整個治療過程患者容易接受。在與患者溝通過程中，患者也表示，如果在單純下鼻甲低溫等離子消融術后，鼻腔通氣效果及相關癥狀改善不理想，愿意考慮二期鼻中隔矯正的手術治療。

在對56例患者的術后隨訪觀察中，37例患者通氣狀態(tài)良好，伴有頭痛的39例患者中，26例頭痛消失，這部分患者的鼻中隔偏曲程度不是很重，有16例C型偏曲，12例嵴樣偏曲，偏曲范圍較小，曹春婷等[4]研究認為偏曲的范圍也是影響鼻阻力的一個重要因素。在下鼻甲消融體積變小的情況下，鼻甲與鼻中隔之間間隙變寬，通氣順暢，沒有接觸壓迫，反射性頭痛消失。37例中有28例患者的偏曲在后部，一些對鼻腔通氣阻力的研究認為，鼻中隔前部參與了鼻瓣區(qū)即鼻內孔的組成，而鼻瓣區(qū)是鼻道通氣中最狹窄的地方，所以鼻瓣區(qū)的變化對鼻阻力的影響也最大，而鼻中隔前部的偏曲會加重鼻瓣區(qū)的狹窄，從而加重對鼻阻力的影響；因鼻中隔后部的偏曲位于鼻腔的中后部，鼻瓣區(qū)位置相對寬敞，對鼻阻力的影響也較前部小[5]?；谝陨显?，患者的癥狀改善比較滿意。16例患者鼻腔通氣好轉，與患者鼻中隔偏曲的程度較重有關，部分偏曲居于前部，均影響其通氣效果，但鼻甲與鼻中隔之間尚存縫隙，患者相應的癥狀還是得到了改善。3例無效的患者，2例因鼻中隔偏曲嚴重，復診不及時，在偏曲突出部位和下鼻甲對應區(qū)域出現粘連，影響治療效果，已建議患者進一步行鼻中隔矯正術并同期分解粘連，1例因鼻甲骨質有增生，下鼻甲消融的效果不是很理想，建議患者進一步行下鼻甲黏骨膜下部分切除術。2例患者去外地工作，聯系方式改變而失訪。

結合本次分析可以看出，對鼻中隔偏曲伴慢性肥厚性鼻炎的患者，尤其是在下鼻甲比較大的情況下，借助鼻內鏡檢查系統(tǒng)，對鼻中隔偏曲的部位、范圍、嚴重程度做出評估，結合患者的主觀需求，對每位患者采取有效的、具有針對性的治療措施。如果偏曲較輕、偏曲范圍小、偏曲的部位較靠后，以下鼻甲黏膜的肥厚增生為主，單純的下鼻甲低溫消融也不失為一種很好的選擇，既解除了患者的痛苦，又降低患者手術的幾率以及手術相關風險，避免過度手術之嫌。需要注意的是在術后的復診處理時，做好鼻腔清理，保持局部清潔通暢，避免鼻中隔偏曲處與下鼻甲之間的接觸粘連也很關鍵。

1 田勇泉.耳鼻咽喉科學.第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002:64-66.

2 黃選兆,汪吉寶,樂建新.鼻腔普通炎性疾病[M]//黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:108-123.

3 余青松.等離子體在耳鼻咽喉科的臨床應用[M]//黃選兆,汪吉寶,孔維佳.實用耳鼻咽喉頭頸外科學.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1283-1284.

4 曹春婷,韓德民,張羅.鼻中隔偏曲患者鼻腔通氣功能評估[J].首都醫(yī)科大學學報,2009,30(1):65-69.

5 李佩忠,黃選兆,項濟生.鼻中隔偏曲對鼻氣道阻力的影響(模擬試驗和臨床觀察)[J].臨床耳鼻咽喉科雜志, 1997,11(7):317-318,326.

(收稿:2014-03-04 修回：2014-06-21)

10.3969/j.issn.1007-4856.2014.06.016

1河南鄭州人民醫(yī)院頤和醫(yī)院耳鼻咽喉科（450000）

通信地址：陳平，副主任醫(yī)師.Email:yanchunch@163.com