張堃 宋哲 王鵬飛

肩胛骨骨折的治療進(jìn)展

張堃 宋哲 王鵬飛

長(zhǎng)期以來(lái)肩胛骨骨折多采取非手術(shù)治療，而近20年來(lái)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分肩胛骨骨折需要手術(shù)治療。隨著對(duì)肩胛骨骨折研究的深入，以及臨床診斷技術(shù)和內(nèi)固定材料的發(fā)展，肩胛骨骨折的預(yù)后有了很大改善。目前，越來(lái)越多的醫(yī)師采用手術(shù)方法治療肩胛骨骨折，以減少非手術(shù)治療所引起的骨不愈合、骨性關(guān)節(jié)炎、肌力下降和慢性疼痛等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。針對(duì)肩胛骨骨折的流行病學(xué)特點(diǎn)，影像學(xué)診斷、分型及治療現(xiàn)狀，我們就目前的文獻(xiàn)資料和最新指南作一述評(píng)。

一、流行病學(xué)特點(diǎn)

肩胛骨骨折并不常見(jiàn)，約占全身骨折的0．5%～1%，肩部骨折的3%～5%；肩胛骨骨折多由高能量損傷，如車禍、高處墜落等所導(dǎo)致。好發(fā)于25～40歲的人群組，而且男性患者多于女性患者。肩胛骨骨折大多伴有腦外傷、胸部損傷、神經(jīng)損傷等威脅生命的急重癥，這些嚴(yán)重的伴發(fā)傷常使急診外科醫(yī)師忽視肩胛骨骨折的診斷，約12．5%肩胛骨骨折未能在傷后第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，造成漏診或延誤治療。由于肩胛骨骨折多由高能量損傷，其死亡率較高，約為10%～15%，死亡原因多為肺部感染和頭部損傷。

二、影像學(xué)診斷

肩胛骨骨折的影像學(xué)檢查對(duì)骨折的診斷、分型和治療具有重要的指導(dǎo)意義，傳統(tǒng)的X線檢查是基本的手段。由于肩胛骨形態(tài)結(jié)構(gòu)特殊且復(fù)雜，解剖部位重疊較多，通常需采取肩胛部3個(gè)不同角度的X 線檢查：（1）前后位像（antero－posterior，AP）可用于觀察肩胛骨的整體形態(tài)及關(guān)節(jié)的對(duì)應(yīng)關(guān)系；（2）側(cè)位像（lateral views，LV）可了解肱骨頭及盂窩情況；（3）腋窩位像可用于判斷盂窩前后緣、肩峰、喙突基底、鎖骨遠(yuǎn)端及肱骨頭的骨折脫位情況［1］。三維CT重建能夠更直觀的了解并診斷肩胛骨骨折，同時(shí)可精確的測(cè)量移位及成角畸形的程度。在評(píng)價(jià)肩胛骨骨折移位方面，CT掃描比普通X線更加可信，并能對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行精確測(cè)量［2－3］。近年來(lái)，應(yīng)用螺旋CT三維重建可以立體地、多角度地顯示骨折及鄰近結(jié)構(gòu)的解剖關(guān)系；可以判斷骨折塊的數(shù)量、大小、形狀及其移位情況；可以對(duì)骨折的分型作出準(zhǔn)確的判斷；可以為治療方案、手術(shù)方式、手術(shù)入路及內(nèi)固定器材的選擇提供可靠的依據(jù)。

三、分型

由于肩胛骨分類體系較為復(fù)雜，目前尚無(wú)統(tǒng)一的肩胛骨骨折分類標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)的有：Hardegger分型、Miller 分型和AO／OTA 分型［4］。Hardegger分型特點(diǎn)為根據(jù)骨折部位，分為肩胛骨體部骨折、肩胛盂邊緣骨折、肩胛盂窩處骨折、肩胛骨解剖頸骨折、外科頸骨折、肩峰骨折、喙突骨折和肩胛岡骨折。Miller分型特點(diǎn)為依據(jù)肩胛骨形態(tài)，Ⅰ型為肩胛骨突起部骨折：ⅠA 型為肩峰骨折；ⅠB型為肩峰基底或肩胛岡骨折；ⅠC型為喙突骨折。Ⅱ型為肩胛頸部骨折：ⅡA型為肩胛頸骨折，骨折線位于肩峰至肩胛岡基底外緣；ⅡB型為肩胛頸骨折，骨折線延伸至肩峰基底部或肩胛岡；ⅡC型為肩胛頸橫斷骨折。Ⅲ型為肩盂關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，Ⅳ型為肩胛骨體部骨折。AO／OTA 分型，由OTA 骨折分類委員會(huì)于1996年確立，到目前已經(jīng)歷了4次修訂。2012年AO肩胛骨骨折分型委員會(huì)最新修訂公布的第4版AO／OTA肩胛骨骨折分型主要依據(jù)解剖學(xué)位置將肩胛骨骨折分成3類：肩胛盂骨折、肩胛骨突起骨折和肩胛骨體部骨折。這3部分骨折又可細(xì)分為幾個(gè)亞型，其中肩胛盂骨折分為：（1）單純的邊緣骨折；（2）肩胛盂劈裂骨折；（3）復(fù)雜的關(guān)節(jié)損傷。肩胛骨突起骨折分為：（1）喙突骨折；（2）肩峰骨折；（3）喙突及肩峰同時(shí)骨折。肩胛骨體部骨折分為：（1）簡(jiǎn)單骨折，單純一條骨折線，骨折線在肩胛骨內(nèi)，或者和肩胛骨邊緣只有一個(gè)交點(diǎn)；（2）簡(jiǎn)單骨折，骨折線延伸至肩胛骨邊緣，有兩個(gè)交點(diǎn)，即肩胛骨碎裂成兩部分；（3）多條骨折線。目前AO／OTA分型分類尚未在臨床上廣泛推廣，所以其臨床指導(dǎo)價(jià)值有待進(jìn)一步證實(shí)。

四、手術(shù)適應(yīng)證

肩胛骨骨折個(gè)體差異化極大，通常涉及到肩胛盂、體部與突起部中的兩部分或全部。因此，應(yīng)根據(jù)肩胛骨骨折患者損傷類型、全身情況及手術(shù)耐受程度制定不同的治療方案。

1．肩胛關(guān)節(jié)盂骨折：目前對(duì)于肩胛關(guān)節(jié)盂骨折是否需手術(shù)治療爭(zhēng)論較小，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為肩胛關(guān)節(jié)盂骨折需手術(shù)治療，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)后效果也很滿意［5－7］。學(xué)者普遍認(rèn)為骨折移位＞5mm；關(guān)節(jié)盂骨折導(dǎo)致肱骨頭半脫位；1／4前緣或1／3后緣的關(guān)節(jié)盂骨折需要進(jìn)行手術(shù)治療，并可獲得滿意的療效［8－10］。

2．肩胛骨突起部骨折：?jiǎn)渭兺黄鸩课坏墓钦郯绶寮班雇坏墓钦?，通常較少發(fā)生。肩胛骨突起部周圍肌肉和韌帶的支持保護(hù)，使得暴力很難直接作用在突起部。既往對(duì)于此類患者以往多采用非手術(shù)治療，并獲得了良好的療效［11］。手術(shù)治療突起部骨折文獻(xiàn)報(bào)道較為少見(jiàn)。目前部分學(xué)者認(rèn)為肩胛骨突起部位骨折：（1）疼痛性骨不愈合；（2）伴需手術(shù)的同側(cè)肩胛骨其他部位骨折；（3）骨折移位≥10 mm；（4）兩處及兩處以上的SSSC斷裂，經(jīng)手術(shù)治療效果良好，但也存在肩峰、喙突骨折術(shù)后骨不愈合，肩峰撞擊，神經(jīng)損害等并發(fā)癥［12－13］。

3．肩胛骨體部骨折：?jiǎn)渭兊募珉喂求w部骨折較少，常伴有嚴(yán)重的多發(fā)傷，并可能危及生命。主要包括：肋骨骨折、血?dú)庑?、?nèi)臟破裂、閉合顱腦損傷以及長(zhǎng)骨骨折［14］。由于合并傷的存在，特別是多發(fā)傷的患者，通常會(huì)延遲對(duì)于肩胛骨體部骨折的治療。絕大部分肩胛骨體部骨折采用保守治療，并取得了良好的效果。Schofer等［15］將肩胛骨骨折患者分為多發(fā)損傷組與單純肩胛骨骨折組，均進(jìn)行保守治療后，兩組患者之間的預(yù)后具有明顯差異。單純肩胛骨體部骨折組患者的預(yù)后肩功能評(píng)分與關(guān)節(jié)活動(dòng)度能夠達(dá)到對(duì)側(cè)未損傷肩的水平，而多發(fā)傷組患者預(yù)后情況稍差。絕大多數(shù)肩胛骨體部骨折病例通過(guò)非手術(shù)治療均可獲得優(yōu)良的骨性連接，疼痛減輕，以及良好的肩關(guān)節(jié)功能。個(gè)別肩胛骨體部骨折病例出現(xiàn)骨折不愈合或有癥狀的畸形愈合的情況［16－17］。Nordqvist等［18］經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨折的移位程度＞10mm 時(shí)，保守治療會(huì)導(dǎo)致預(yù)后不良。因此，他們建議對(duì)于移位較大的肩胛骨體部骨折應(yīng)采取手術(shù)治療。Hardegger等［19］建議對(duì)于肩胛骨體部的爆裂骨折應(yīng)采用手術(shù)治療，以防止體部外側(cè)緣的骨折塊移位并損傷肩關(guān)節(jié)囊。有學(xué)者指出是否行手術(shù)治療取決于移位的程度和GPA的改變，并建議對(duì)于肩胛骨體部骨折塊成角畸形達(dá)40°（GPA＜20°）以及內(nèi)側(cè)移位＞1cm 的骨折應(yīng)采取手術(shù)治療［20］。

現(xiàn)代骨折治療的目的是使骨折處穩(wěn)定，穩(wěn)定的最新含義是骨可耐受生理運(yùn)動(dòng)且不會(huì)再繼發(fā)移位。肩胛骨骨折以青壯年居多，有明顯外傷史，但肩胛骨被肌肉包繞，加之肩胛骨邊緣部分明顯增厚，且在胸壁上活動(dòng)度甚大，受外力后的移位緩沖了暴力強(qiáng)度，一般移位小，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為大部分肩胛骨骨折可通過(guò)功能康復(fù)治療而獲得滿意療效［15，20］。對(duì)于肩胛骨骨折早期無(wú)移位或者僅有微小移位，采取保守治療過(guò)程中出現(xiàn)進(jìn)行性移位的患者應(yīng)密切觀察3周，如進(jìn)行性加重，則可考慮手術(shù)治療［21］。

五、手術(shù)治療

（一）手術(shù)入路

肩胛骨骨折手術(shù)治療的常規(guī)入路有前方入路、后方入路、后上方入路和前后方聯(lián)合入路。對(duì)于單純肩胛盂骨折，也可使用關(guān)節(jié)鏡治療。手術(shù)治療時(shí)應(yīng)根據(jù)不同的骨折部位采用不同的手術(shù)入路。

1．肩胛盂骨折：對(duì)于Goss分型［22］中Type－Ⅰ型肩胛盂骨折通常采用關(guān)節(jié)鏡治療，尤其在急性損傷期［23］。Type－Ⅰa型肩胛盂骨折多采用標(biāo)準(zhǔn)的胸大肌三角肌入路。涉及到肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的Type－Ⅰb型肩胛盂骨折多采取腋后入路。Type－Ⅱ型肩胛盂骨折也行腋后側(cè)入路。Type－Ⅲ型肩胛盂骨折首選前側(cè)入路。Type－Ⅳ型肩胛盂骨折的治療與Type－Ⅱ型肩胛盂骨折相似。Type－Ⅴ型肩胛盂骨折最重要的是確定有足夠大的骨塊可以固定并解剖復(fù)位破碎的關(guān)節(jié)面。絕大多數(shù)的手術(shù)均采用擴(kuò)大的后側(cè)入路，前后聯(lián)合入路使用較少，但上方的肩胛盂骨塊發(fā)生嚴(yán)重旋轉(zhuǎn)的Type－Ⅴb，Ⅴc型肩胛盂骨折需要考慮此手術(shù)入路［25］。

2．肩胛骨突起部骨折：對(duì)于喙突骨折常采用喙突上直接切口（即三角肌胸大肌入路上半部分）或肩關(guān)節(jié)前方入路，對(duì)于肩峰骨折常采用肩峰后側(cè)切口［13］（即標(biāo)準(zhǔn)Judet切口前半部分）。

3．肩胛體部骨折：肩胛骨體部骨折多采用后方入路（Judet入路）。該入路臨床應(yīng)用范圍廣，可以充分顯露肩胛岡至肩胛下角。顯露肩胛體部和肩關(guān)節(jié)，可用于處理大部分肩胛骨骨折。但該入路也存在諸如傳統(tǒng)切口偏內(nèi)側(cè)，術(shù)中出血多，創(chuàng)傷大，肌肉剝離過(guò)多造成肌力下降等缺點(diǎn)。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷肩胛上神經(jīng)、血管及三邊孔、四邊孔內(nèi)容物。Jones等［25］報(bào)道采用部分剝離三角肌后部，于肩胛下肌和小圓肌間鈍性分離顯露外側(cè)緣的改良后方入路對(duì)37例肩胛骨體部和關(guān)節(jié)盂頸部骨折患者施行手術(shù)，該入路不僅顯露骨折良好，同時(shí)也可減少對(duì)腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)的醫(yī)源性損傷。有學(xué)者報(bào)道［26］，采用改良的后方人路治療復(fù)雜肩胛骨骨折，有助于有效減少術(shù)中出血和肌肉損傷，也降低了術(shù)后感染、神經(jīng)損傷和骨折延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率。

（二）內(nèi)置物選擇和固定

肩胛骨呈不規(guī)則形狀，目前臨床上還未出現(xiàn)固定該骨骨折的解剖鎖定接骨板。對(duì)于肩胛盂骨折Type－Ⅰ型骨折通常使用拉力釘（骨塊足夠大時(shí)）或錨釘進(jìn)行固定，但要精細(xì)操作，避免神經(jīng)、血管損傷。對(duì)于Type－Ⅱ型骨折復(fù)位后可采用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定，并最終使用鋼板進(jìn)行穩(wěn)定固定。Type－Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型在復(fù)位良好后采用重建鋼板固定。對(duì)于肩胛骨體部骨折，最常用的內(nèi)固定為重建接骨板。重建接骨板能夠在多方向進(jìn)行折彎，更好地適應(yīng)肩胛骨的形狀，與骨面貼合。牢固固定骨折，有利于患者早期功能鍛煉。對(duì)于喙突骨折常采用喙突上直接切口，復(fù)位后采用3．5mm 拉力螺釘固定。對(duì)于肩峰骨折復(fù)位后常根據(jù)骨折類型采用4．0mm螺釘固定、斜T型接骨板或3．5mm重建加壓接骨板固定。

六、康復(fù)鍛煉

對(duì)于肩胛骨骨折非手術(shù)治療的患者，傷后2周內(nèi)應(yīng)行患肢制動(dòng)；2～4周行被動(dòng)功能訓(xùn)練；第2個(gè)月可開(kāi)始患肢主動(dòng)功能訓(xùn)練；第3個(gè)月開(kāi)始強(qiáng)化訓(xùn)練，以恢復(fù)肩袖及肩周肌肉功能，并進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練。第4個(gè)月患肢功能基本康復(fù)。對(duì)于肩胛骨骨折手術(shù)治療患者，術(shù)后可早期進(jìn)行無(wú)負(fù)重的被動(dòng)或主動(dòng)功能訓(xùn)練；術(shù)后1個(gè)月后可進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉；術(shù)后2個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練，進(jìn)一步加強(qiáng)肩袖肌肉鍛煉，減少肌肉萎縮；術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始進(jìn)行無(wú)限制的肌肉訓(xùn)練和康復(fù)。術(shù)后第4個(gè)月患肢功能基本康復(fù)。對(duì)于伴有胸部外傷、臂叢神經(jīng)損傷或其他嚴(yán)重?fù)p傷的患者，骨科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者整體情況與外科醫(yī)師、康復(fù)科醫(yī)師一起為患者制定個(gè)性化的康復(fù)計(jì)劃。

小結(jié)：肩胛骨骨折發(fā)病率低，常因早期重點(diǎn)處理其他部位的嚴(yán)重合并傷，而導(dǎo)致漏診或延遲治療。因此對(duì)于肩部及胸部損傷患者應(yīng)予以重視肩胛骨的檢查，對(duì)患者進(jìn)行全面的影像學(xué)檢查。在評(píng)價(jià)肩胛骨骨折移位方面，CT掃描比普通X線更加可信，并能夠?qū)钦垡莆患俺山腔蔚染唧w數(shù)據(jù)進(jìn)行比較精確的測(cè)量。大部分肩胛骨骨折可采用非手術(shù)治療；對(duì)于保守治療患者應(yīng)注重患者功能康復(fù)訓(xùn)練。手術(shù)治療多見(jiàn)于移位或成角畸形的肩胛骨體部骨折，盂唇骨折導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)面移位＞5mm、或階梯＞3mm的肩胛盂骨折，移位＞10mm的肩胛骨突起部位的骨折，肩峰、喙突疼痛性骨不愈合，伴需手術(shù)的同側(cè)肩胛骨其他部位骨折也需手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)不同骨折類型，患者全身情況合理選擇手術(shù)入路及內(nèi)固定方法，盡量減少肌肉剝離和出血，避免神經(jīng)損傷，使得手術(shù)治療肩胛骨骨折更加安全、有效。

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2013－06－11）

（本文編輯：史鳳穎）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．002

710054 西安交通大學(xué)附屬紅會(huì)醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

張堃，Email：hhyyzk＠126．com

張堃，宋哲，王鵬飛．肩胛骨骨折的治療進(jìn)展［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：140－143．