唐康來

·述評·

SLAP損傷診斷與治療

唐康來

SLAP（superior labrum from anterior to posterior）損傷是指肩胛盂緣上盂唇自前向后的撕脫，常常累及肱二頭肌長頭腱附著處，是肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因之一。

一、流行病學(xué)與發(fā)病機制

SLAP 損傷在1990年首次被Snyder等［1］定義為上盂唇自前向后的撕裂損傷，多發(fā)于20～29歲和40～49歲兩個年齡階段，并有明顯的性別差異，男性發(fā)病率約為女性的3倍；特殊人群發(fā)病率明顯高于一般人群（11．1%），如軍人SLAP損傷發(fā)病率高達38．6%［2］。2004～2009 年，美國共施行25 574例SLAP損傷修復(fù)手術(shù)，手術(shù)例數(shù)逐年遞增；SLAP損傷手術(shù)修復(fù)率由2004年的0．17%增加到2009 年的0．281%［3］；SLAP 損傷修復(fù)約占所有肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的5%［3］。我們統(tǒng)計的肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)數(shù)據(jù)顯示，與Handelberg等［4］的數(shù)據(jù)具有相似性，肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中大約有15%行SLAP損傷修復(fù)手術(shù)，絕大部分見于45～55歲，10%常合并肩袖損傷；而單純SLAP損傷多見于25歲左右的年輕人，幾乎均為肩關(guān)節(jié)脫位導(dǎo)致。

單純SLAP損傷機制較為復(fù)雜，常見的有：投擲運動中在舉手過頭時，由于肱二頭肌長頭肌腱牽拉導(dǎo)致?lián)p傷；摔倒時上臂牽拉所致上盂唇受到剪切和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力；肩關(guān)節(jié)突然強力外展和外旋，引起肱二頭肌長頭肌腱受到暴力牽拉上盂唇；車禍時安全帶牽拉損傷等。Snyder等［1］學(xué)者發(fā)現(xiàn)，牽拉所致SLAP損傷占22%，擠壓型SLAP損傷占28%，過頂投擲致SLAP損傷達25%。

二、臨床分型與診斷

1990年Snyder首次定義SLAP損傷并將其分成4種類型，1995年Maffet等［5］增加了3種類型，后來有人進一步將SLAP損傷分為9或10種類型。目前最常應(yīng)用的仍是Snyder的4型分類法。SLAP損傷I型：上盂唇內(nèi)側(cè)邊緣磨損、變性，但結(jié)構(gòu)完整；Ⅱ型：肱二頭肌肌腱長頭止點與上盂唇連接處撕裂損傷，為最常見類型；Ⅲ型：為桶柄樣損傷，自前向后延伸至肱二頭肌肌腱長頭肌腱止點；Ⅳ型：在Ⅲ型基礎(chǔ)上撕裂延伸至肱二頭肌肌腱長頭止點和盂唇連接處。SLAP Ⅱ型損傷臨床常見，約占56%［3］。Maffet等［5］在Snyder 的4 型分類法的基礎(chǔ)上，增加了3種類型。Ⅴ型：前下Bankart損傷繼續(xù)向上延伸，累及上盂唇及二頭肌腱附著處；Ⅵ型：上盂唇前或后的不穩(wěn)定瓣狀撕裂和二頭肌腱分離；Ⅶ型：上盂唇及二頭肌腱向前分離累及至盂肱中韌帶。這些分型無疑對于診斷和治療起到積極的指導(dǎo)作用。

SLAP損傷診斷主要依據(jù)患者癥狀和體征，并結(jié)合系列影像學(xué)檢查。SLAP損傷最主要的癥狀是疼痛，投擲運動員做過頭動作時加重。有時可出現(xiàn)絞鎖、彈響及不穩(wěn)等機械癥狀，但臨床中不穩(wěn)定的主訴很少見。體征是診斷SLAP損傷的重要組成部分，多種試驗可作為SLAP損傷的輔助診斷。常用試驗有：壓縮－旋轉(zhuǎn)試驗，類似于膝關(guān)節(jié)半月板損傷時的McMurray試驗，患者健側(cè)臥位，患肩外展90°，在壓力下內(nèi)旋或外旋上臂可引起肩關(guān)節(jié)疼痛；O′Brien試驗，患側(cè)上肢伸直前屈90°，拇指向下內(nèi)收至胸前同時抗阻向上，可出現(xiàn)關(guān)節(jié)前方疼痛，手掌向上做同樣檢查疼痛消失為陽性；同時，還可進行Crank（曲柄）試驗、Speed試驗、Kibler前方滑動試驗、Hawkins征和Neer征等檢查。我們的體會是，壓縮－旋轉(zhuǎn)試驗和O′Brien試驗對SLAP損傷診斷的特異度、敏感度相對較高。

SLAP損傷的臨床檢查缺乏特異性，常常伴有其他關(guān)節(jié)病變，如肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、肩鎖關(guān)節(jié)炎和肩峰下滑囊炎等，增加了診斷的困難，常常需要借助多種輔助檢查手段。常規(guī)肩關(guān)節(jié)X線檢查對SLAP損傷的診斷幫助不大，但是對于合并損傷的診斷具有較大幫助；肩關(guān)節(jié)造影、超聲波及MRI對該病有一定的診斷意義。近年來應(yīng)用MRA檢查取得了較大進展，使其診斷率明顯提高，準(zhǔn)確率達70%以上。若有SLAP損傷存在，可在上盂唇、肱二頭肌長頭腱附著處發(fā)現(xiàn)高信號。隨著肩關(guān)節(jié)影像學(xué)檢查的發(fā)展，肩關(guān)節(jié)鏡檢查仍是確診SLAP損傷的最主要方法。

三、治療基本策略

Snyder分類對SLAP損傷的認識起到了重要和關(guān)鍵性的作用。Snyder等［6］認為，SLAP Ⅰ型和Ⅲ型損傷僅采用關(guān)節(jié)鏡下清理即可；而Ⅱ型和Ⅳ型則需行修復(fù)術(shù)。然而，Snyder分類因為在不同觀察者之間和同一觀察者在不同時間存在較大差異，其臨床應(yīng)用的可信度受到了質(zhì)疑。Weber等認為Snyder分類對于有經(jīng)驗的外科醫(yī)生才有較高的可信度［7－8］。我們認為在有經(jīng)驗的外科醫(yī)生中應(yīng)用一致性較好、可信度較高，在臨床實踐中應(yīng)結(jié)合關(guān)節(jié)鏡下觀察修正術(shù)前診斷，因為關(guān)節(jié)鏡下治療SLAP損傷是目前治療的主流，關(guān)節(jié)鏡下觀察可為損傷分類提供直接的證據(jù)，并根據(jù)此觀察明確診斷，確定手術(shù)方案。

目前多數(shù)學(xué)者認為，對于SLAPⅠ型損傷，可采用單純清理術(shù)，去除變性的盂唇組織，保存正常的上盂唇及肱二頭肌長頭腱附著處；對于SLAP Ⅲ型損傷，可將桶柄樣撕脫部分切除；對于最常見的SLAPⅡ型損傷，則進行關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)固定術(shù)；對于SLAP Ⅳ型損傷，依據(jù)肱二頭肌長頭腱撕脫情況而定。大部分患者未撕裂的肱二頭肌腱仍牢固地止于肩胛盂，關(guān)節(jié)鏡下僅需清理損傷的盂唇及肌腱。對于超過30%肱二頭肌長頭肌腱損傷患者、老齡患者、肌腱明顯變性患者可進行肱二頭肌長頭肌腱固定術(shù)。對于年輕患者，將撕裂部縫于附著部即可。近年來，SLAP損傷關(guān)節(jié)鏡下有很多不同的修復(fù)固定新技術(shù)和新固定材料的報道，包括可吸收縫合錨釘。這些新技術(shù)、新材料均取得了較好的臨床效果［7－12］。

四、焦點與爭論

（一）鏡下錨釘固定的數(shù)量選擇

SLAP損傷早期治療效果存在較大爭議，然而在帶線錨釘固定技術(shù)出現(xiàn)后，關(guān)節(jié)鏡下治療SLAP損傷才逐步得到認可。Brockmeier報道關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘治療SLAP Ⅱ型損傷術(shù)后2年的臨床效果，90%的患者滿意，優(yōu)良率為87%，74%的患者能夠恢復(fù)到術(shù)前運動水平［10］。Denard 等和Alpert等［11－12］報道了帶線錨釘治療SLAP Ⅱ型損傷的長期臨床療效，87%的患者獲得優(yōu)良的臨床效果，療效不佳的患者與工傷賠償和年齡偏大有關(guān)（≥40 歲）。Yuan等［13］報道了關(guān)節(jié)鏡下使用新型可吸收錨釘固定SLAP Ⅱ型損傷，也取得了較好的臨床效果。

關(guān)節(jié)鏡下帶線錨釘修復(fù)SLAP損傷療效已得到公認，然而使用1枚還是2枚帶線錨釘固定單純SLAPⅡ型損傷并無定論。生物力學(xué)結(jié)果顯示：1枚還是2枚帶線錨釘對于SLAP Ⅱ型損傷固定并無明顯差異［14］。使用1枚還是2枚帶線錨釘固定SLAPⅡ型損傷很大程度上取決于術(shù)者的判斷。筆者在選擇帶線錨釘數(shù)目時會根據(jù)術(shù)中肩關(guān)節(jié)活動時評估穩(wěn)定性來決定。

（二）肱二頭肌長頭肌腱的處理

肱二頭肌長頭肌腱起于肩胛盂上結(jié)節(jié)和盂唇處，既有關(guān)節(jié)內(nèi)又有關(guān)節(jié)外結(jié)構(gòu)，在起點處最寬，向關(guān)節(jié)外延伸時逐漸變細，近端1／3有豐富的交感神經(jīng)纖維分布。雖然肱二頭肌長頭肌腱解剖研究比較透徹，但其在肩關(guān)節(jié)的功能重要性仍然不是十分清楚。筆者認為這就是目前臨床上存在腱固定術(shù)和腱切斷術(shù)爭論的原因之一。SLAP Ⅱ型損傷行腱固定術(shù)或腱切斷術(shù)都有大量成功的臨床報道［15］。Denard等［16］報道年齡超過35歲的單純SLAP Ⅱ型損傷患者施行腱固定術(shù)較僅行腱清理術(shù)術(shù)后康復(fù)時間更短，有更好的臨床功能和滿意度。Boileau等［17］報道關(guān)節(jié)鏡下肱二頭肌長頭肌腱止點處重新縫合較腱固定術(shù)臨床效果差，腱固定術(shù)可以作為SLAPⅡ型損傷有效的手術(shù)方式。

2014年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，對于單純SLAP損傷手術(shù)修復(fù)率從69．3%降到44．8%，腱固定術(shù)比例則從1．9% 上升到18．8%，腱切斷術(shù)比例則從0．4%上升到1．7%。對于SLAP損傷合并有肩袖損傷患者，單純SLAP損傷修復(fù)比例從60．2%降到15．3%，而腱固定術(shù)和腱切斷術(shù)比例則從6% 上升到28．0%［18］。Franceschi 等［19］認為：對于年齡超過50歲以上的SLAP Ⅱ型損傷合并肩袖損傷患者，單純鏡下修復(fù)SLAP損傷并無明顯益處。然而，行肩袖損傷修復(fù)和肱二頭肌長頭肌腱固定術(shù)較SLAP損傷和肩袖損傷修復(fù)術(shù)臨床療效好。Koh等［20］在一項前瞻性隊列研究中報道：采用帶線錨釘行肱二頭肌長頭腱固定術(shù)比腱切斷術(shù)術(shù)后“二頭征”畸形發(fā)生率少，其他臨床評價并無顯著性差異。

我們認為，究竟行腱固定術(shù)還是腱切斷術(shù)應(yīng)該考慮到患者期望的活動度、美容外觀、患者年齡及手術(shù)本身是否容易操作等因素。年齡超過60歲接受腱切斷術(shù)的患者，術(shù)后副作用最小，手術(shù)效益可以最大化。

（三）復(fù)合損傷的處理

2014年美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOS）數(shù)據(jù)庫統(tǒng)計，2002-2011年總共有8 963例患者行單純SLAP損傷修復(fù)術(shù)。同期，共有1 540例SLAP損傷合并肩袖損傷患者進行修復(fù)手術(shù)，比例為5．82∶1［18］。Abbot等［21］報道即使對于年齡超過45 歲患者關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)SLAP損傷合并肩袖損傷仍具有較高的患者滿意度，以及疼痛緩解和較好的活動度。一旦患者SLAP損傷修復(fù)術(shù)失敗，然后僅行保守治療失敗的可能性也非常大。Katz等［22］報道SLAP損傷術(shù)后臨床效果不佳的患者中，71%的患者對保守康復(fù)治療效果不滿意。再次手術(shù)可能使患者獲得更高滿意度，然而仍有32%的患者臨床效果一般。單純SLAP損傷修復(fù)術(shù)比例下降，而SLAP損傷修復(fù)復(fù)合肱二頭肌肌腱長頭腱固定術(shù)或腱切斷術(shù)正逐步增多。根據(jù)筆者經(jīng)驗，老齡患者（60歲以上）SLAP損傷合并肩袖及其他損傷比例達50%以上，筆者對肱二頭肌長頭腱切斷術(shù)經(jīng)驗不多，但關(guān)節(jié)鏡下SLAP損傷修復(fù)結(jié)合肱二頭肌長頭腱固定術(shù)是安全、有效的手術(shù)選擇。

（四）年齡因素的影響

對于老齡患者SLAP損傷如何治療仍然存在較大爭議。Alpert等［12］發(fā)現(xiàn)年齡＞40歲或＜40歲兩組SLAP Ⅱ型損傷患者使用帶線錨釘縫合修復(fù)后都取得了較好的優(yōu)良率，在患者滿意度、臨床評分以及是否愿意接受類似手術(shù)意愿的統(tǒng)計中無顯著差異。另一項針對SLAP Ⅱ型損傷術(shù)后臨床療效影響因素調(diào)查結(jié)果顯示：年齡超過36歲患者有更高的失敗率，恢復(fù)到術(shù)前運動狀態(tài)仍然是最大的問題，37%的患者不能恢復(fù)到術(shù)前運動狀態(tài)，28%的患者需要再次手術(shù)［23］。Erickson等［24］報道年齡超過40歲SLAP損傷患者關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)后有更高的殘留痛和肩關(guān)節(jié)僵硬等不良并發(fā)癥以及更高的再次手術(shù)率。根據(jù)美國肩肘外科協(xié)會評分結(jié)果顯示，年齡40歲以上組與40歲以下組關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)SLAP Ⅱ型損傷長期臨床療效并無顯著性差異，術(shù)后都有較好的臨床效果，大多數(shù)都可恢復(fù)到受傷前的運動狀態(tài)。然而，因為老齡患者骨性關(guān)節(jié)炎的影響，使得他們恢復(fù)到正常運動狀態(tài)較年輕患者需要更長時間［25］。

（五）吸煙對修復(fù)手術(shù)的影響

目前的基礎(chǔ)研究以及前瞻性的臨床效果觀察認為，尼古丁和吸煙對骨科損傷恢復(fù)臨床療效具有負面作用，而且術(shù)前停止吸煙對臨床效果有改善作用。然而，少量研究顯示吸煙對肩袖和盂唇損傷術(shù)后康復(fù)有不利影響［26］。

仔細的術(shù)前評估和合適的手術(shù)選擇與術(shù)后康復(fù)都直接影響術(shù)后的臨床療效。需要提醒的是使用帶線錨釘?shù)倪^程中，對關(guān)節(jié)盂軟骨的破壞與術(shù)后殘留痛及臨床效果有直接關(guān)系。近來大多數(shù)研究傾向于在高齡患者SLAP損傷中施行腱固定術(shù)。關(guān)于SLAPⅡ型損傷的診斷、手術(shù)指征、外科手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)效果影響因素仍然需要更進一步的研究。

五、展望與未來

建立我國肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)數(shù)據(jù)庫非常必要，關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)SLAP損傷已經(jīng)成為肩關(guān)節(jié)鏡一種常規(guī)手術(shù)。隨著越來越多關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)SLAP損傷手術(shù)的施行，肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生也要面對越來越多術(shù)后臨床療效不佳的患者。我國目前并無大規(guī)模SLAP損傷流行病學(xué)調(diào)查，小病例數(shù)臨床研究結(jié)果可信度不高，難以指導(dǎo)診斷和治療。筆者認為，建立單純病種數(shù)據(jù)庫起步容易、花費小。中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會肩肘外科工作委員會著手這一工作的時機已經(jīng)成熟，籌劃多中心、高質(zhì)量協(xié)作研究勢在必行。SLAP損傷肩關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)術(shù)后臨床療效是多因素的，包括：年齡、術(shù)前分型、手術(shù)選擇，術(shù)后康復(fù)以及尚未引起肩關(guān)節(jié)外科醫(yī)生足夠注意的吸煙等因素。從單純分型、手術(shù)方式、標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后康復(fù)方案著手，建立多中心合作研究和肩關(guān)節(jié)鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方案具有重要意義。

任何分類都應(yīng)建立在診斷、治療和評價基礎(chǔ)上。目前對于SLAP損傷的10型分類包含了目前臨床上見到的絕大多數(shù)類型。帶線錨釘作為肩關(guān)節(jié)鏡革命性的固定技術(shù)，對于使用數(shù)目應(yīng)根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗決定。年齡是影響SLAP損傷修復(fù)術(shù)后臨床效果的重要因素，根據(jù)筆者經(jīng)驗，老齡患者仍然取得良好的手術(shù)療效，然而需要術(shù)前仔細評估患者需求、手術(shù)風(fēng)險以及術(shù)后應(yīng)施行有效的康復(fù)理療。肱二頭肌長頭肌腱固定術(shù)或腱切斷術(shù)是SLAP損傷修復(fù)術(shù)的一種選擇，而且肱二頭肌長頭肌腱固定術(shù)在關(guān)節(jié)鏡下SLAP損傷修復(fù)術(shù)失敗的情況下應(yīng)該首先考慮。對于SLAP損傷合并肩袖損傷，應(yīng)修復(fù)SLAP損傷同時施行肩袖損傷修復(fù)術(shù)。我們相信，我國肩關(guān)節(jié)外科研究將很快迎來美好的明天。

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2014－07－01）

（本文編輯：劉揚）

10．3877／cma．j．issn．2095－5790．2014．03．001

400038 重慶，第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院骨科 全軍矯形外科中心 重慶市運動創(chuàng)傷研究所（Email：tangkanglai＠hotmail．com）

唐康來．SLAP損傷診斷與治療［J／CD］．中華肩肘外科電子雜志，2014，2（3）：136－139．