邢鈴 王東 金震東

內鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS)發(fā)展至今已有30多年的歷史，從1980年漢堡歐洲第四次消化內鏡學術會議上美國的Dimagno報道SRI-Ⅰ型超聲內鏡(線陣式，10MHZ)至現(xiàn)在日本奧林巴斯公司的彩色多普勒超聲內鏡(ECDUS)[1]；從EUS只是作為輔助影像學檢查手段，到現(xiàn)在成為重要的消化道或消化道毗鄰疾病的診斷與治療方法；從EUS僅被少數(shù)醫(yī)師認識，到目前已被大多數(shù)醫(yī)師熟悉、操作，并被越來越多的患者接受，EUS的發(fā)展進步之快有目共睹。EUS可以極大程度地避免不必要的和昂貴的診療費用，并具有創(chuàng)傷性小、不良作用少、確診率高等優(yōu)點。其診療手段包括：EUS引導下細針穿刺活檢術(EUS-FNA)、EUS引導下胰腺假性囊腫置管引流術、EUS聲像圖組織定證、EUS聲學造影等。近年來，EUS引導下胰腺腫瘤的診斷及治療已越來越多地應用于臨床并被患者接受，成為不能手術切除的廣泛轉移、高齡、不能耐受手術的腫瘤患者的有效治療手段之一。EUS引導下胰腺腫瘤的消融治療技術也相繼應用于臨床，主要優(yōu)點為療效確切，腫瘤緩解率高，大大提高了患者的生存率及生存質量。本文就EUS引導下胰腺腫瘤消融治療各種方法的進展及其主要適應證、優(yōu)缺點做一綜述。

一、EUS引導下無水乙醇注射(ethanol ablation)治療

無水乙醇是純度較高的乙醇水溶液，主要具有使組織細胞脫水、蛋白凝固、血管舒縮、內皮細胞變性、血栓形成等作用。2005年有學者對豬的正常胰腺組織進行了EUS引導下無水乙醇注射的前瞻性研究[2]，結果表明注射部位的胰腺組織出現(xiàn)了炎癥、壞死及纖維化等不同程度的病理表現(xiàn)，并且并發(fā)癥極少。2006年Jurgensen等[3]報道了EUS引導下無水乙醇注射治療胰島素瘤，并使其得到了完全緩解，改善了患者的生存質量。2007年Artifon等[4]用此方法成功地緩解了非小細胞肺癌腎上腺轉移引起的頑固性腹痛。2008年Oh等[5]報道了EUS引導下乙醇+紫杉醇灌注治療胰腺囊性腫瘤這一新方法，灌注后顯示囊性腫瘤的體積縮小及囊液減少。可見，EUS引導下無水乙醇注射是一安全的、可行的治療手段，現(xiàn)已頻繁應用于臨床，大大提高了胰腺囊性腫瘤的治愈率，減少了該類腫瘤的復發(fā)率。

二、EUS引導下短距離放射(brachytherapy)治療

放射性粒子植入近距離治療腫瘤是近20年來發(fā)展起來的新技術。放射性粒子組織間永久種植治療屬于近距離放射治療范疇，指通過影像技術指導，將放射性粒子植入腫瘤組織，通過其衰變釋放出持續(xù)低能量γ射線，使腫瘤或腫瘤浸潤組織受到最大程度的毀滅性損傷，而腫瘤周邊正常組織不受損傷或僅輕微損傷[6]。短距離放射治療已應用于臨床多年，適用于多種部位的癌癥的治療，例如頭頸部腫瘤、子宮內膜癌及子宮頸癌、早期食管癌、胰腺癌及前列腺癌等。EUS引導下短距離放射治療則是利用放射性同位素粒子，如碘125 、鈀103等，在EUS的引導下植入腫瘤組織中，達到破壞腫瘤組織的作用。目前應用最多的是碘125放射性粒子[7]。2005年Sun等[8]對豬的正常胰腺組織進行了EUS引導下短距離放射治療，結果證明，放射性粒子植入后胰腺組織出現(xiàn)了壞死或纖維化等不同程度的病理表現(xiàn)，并且沒有明顯的并發(fā)癥。Lah 等[9]報道了對食管癌胃周淋巴結轉移進行EUS引導下短距離放射治療并取得了明顯緩解。目前，EUS引導下放射性粒子植入治療已應用于臨床，對于無法切除的胰腺癌患者，可明顯緩解其頑固性腹痛，有效縮小腫瘤體積，提高了患者的帶瘤生存率及生存質量，是治療腫瘤行之有效的治療方法。

三、EUS引導下光動力消融(photodynamic therapy, PDT)治療

光動力作用是指光敏劑參與下的光作用使機體細胞或生物分子發(fā)生功能或形態(tài)變化，嚴重時導致細胞損傷和壞死，此方法稱為光動力療法。光動力療法是以光、光敏劑和氧的相互作用為基礎的一種新的疾病治療方法。光敏劑(光動力治療藥物)的研究是影響光動力治療前景的關鍵所在。光敏劑是一些特殊的化學物質，其基本作用是傳遞能量。目前應用最多的光敏劑是維替泊芬。PDT主要應用于腫瘤、尖銳濕疣、牛皮癬、類風濕性關節(jié)炎、眼底黃斑病變、血管成形術后再狹窄等疾病的治療。臨床上已應用經(jīng)皮光導管光動力消融治療胰腺癌，但是EUS引導下光動力消融治療目前僅局限于動物實驗階段。2004年Chan等[10]將光動力的光纖插入豬的胰腺、肝臟、脾臟、腎臟中進行消融治療，結果顯示，消融部位均表現(xiàn)為局部組織壞死，且無明顯并發(fā)癥，其中壞死最徹底的是胰腺組織?；谝陨辖Y果，2008年Yusuf等[11]用注射光敏劑維替泊芬對豬的胰腺尾部進行光動力消融，結果表明，所有的胰腺組織均達到不同程度的壞死，但壞死的范圍與作用時間、劑量成正比。以上結果表明，EUS引導下光動力消融對于治療多種良性和惡性病變具有潛在的臨床應用前景。

四、EUS引導下射頻消融(radiofrequency therapy，RFA)治療

腫瘤射頻消融治療指在X線下將單極或多極子母針消融電極準確刺入腫瘤部位，射頻消融儀在電子計算機控制下將射頻脈沖能量通過極針傳導到腫瘤組織中，使腫瘤組織產(chǎn)生局部高溫，從而達到使腫瘤組織及其鄰近的可能被擴散的組織凝固壞死的目的，壞死組織在原位被機化或吸收。臨床上進行腫瘤RFA時一般將溫度控制在90～100℃。它是利用高頻電磁波使腫瘤內離子發(fā)生高頻振蕩，相互摩擦產(chǎn)生熱量，熱能的積累超過細胞的耐受程度而引起細胞死亡。溫度達到49～70℃可使細胞發(fā)生不可逆的損傷(變性)；70～100℃時細胞發(fā)生不可逆轉的凝固性壞死(膠原轉化成糖原)；100～200℃時細胞干燥(細胞內外水分被蒸發(fā))，200℃以上時，細胞碳化。射頻消融術可用于人體器官良、惡性實體腫瘤，目前臨床應用較多的是肝癌、肺癌、乳腺癌。原發(fā)性腫瘤、轉移性腫瘤、不能手術切除的晚期腫瘤、手術中探查發(fā)現(xiàn)不能完全切除的腫瘤、不能承受放化療的腫瘤患者均可接受射頻消融治療。1999年Goldberg等[12]應用EUS引導下射頻消融在活體豬的胰腺上進行實驗，病理檢測結果顯示消融部位的胰腺組織達到了凝固性壞死，并且無明顯并發(fā)癥，從而證明了EUS引導下射頻消融對胰腺腫瘤治療的可行性及安全性。2005年后正式應用于臨床，目前已報道過的病例有胰島素神經(jīng)內分泌瘤、眼惡性黑色素瘤肝轉移、胰腺導管內乳頭狀瘤等。2010年Petrone等[13]將射頻消融技術與冷凍技術結合，由于射頻消融技術作用于組織時產(chǎn)生的熱量較高，并產(chǎn)生較大的阻抗，因此只有較小的電流通過腫瘤組織，從而導致作用時間縮短及作用范圍縮小。而冷凍技術產(chǎn)生的二氧化碳能對抗射頻消融技術產(chǎn)生的熱量，降低阻抗，從而達到較大的作用時間及消融范圍。此種混合探針已經(jīng)應用到活體豬上，病理檢測消融組織達到了壞死。相信今后EUS引導下射頻消融技術將會越來越多地應用于臨床上腫瘤的治療。

五、EUS引導下釹釔 鋁激光(ND:YAG laser)消融治療

ND：YAG激光器以其增益高、閾值低、量子效率高、熱效應小、機械性能良好、適合各種工作模式(連續(xù)、脈沖)等特點已應用在外科手術、眼科、牙科、口腔科、耳鼻喉科、皮膚科、美容等方面。釹、釔均為稀有元素，釔鋁石榴石晶體為其激活物質，ND：YAG激光消融技術為新興的一種治療腫瘤的消融技術。因ND:YAG激光的波長不在氧合血紅蛋白的吸收峰附近，氧合血紅蛋白對ND：YAG激光的吸收較差，但其穿透深度可達8 mm左右，因而能對較深部位的血管瘤發(fā)揮治療作用。ND:YAG激光治療最早應用于上消化道出血的治療，其后先后應用于息肉切除、胃潰瘍、消化道早期及中晚期腫瘤的治療?？梢姡琋D:YAG激光治療已經(jīng)相當成熟地應用于臨床。2010年Di Matteo等[14]對豬的正常胰腺組織進行了EUS引導下ND:YAG激光消融術，ND:YAG激光的波長為1.064 nm，設定的輸出功率分別為2 W和3 W，總輸出能量為500 J和1 000 J，得到消融體積的范圍314～483 mm3，整個消融過程無明顯的并發(fā)癥，病理檢測消融組織，胰腺實質均達到了壞死。2011年Di Matteo等[15]將ND:YAG激光應用于臨床，成功地治療了肝尾狀葉的腫瘤，所消融部位的腫瘤組織呈現(xiàn)壞死的病理表現(xiàn)，2月后隨訪， CT檢查示消融部位呈低回聲無增強?？梢奅US引導下ND:YAG激光治療胰腺腫瘤的有效性及安全性。

EUS引導下腫瘤的消融治療技術已日趨成熟，各種消融治療技術國內外皆有應用于臨床的報道，但是一種腫瘤的治療到底選擇哪種消融治療技術才能達到最佳的治療效果，哪種消融治療的并發(fā)癥更少，這是我們要致力于研究的工作，相信在不遠的將來，EUS引導下的消融治療技術將會成為腫瘤治療中更為有效的治療手段。

參 考 文 獻

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