陳汝福

由中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)主辦，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院、廣東省抗癌協(xié)會(huì)胰腺癌專業(yè)委員會(huì)承辦的“第八屆全國(guó)胰腺癌大會(huì)暨第五屆嶺南國(guó)際胰腺外科高峰論壇”于2014年5月23日～5月24日在廣東廣州市召開，國(guó)內(nèi)外600多位學(xué)者和代表參加了本次會(huì)議。本次會(huì)議圍繞“癌中之王”胰腺癌的早期診斷、綜合診治、基礎(chǔ)研究等的熱點(diǎn)問題及難點(diǎn)問題進(jìn)行討論。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)、廣東省抗癌協(xié)會(huì)、廣東省科技廳、廣東省衛(wèi)計(jì)委、中山大學(xué)等單位領(lǐng)導(dǎo)到會(huì)祝賀。

一、胰腺癌的診斷

王成鋒教授指出胰腺癌治療的關(guān)鍵是早期診斷胰腺癌并規(guī)范化治療。胰腺癌迄今為止尚無有效的早期診斷和治療方法，早期發(fā)現(xiàn)率極低，預(yù)后極差。早期胰腺癌的定義：T1N0M0小胰腺癌，直徑<2 cm；微小胰腺癌，直徑<1 cm。國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)/美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)的TNM分期(2002年第6版)：胰腺癌局限在胰腺內(nèi)、直徑<2 cm者為Ⅰ期；腫瘤直徑>2 cm，未侵出胰腺為Ⅱ期。Ⅰ、Ⅱ期行根治性手術(shù)，5年生存率可達(dá)67%。早期診斷是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

李兆申教授強(qiáng)調(diào)了內(nèi)鏡技術(shù)在胰腺癌診治中的重要價(jià)值。內(nèi)鏡超聲(endoscopic ultrasonography, EUS) 是診斷胰腺癌敏感性、特異性、準(zhǔn)確性最好的檢測(cè)方法，其診斷胰腺癌的陰性預(yù)測(cè)值達(dá)100%。EUS最小能發(fā)現(xiàn)2～3 mm大小的病灶，而且能清楚地顯示腫瘤和血管之間的比鄰關(guān)系，其檢查結(jié)果與手術(shù)探查的吻合率達(dá)85%～100%。EUS另一優(yōu)點(diǎn)是能通過細(xì)針穿刺(FNA)獲得組織病理學(xué)診斷，EUS-FNA已成為首先推薦的對(duì)高危人群的篩查手段。有研究表明，CT、ERCP、EUS、微探頭腔內(nèi)超聲(intraductal ultrasonography, IDUS)診斷胰腺癌的敏感性分別達(dá)到64.3%、85.7%、92.5%、100%，特異性達(dá)66.7%、66.7%、58.3%、91.7%。對(duì)于直徑<2 cm的腫瘤，CT、ERCP、EUS的敏感性降低，此時(shí)聯(lián)合ERCP和胰管鏡檢查是有益的。同時(shí)，李兆申教授分享了EUS介入治療晚期胰腺癌疼痛的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為EUS引導(dǎo)下腹腔神經(jīng)叢阻滯術(shù)(EUS-CPN)在緩解胰腺癌患者疼痛方面是一項(xiàng)有效治療措施，胰腺癌疼痛緩解有效率達(dá)60%以上。

劉允怡教授對(duì)胰腺腫塊的鑒別診斷及處理做了專題報(bào)告。胰頭腫塊可能是胰頭癌、慢性胰腺炎、自身免疫性胰腺炎、內(nèi)分泌瘤等，其中胰頭癌和慢性胰腺炎最難鑒別，即使在進(jìn)行一系列檢查之后，仍有15%無法分辨胰頭癌或慢性胰腺炎胰頭硬塊。劉允怡教授認(rèn)為，術(shù)前即使無法分辨胰頭腫塊是否惡性也可以進(jìn)行Whipple(胰腺十二指腸切除術(shù))手術(shù)治療。主要理由是：(1)不進(jìn)行手術(shù)可使可切除的胰頭癌變?yōu)椴豢汕谐阮^癌；(2)Whipple手術(shù)現(xiàn)今手術(shù)死亡率和并發(fā)癥率低；(3)Whipple手術(shù)也可用來治療局限于胰頭的慢性胰腺炎；(4)開腹后要分辨胰頭癌和慢性胰腺炎硬塊也很困難，除非患者腹腔中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，否則即使使用穿刺活檢和冷凍切片往往也不能確診。同時(shí)，他指出術(shù)中B超、腹腔鏡探查在胰腺癌手術(shù)治療上具有重要價(jià)值。

二、聯(lián)合胰周神經(jīng)清掃治療胰腺癌的應(yīng)用

目前根治性手術(shù)切除是唯一有希望使胰腺癌患者獲得長(zhǎng)期生存的方法，術(shù)后5年生存率在20%左右。然而，80%以上的手術(shù)切除患者3年內(nèi)均復(fù)發(fā)，這提示大部分“根治性”切除并未達(dá)到根治的目的。近年來提出擴(kuò)大胰腺切除范圍概念，即擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍和聯(lián)合血管切除，但臨床研究結(jié)果不令人滿意。胰腺癌擴(kuò)大清掃根治術(shù)仍存在局部高復(fù)發(fā)率，未能改善患者預(yù)后。陳汝福教授指出，就單純的手術(shù)技巧而言，我國(guó)多個(gè)大的胰腺中心和國(guó)外的差異不大，但是國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)理念仍有一定的差距，如在術(shù)前精確評(píng)估、MDT、規(guī)范化手術(shù)治療及術(shù)后標(biāo)本處理等方面。胰腺癌根治手術(shù)應(yīng)達(dá)到5個(gè)要求，即6個(gè)切緣陰性，淋巴結(jié)清掃大于或等于10～15枚，規(guī)范神經(jīng)清掃，整塊切除，規(guī)范的病理取材。

陳汝福教授指出，胰腺癌患者胰內(nèi)神經(jīng)受累在90%以上，胰外神經(jīng)受累高達(dá)60%，即使是<2 cm的小胰腺癌也極易向胰周神經(jīng)叢侵犯，而且這種神經(jīng)侵犯與腫瘤大小、位置、分級(jí)等均無明顯相關(guān)性。多個(gè)臨床研究發(fā)現(xiàn)胰周腹膜后神經(jīng)侵犯是影響胰腺癌預(yù)后重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。目前，大約50%胰頭癌的腹膜后切緣并未達(dá)到切緣陰性，即受癌細(xì)胞侵犯的神經(jīng)軟組織并未完全清掃。胰周腹膜后神經(jīng)組織內(nèi)癌細(xì)胞殘留可能是胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)及影響其長(zhǎng)期生存的重要原因。為此，陳汝福教授首次提出“標(biāo)準(zhǔn)whipple術(shù)聯(lián)合胰周后腹膜神經(jīng)清掃治療Ⅰ、Ⅱ期胰腺癌”觀點(diǎn)，目前相關(guān)臨床研究正在全國(guó)十幾家胰腺中心開展，這有望提高胰腺癌真正意義上的“根治性切除率”，提高患者術(shù)后3年生存率，并能緩解術(shù)后復(fù)發(fā)所引起的疼痛。

三、胰腺癌外科手術(shù)方式的發(fā)展

彭淑牅教授強(qiáng)調(diào)胰腺癌手術(shù)治療應(yīng)由繁到簡(jiǎn)、由難到易發(fā)展，強(qiáng)調(diào)從胰周間隙完成胰腺癌手術(shù)淋巴結(jié)的清掃。并指出胰胃吻合是一種簡(jiǎn)便、安全性好、容易掌握的吻合方式，其對(duì)于預(yù)防胰十二指腸切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生有積極意義。

秦仁義教授指出，根據(jù)胰腺癌的位置和與血管的關(guān)系，可將胰腺癌分為7型。分型的主要目的是指導(dǎo)術(shù)前手術(shù)方式的選擇，并探討各型胰腺癌的預(yù)后和外科治療的價(jià)值。Ⅱ型胰腺癌是指腸系膜上靜脈或門靜脈受侵犯或受壓的胰腺癌類型，也是胰腺癌手術(shù)治療的難點(diǎn)。秦仁義教授提出將“胰頭供血?jiǎng)用}優(yōu)先離斷”作為Ⅱ型胰腺癌手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)建議。胰頭供血?jiǎng)用}優(yōu)先離斷是指在處理胰頭部靜脈血管之前，優(yōu)先離斷胰頭部的動(dòng)脈，在實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈零供血的狀態(tài)下再切除腫瘤，同時(shí)預(yù)防性控制靜脈，從而提高了手術(shù)安全性和腫瘤切除率。

金鋼教授也分享了經(jīng)動(dòng)脈先行途徑的胰十二指腸切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。和標(biāo)準(zhǔn)Whipple術(shù)相比，動(dòng)脈入路Whipple術(shù)不增加手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。它具備以下優(yōu)點(diǎn)：(1)能夠完整切除胰腺鉤突部及后方的神經(jīng)組織，從而實(shí)現(xiàn)胰腺癌真正意義上的手術(shù)根治切除；(2)提高了手術(shù)安全性：(3)減少了術(shù)中腫瘤播散機(jī)會(huì)，更符合腫瘤“無接觸”的概念。

王捷教授指出，保存胰腺動(dòng)能，改善胰腺腫瘤患者的生存質(zhì)量越來越受到重視。胰腺功能的保存術(shù)式有保留幽門、保留十二指腸、胰腺中段切除等，適用于良性或低度惡性腫瘤，無血管及其周圍器官浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，腫瘤直徑要<4 cm，位置要淺、距離主胰管至少要2～3 mm。但手術(shù)在沒有病理學(xué)依據(jù)時(shí)，對(duì)腫瘤的性質(zhì)難以判斷，因此對(duì)術(shù)式選擇有一定的難度。

四、微創(chuàng)手術(shù)在胰腺癌外科治療中的進(jìn)展

日本長(zhǎng)崎大學(xué)Tamotsu Kurok教授，瑞金醫(yī)院彭承宏教授和邵逸夫醫(yī)院牟一平教授分享了腹腔鏡下胰十二指腸切除的經(jīng)驗(yàn)和心得。牟一平教授介紹了一 種基于“五孔法”的腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)手術(shù)流程，該手術(shù)流程原則上以門靜脈為軸心，按從足端至頭端，從前向后，從左側(cè)至右側(cè)的順序完成，非常適合我國(guó)的患者人群。

薛平分享了3D腹腔鏡的使用體會(huì)，認(rèn)為在脈管網(wǎng)絡(luò)眾多的肝、膽、胰腺手術(shù)中，易于辨認(rèn)復(fù)雜及變異的解剖關(guān)系，提高了處理的精確性，有效地縮短了手術(shù)時(shí)間。他認(rèn)為在3D腹腔鏡下做縫合手術(shù)更容易。目前二維腹腔鏡、傳統(tǒng)腹腔鏡不可能完全被3D腹腔鏡取代，3D腹腔鏡只是在現(xiàn)階段、現(xiàn)有財(cái)力物力有限時(shí)的一個(gè)中轉(zhuǎn)站。

五、胰腺癌多學(xué)科診治模式的發(fā)展

倪泉興教授指出，單學(xué)科診治胰腺癌易導(dǎo)致漏診、延誤診斷，錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)；而多學(xué)科診治模式能提高胰腺癌患者總體生存率。倪泉興教授認(rèn)為，胰腺癌多學(xué)科綜合治療協(xié)作組(MDT)不僅是臨床醫(yī)師的需要，也是超大型、高風(fēng)險(xiǎn)胰腺癌患者最適宜的診療模式。由于手術(shù)仍是根治胰腺癌的唯一治療手段，因此胰腺外科在MDT中依然起著舉足輕重的地位，需要在以下3點(diǎn)做更多的探索：(1)創(chuàng)新手術(shù)方法，使這一高難度、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)更安全；(2)需要規(guī)范淋巴清掃范圍，使手術(shù)更合理；(3)預(yù)測(cè)手術(shù)獲益，甄別患者人群，使手術(shù)更有針對(duì)性，積極開展個(gè)體化治療。

梁廷波教授介紹了聯(lián)合血管切除治療胰腺癌的經(jīng)驗(yàn)，劉續(xù)寶教授介紹了慢性胰腺炎的分型和個(gè)體化治療方案。

虞先濬教授介紹了胰腺癌術(shù)中放療的經(jīng)驗(yàn)。虞先濬教授一直致力于“胰腺癌手術(shù)-介入多時(shí)相介入綜合治療”的研究，在國(guó)內(nèi)最早運(yùn)用“區(qū)域性動(dòng)脈灌注化療”這一新途徑治療胰腺癌，采用“多時(shí)相介入結(jié)合專業(yè)化綜合治療”的方法，使胰腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的發(fā)生率及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率均顯著下降，5年生存率提高了30%。并在國(guó)際首創(chuàng)外科微創(chuàng)腹腔鏡技術(shù)引導(dǎo)下術(shù)中放療的新方法，突破了傳統(tǒng)放療在胰腺癌運(yùn)用上的局限性。

六、其他

徐瑞華教授介紹了胰腺癌化療的進(jìn)展。石漢平教授指出腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法已經(jīng)成為與手術(shù)、化療、放療并駕齊驅(qū)的基本治療手段，包括營(yíng)養(yǎng)篩查與評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)方案制訂、營(yíng)養(yǎng)劑制備、營(yíng)養(yǎng)通道建立、營(yíng)養(yǎng)輸注、并發(fā)癥檢測(cè)、療效評(píng)價(jià)等一系列過程。石漢平教授認(rèn)為，腫瘤營(yíng)養(yǎng)療法應(yīng)該成為胰腺癌多學(xué)科診治團(tuán)隊(duì)中的核心成員。