王海峰 孫保 伊力亞斯 何麗玲 程端

臨床研究

體外循環(huán)輔助心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)在低射血分?jǐn)?shù)患者中的應(yīng)用

王海峰 孫保 伊力亞斯 何麗玲 程端

作者單位：830054 烏魯木齊市，新疆心腦血管病醫(yī)院心外科

目的 對(duì)97例射血分?jǐn)?shù)（EF）＜0.30的冠心病患者的體外循環(huán)輔助心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）進(jìn)行總結(jié)分析。方法 選擇97例EF<0.30的高?；颊?，全部采用體外循環(huán)輔助心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，其中男性55例，女性42例。術(shù)前測(cè)定射血分?jǐn)?shù)0.18～0.29（0.240±0.031）。合并心肌梗死史42例，不穩(wěn)定型心絞痛49例，支架置入治療史16例。NYHA心功能Ⅱ級(jí)39例、Ⅲ級(jí)35例、Ⅳ級(jí)23例。冠脈造影提示雙支病變21例、多支病變65例、左主干病變11例，合并輕、中度二尖瓣反流43例，合并室壁瘤13例，左室血栓2例。超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室舒張末期內(nèi)徑53～76（61.3±4.2）mm。結(jié)果 97例患者均完成手術(shù)，平均遠(yuǎn)端吻合口（3.7±1.1）個(gè)，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏37例，均在手術(shù)中安放。住院死亡2例。1例腦梗塞導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱，未愈出院，1例肺梗塞，保守治療好轉(zhuǎn)。隨訪2～21個(gè)月。出院后死亡3例，3例有心功能不全表現(xiàn)，需要長期強(qiáng)心利尿藥物治療。其余患者心功能良好，未再次接受心導(dǎo)管術(shù)。結(jié)論 低射血分?jǐn)?shù)患者實(shí)施體外循環(huán)輔助心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)有良好的可行性和近期效果，能有效降低手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)。

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)； 體外循環(huán)輔助； 心臟不停跳； 左心功能低下

非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCABG）由于其心臟持續(xù)的血液供應(yīng)，無心肌阻斷后的再灌注損傷，進(jìn)而有力地保護(hù)患者的心臟功能，使低射血分?jǐn)?shù)的患者成為最有可能從OPCABG術(shù)中獲益的群體。

1 資料與方法

1.1 病例資料 新疆心腦血管病醫(yī)院2008年9月至2012年11月完成冠脈搭橋手術(shù)527例，其中97例射血分?jǐn)?shù)（EF）<30%的高?；颊呷坎捎皿w外循環(huán)輔助心臟不停跳冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，男性55 例，女性 42 例，年齡 27～76（61.6±7.8）歲。經(jīng)左心室造影測(cè)定射血分?jǐn)?shù)或經(jīng)心臟超聲測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)為 0.21～0.29（0.250±0.022）。合并心肌梗死史42例，不穩(wěn)定型心絞痛49例，支架置入治療史16例。NYHA心功能Ⅱ級(jí)39例、Ⅲ級(jí)35例、Ⅳ級(jí)23例。冠脈造影提示雙支病變21例、多支病變65例、左主干病變11例，合并輕、中度二尖瓣反流43例，合并室壁瘤13例，左室血栓2例。合并高血壓55例、糖尿病47例、高脂血癥37例，合并慢性腎功能不全12例，有腦血管病史5例，合并COPD 5例。超聲心動(dòng)圖檢查提示左心室舒張末期內(nèi)徑為53～76（61.3±4.2）mm。

1.2 手術(shù)方法 常規(guī)靜吸復(fù)合麻醉。正中胸骨切口，暴露心臟，給予全劑量肝素化3 mg/kg，同時(shí)常規(guī)進(jìn)行體外循環(huán)準(zhǔn)備，即體外循環(huán)機(jī)就位，裝機(jī)并預(yù)充完畢，體外循環(huán)管道上臺(tái)。對(duì)于射血分?jǐn)?shù)明顯降低（<0.25）和心臟明顯擴(kuò)大者（左心室舒張末期內(nèi)徑>65 mm），預(yù)先縫置主動(dòng)脈插管雙層荷包線，取備大隱靜脈、左乳內(nèi)動(dòng)脈或橈動(dòng)脈作為血管移植物。使用7－0或8－0 Prolene無創(chuàng)傷線進(jìn)行血管吻合。切開心包，評(píng)價(jià)病變范圍，根據(jù)心臟大小、血管走行截取橋血管長度。首先應(yīng)用Genzyme-OPCAB Elite穩(wěn)定系統(tǒng)完成非體外下冠狀動(dòng)脈左前降支的再血管化，使用心肌固定裝置先固定靶血管部位周圍的心肌，切開冠脈，使用近端阻斷帶部分阻斷前降支血流，結(jié)合二氧化碳吹霧裝置創(chuàng)造吻合部位相對(duì)的無血手術(shù)野，以利吻合。對(duì)左主干嚴(yán)重狹窄的病例可以使用冠脈分流栓不阻斷冠脈內(nèi)血流，保證吻合期間的遠(yuǎn)端血流灌注；然后完成大隱靜脈和主動(dòng)脈的近端吻合，并盡可能在非體外循環(huán)條件下完成對(duì)角支和右冠系統(tǒng)的血管吻合。在牽拉和暴露靶血管過程中出現(xiàn)血壓下降趨勢(shì)和心律失常，應(yīng)調(diào)整牽拉幅度和角度，避免心臟過度扭曲和不均勻受力，配合血容量調(diào)整和適當(dāng)使用短效α腎上腺素能制劑幫助維持灌注壓。如循環(huán)仍不穩(wěn)定，則應(yīng)快速建立體外循環(huán)完成最后手術(shù)。必要時(shí)經(jīng)左室心尖部放置左心引流，以降低左室舒張末壓（LVEDP）。小的室壁瘤直接折疊縫合，大的室壁瘤或有血栓的應(yīng)切開處理。術(shù)畢全部自體血回輸，并常規(guī)放置心外膜起搏導(dǎo)線。

2 結(jié)果

97例冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)均在體外循環(huán)輔助心臟不停跳下順利完成，平均體外循環(huán)輔助時(shí)間（55±15）min，平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目為（3.7±1.1）個(gè)，其中使用乳內(nèi)動(dòng)脈橋49例，其余均為大隱靜脈序貫橋。使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏37例，均為術(shù)中脫機(jī)困難時(shí)安放。術(shù)后平均監(jiān)護(hù)時(shí)間（125.8±48.5）h，術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間（24.1±5.9）h。術(shù)后均使用血管活性藥物。住院死亡2例，1例為前降支彌漫性病變，右冠脈中段均100%閉塞的71歲女性糖尿病患者，術(shù)后第6天死于急性腎功能衰竭；1例67歲患者巨大室壁瘤切除后第9天突發(fā)室顫死亡。術(shù)后出現(xiàn)急性左心功能衰竭3例，經(jīng)藥物保守治療好轉(zhuǎn)。術(shù)后心律失常39例，其中4例為心室顫動(dòng)，3例復(fù)蘇成功，1例失敗。21例術(shù)后心房顫動(dòng)，另有14例合并頻發(fā)室性早搏，均用藥物治療控制。1例縱隔感染，1例腦梗塞導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱，未愈出院，1例肺梗塞，保守治療好轉(zhuǎn)。隨訪2～21個(gè)月，失訪5例。出院后死亡3例，1例術(shù)后2個(gè)月死于肺部感染并發(fā)心衰，另外2例分別于術(shù)后6個(gè)月和17個(gè)月因反復(fù)嚴(yán)重心功能衰竭、惡性心律失常死亡。3例有心功能不全表現(xiàn)，需要長期強(qiáng)心利尿藥物治療。其余患者心功能良好，未再次接受心導(dǎo)管術(shù)。

3 討論

嚴(yán)重左心室功能低下（EF<0.30）被認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)的危險(xiǎn)因素，左室功能差的患者進(jìn)行體外循環(huán)CABG，其并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率都較左室功能正常的患者高[1]。體外循環(huán)本身可以使功能差的左室心肌損傷加劇，原因?yàn)椋杭せ盍搜装Y介質(zhì)[2]；空虛左室的非生理學(xué)幾何構(gòu)形阻礙了缺血區(qū)域的側(cè)支血流[3]；降低了室間隔移動(dòng)的保護(hù)作用[4]。非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）與傳統(tǒng)的冠脈旁路移植術(shù)（CABG）相比有著明顯的優(yōu)勢(shì)，其主要優(yōu)點(diǎn)是避免了體外循環(huán)所引起的副作用，不用體外循環(huán)可以降低出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、腎功不全、出血和炎癥反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)[5-7]，且兩者的早、中期血管通暢率相似[8]。近年來OPCAB有逐漸替代CABG的趨勢(shì)。盡管目前OPCAB過程中借助心包牽引線和心臟穩(wěn)定裝置能充分顯露手術(shù)區(qū)域，用于治療多支血管病變的患者，但在暴露回旋支動(dòng)脈時(shí)血流動(dòng)力學(xué)仍會(huì)受到極大影響[9]。這是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈穩(wěn)定器的壓力壓迫左室側(cè)壁，導(dǎo)致左室舒張末容積、每搏輸出量及心輸出量減少[10]；另外嚴(yán)重左心功能衰竭的患者往往伴隨著明顯的心肌水腫，在搬動(dòng)心臟時(shí)，主動(dòng)脈、二尖瓣關(guān)閉不全加重，會(huì)引起房顫及左室舒張末壓增高，使OPCAB的危險(xiǎn)性進(jìn)一步增加。一些類型的冠狀動(dòng)脈病變不能采用OPCAB，比如冠狀動(dòng)脈血管的彌漫鈣化、較深的心肌內(nèi)血管、靶血管直徑<1.5 mm和嚴(yán)重的心臟擴(kuò)大者只有在心臟松弛甚至停跳下才能得到高質(zhì)量的血運(yùn)重建[11]。因此很多醫(yī)生對(duì)該類患者手術(shù)時(shí)往往選擇體外循環(huán)機(jī)“濕備”和術(shù)前放置IABP的方式，以降低由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而增加并發(fā)癥的發(fā)生和死亡風(fēng)險(xiǎn)；要求有經(jīng)驗(yàn)的OPCAB麻醉醫(yī)師熟練地使用增強(qiáng)心臟收縮力的藥物和升壓藥物，以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。既便如此也難以避免臨時(shí)緊急改為體外循環(huán)這一情況發(fā)生。我們總結(jié)了術(shù)者所在醫(yī)院近1000例OPCAB手術(shù)，因術(shù)中壓迫及搬動(dòng)心臟導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而被迫臨時(shí)改為體外循環(huán)的19例患者中，圍術(shù)期死亡9例，死亡率為47%，占總死亡人數(shù)的43%（9/21）。說明從OPCAB臨時(shí)緊急改為體外循環(huán)相當(dāng)兇險(xiǎn)。

現(xiàn)有的大量文獻(xiàn)評(píng)價(jià)了常規(guī)體外循環(huán)搭橋?qū)?yán)重左心功能衰竭患者帶來的后果[12-14]；也有少數(shù)報(bào)道采用非體外循環(huán)搭橋治療嚴(yán)重左心功能衰竭的成功經(jīng)驗(yàn)[15]，并證實(shí)了非體外循環(huán)組患者術(shù)后血液丟失少，房顫的發(fā)生率和住院時(shí)間明顯降低，但同時(shí)由于早期IABP的使用率高導(dǎo)致術(shù)后呼吸機(jī)拔管不順利，而且非體外循環(huán)組沒有患者進(jìn)行回旋支的再血管化[2，16]。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和心律失?；颊呖赡軣o法耐受OPCAB中心臟的搬動(dòng)，但此類患者可在體外循環(huán)心臟搏動(dòng)下安全地進(jìn)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。體外循環(huán)支持可維持血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，跳動(dòng)的心臟保證了冠狀動(dòng)脈吻合時(shí)整體心臟的血供，同時(shí)又避免了冷停搏所致的心肌缺血[17]。本組97例冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)，均在體外循環(huán)輔助心臟不停跳下順利完成，平均遠(yuǎn)端吻合口數(shù)目為（3.7±1.1）個(gè)，使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏37例，均在手術(shù)中安放，術(shù)后均使用血管活性藥物。住院死亡2例；嚴(yán)重心律失常4例，均為心室顫動(dòng)，3例復(fù)蘇成功，1例失??；1例縱隔感染；1例腦梗塞導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱，未愈出院；1例肺梗塞，保守治療好轉(zhuǎn)。隨訪2～21個(gè)月，失訪5例。遠(yuǎn)期死亡3例，1例術(shù)后1個(gè)月死于肺部感染并發(fā)心衰，另外2例分別于術(shù)后6個(gè)月和17個(gè)月因反復(fù)嚴(yán)重心功能衰竭、惡性心律失常死亡。4例有心功能不全表現(xiàn)，需要長期強(qiáng)心利尿藥物治療。其余患者心功能良好，無再次接受心導(dǎo)管術(shù)。臨床證實(shí)體外循環(huán)輔助心臟不停跳對(duì)于嚴(yán)重左心功能衰竭的患者可以達(dá)到完全徹底的再血管化，并能取得良好的近期療效。

在體外循環(huán)輔助心臟不停跳的手術(shù)中，我們推薦可以遵循以下相關(guān)操作：①盡可能縮短體外循環(huán)時(shí)間，冠脈移植過程中首先做左乳內(nèi)動(dòng)脈→左冠狀動(dòng)脈前降支吻合，以增強(qiáng)左室心肌血液灌注，增強(qiáng)心肌收縮力。全靜脈血管移植可采用以下吻合模式：大隱靜脈→對(duì)側(cè)支→前降支→后降支，大隱靜脈→中間支→回旋支→左室后支。②完全徹底的再血管化是降低嚴(yán)重左心功能衰竭患者OPCAB圍術(shù)期死亡率和不良事件發(fā)生率的首要因素。③停機(jī)前將體內(nèi)多余水分超濾，降低術(shù)后心臟負(fù)荷。④對(duì)于左室明顯擴(kuò)大或合并心尖部室壁瘤者，心尖部放置左心引流可以獲得良好的手術(shù)顯露效果。

我們沒有比較IABP輔助下的OPCAB和體外循環(huán)輔助下心臟不停跳搭橋的優(yōu)劣，但至少可以肯定的是后者降低了IABP的使用率及其帶來的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果；大大縮短了體外循環(huán)輔助時(shí)間，降低了體外循環(huán)帶來的并發(fā)癥；盡可能保證徹底完全再血管化；防止因“濕備”造成的不必要的經(jīng)濟(jì)浪費(fèi)；對(duì)于初學(xué)OPCAB且不能熟練掌握IABP應(yīng)用技術(shù)的年輕醫(yī)生來說，增強(qiáng)他們對(duì)嚴(yán)重左心功能衰竭的多支病變患者完全再血管化手術(shù)的信心；相對(duì)減輕了麻醉醫(yī)生對(duì)嚴(yán)重左心功能衰竭患者OPCAB的工作負(fù)擔(dān)和心理壓力。

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Application of extracorporeal circulation assisted off-pump coronary artery bypass grafting in patients with low ejection fraction

WANG Hai-feng， SUN Bao， YI Li-yasi， et al.Department of Cardiac Surgery， Heart Surgery in Xinjiang Cardiovascular Disease Hospital， Xinjiang 830054， China

Objective To review 97 cases of off-pump coronary artery bypass grafting（ OPCAB） in patients with left ventricular ejection fraction（ LVEF） less than 0.3.Methods 97 cases of selected off pump coronary artery bypass grafting from patients with LVEF less than 0.3，whose mean left ventricular ejection fraction was 0.240±0.031， 55 of male， 42 of female.There were 42 cases of remote myocardial infarction， 49 of unstable angina pectoris，16 of coronary artery stent.New York Heart Association（NYHA） class was 39 ofⅡ，35 ofⅢ，23 ofⅣ.Coronary angiography revealed double-vessel disease in 21 cases， and triple or more-vessel disease in 65 cases， and left main stem disease in 11， whose combined 43 of midrange mitral regurgitation， 13 of left ventricular aneurysm，2 of left ventricular thrombus.Preoperative echocardiographic examinations revealed a mean of left ventricular diastolic dimension （ LVDD）（ 61.3±4.2）mm.Results 97 cases of OPCAB surgery were performed.The mean number of distal anastomotic stoma was 3.7±1.1， intra-aortic balloon pump was used in 3， all balloons were inserted at operations.Two patients died in hospital and one patient cerebral infarction induced left hemiplegia， one patient with pulmonary infarction.In the follow-up 2-21 month， 3 patients died， 3 patients with heart failure required long term medication.Conclusion OPCAB has a good feasibility and a short-term favorite effect in patients with low ejection fraction，could obviously decrease the risk of the surgery and anaesthesia

Coronary artery bypass； Extracorporeal circulation； Off pump； Left ventricular dysfunction

10．3969/j．issn．1672－5301．2014．05．014

R654.2

B

1672-5301（2014）05-0438－04

2014-01-10）