鄭惠淑

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院二科，266071)

老年糖尿病患者便秘的綜合護(hù)理干預(yù)

鄭惠淑

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院二科，266071)

本文通過綜述老年糖尿病患者便秘的原因和綜合護(hù)理干預(yù)措施，旨在為廣大護(hù)理工作者在老年糖尿病患者便秘的護(hù)理中提供借鑒，提高患者的生活質(zhì)量。

老年人；糖尿??；便秘；原因；護(hù)理

糖尿病及其慢性并發(fā)癥已經(jīng)成為一種嚴(yán)重影響人類健康的病癥。糖尿病自主神經(jīng)病變時可出現(xiàn)神經(jīng)性便秘，糖尿病并發(fā)廣泛神經(jīng)病變的患者便秘發(fā)生率約90%[1]，尤其是老年糖尿病患者更易發(fā)生。便秘不僅可引起患者腹痛、腹脹、食欲不振甚至煩躁、焦慮，也是加重糖尿病患者血糖不穩(wěn)定不可忽視的原因，易發(fā)生多種嚴(yán)重的并發(fā)癥。綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效降低糖尿病便秘發(fā)生率，改善便秘癥狀，提高生活質(zhì)量?，F(xiàn)對老年糖尿病患者便秘的病因及綜合護(hù)理干預(yù)措施綜述如下。

1 老年糖尿病患者便秘的原因分析

1.1 病理因素

1.1.1 自主神經(jīng)病變研究表明[2]，糖尿病便秘患者的發(fā)病可能與結(jié)腸慢傳輸及直腸的低敏感、高耐受有關(guān)。便秘糖尿病患者與無便秘糖尿病患者相比，直腸-乙狀結(jié)腸傳輸時間明顯延長，并發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)病變是重要發(fā)病機制。糖尿病便秘患者自主神經(jīng)病變占86.86%[3]。

1.1.2 代謝紊亂代謝紊亂可觸發(fā)蛋白質(zhì)消耗過多而呈

負(fù)氮平衡，以致腸道平滑肌、腹肌和會陰部肌肉的張力不足，致使排便無力[4]。

1.1.3 高血糖血糖升高可導(dǎo)致腸黏膜上皮細(xì)胞損傷、大腸敏感性降低、大腸自主神經(jīng)病變；高血糖還易引起體內(nèi)缺水，致使大腸慢性脫水，從而引起大便秘結(jié)，造成排便困難[5]。

1.2 生理因素

1.2.1 年齡因素老年糖尿病患者隨著年齡的增長，出現(xiàn)牙齒疾病、牙周疾病，牙齒脫落等，咀嚼功能降低；唾液腺、胃腸和胰腺等消化腺功能衰退，消化酶分泌液隨之減少。結(jié)腸肌層變薄，腸平滑肌張力減弱，腸管的張力和蠕動減弱，食物在腸內(nèi)停留過久，水分過度被吸收而便秘。此外，老年人直腸黏膜敏感性下降，參與排便的肌肉張力低下而易發(fā)生便秘[6]。

1.2.2 飲食不合理飲食控制是糖尿病治療的基礎(chǔ)。調(diào)查顯示[3]，有75.15%糖尿病患者對糖尿病飲食存在多種誤解，如長期偏食、進(jìn)食量少或食物過于精細(xì)、飲水量少、不敢吃水果等。而老化咀嚼功能減退常促使老年人選擇一些缺乏膳食纖維的精細(xì)食物，從而造成食物殘渣相對減少，對腸道的刺激不足，使其反射性蠕動減弱導(dǎo)致便秘。

1.2.3 活動減少流行病學(xué)調(diào)查研究顯示[3]，久坐的患者更容易發(fā)生便秘，長期臥床和不活動是便秘的相關(guān)影響因素。老年糖尿病患者由于身體各方面的衰退，或有并發(fā)癥導(dǎo)致活動障礙，不能下床活動或活動減少，而使腸蠕動減慢或腹肌收縮無力，引起頑固性便秘。

1.3 精神心理因素精神心理因素尤其是抑郁和焦慮是造成便秘的重要因素之一。鄧永超等[7]調(diào)查顯示，糖尿病患者較正常對照組的軀體癥狀、恐懼、抑郁、焦慮評分明顯增高。而焦慮、精神緊張可使肛管壓力升高，內(nèi)括約肌反射活動增強及失弛緩，增加盆底肌群的緊張度，從而引起排便時肛門直腸矛盾運動，導(dǎo)致便秘[5]。睡眠差、早醒、失眠多夢的老年人便秘發(fā)病率較高[6]。

1.4 藥物因素目前臨床一線用藥二甲雙胍，是增加胰島素敏感性藥物之一，同時又有抑制食欲之功能，患者常出現(xiàn)腹脹、腹瀉和便秘等不良反應(yīng)。老年糖尿病患者常常并發(fā)多種疾病，因而服用藥物種類也比較多，抗膽堿能類藥、抗抑郁藥、降壓藥和利尿藥等這類藥品中含有陽離子的鋁、鈣、鐵和鉍劑，可能會使糞便干燥而引起便秘。

1.5 其他因素不適宜的排便環(huán)境、忽視排便信號、濫用緩瀉劑、患者及家屬對排便知識的認(rèn)識不足等等，可導(dǎo)致或加重便秘[6-8]。

2 綜合護(hù)理干預(yù)

2.1 排便干預(yù)重建良好的排便習(xí)慣有助于緩解便秘。①培養(yǎng)定時排便的習(xí)慣：每日在相對固定的時間排便，建議是早餐前后，因為早餐后由于食物的刺激可加速胃腸蠕動，這種胃腸反射性的蠕動容易產(chǎn)生大便感覺[8-9]。再加之早上起床后的直立運動，也可促使結(jié)腸運動。②指導(dǎo)排便反射訓(xùn)練：在每日固定的排便時間，不論有無便意都要反復(fù)多次模擬排便動作，以形成排便反射。在模擬排便過程中，應(yīng)將雙手壓在腹部，做咳嗽動作，以增加腹壓，促進(jìn)排便。③掌握適度的排便力量：指導(dǎo)患者須在便意感非常強烈時排便，排便用力不宜過猛。排便感覺不強烈時，不可人為地用力屏氣強行排便，以免引起腦出血、心肌梗死等意外發(fā)生。④養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣：每次排便時間不宜過長，控制在10～15 min，排便后要做肛門體操，肛門收縮、松弛兩三次，能夠使被擠壓出肛門外的黏膜自然歸位，改善局部血流。排便時注意力集中，不做聽音樂、看書看報、吸煙等等分散注意的無關(guān)事情。

2.2 飲食干預(yù)飲食干預(yù)是糖尿病治療的重要內(nèi)容。指導(dǎo)患者掌握每日熱量的計算方法，科學(xué)合理搭配食物，既要將熱量控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，又要做到食品多樣化，保證充足的營養(yǎng)和足夠的進(jìn)食量，預(yù)防和改善便秘。①增加膳食纖維的攝入，如干豆類、粗糧、根莖類和海藻類蔬菜、水果等。研究顯示[6]，膳食纖維可影響結(jié)腸傳輸時間、糞便量和蠕動次數(shù)。對于糖尿病患者來講，膳食纖維能延緩血糖吸收，可以在不增加熱量的情況下增加進(jìn)食量。建議每日纖維攝入量是20～35 g[10]。針對老年人咀嚼功能較差的特點，可將富含膳食纖維的蔬菜做成菜末，水果切成薄片，使之便于老年人食用。②增加飲水量，建議[11]每天飲水量2 000 mL以上，以保證機體有足夠的水分潤腸軟便。姚蘭等[12]報道，治療組晨起飲用300～500 mL，三餐前飲用溫開水200 mL＋莫沙必利分散片5 mg＋復(fù)合維生素B1片，治療有效率92.3%，提示溫水飲用在解決2型糖尿病患者便秘癥狀中有不可忽視的作用。③適當(dāng)多食用富含油脂又有利于健康的食物，如芝麻、核桃、酸奶等，具有潤腸通便的作用。豆類、薯類、洋蔥、豆芽等產(chǎn)氣食物，可縮短食物通過腸道的時間，也可適量食用。④合理進(jìn)食水果，選擇西瓜、橘子、獼猴桃、蘋果等含糖量相對較低的水果，少吃紅棗、荔枝、柿子等含糖量較高的水果，吃水果安排在兩餐之間，同時要特別注意血糖監(jiān)測，防止血糖太高和低血糖的發(fā)生。已有便秘的老年糖尿病患者不宜多食用蘋果和柿子，這些食物富含鞣酸，因而可加重便秘。⑤盡量避免辛辣燥熱食物的攝入，如辣椒、芥末、胡椒以及濃茶、咖啡等。

2.3 運動干預(yù)適當(dāng)?shù)捏w育運動有助于緩解老年糖尿病患者便秘。針對老年人特點，指導(dǎo)患者每日選擇中、低強度的有氧運動，如做操、散步、慢跑、打太極拳等，既能增加心肺功能，增強自身體質(zhì)，還可以刺激腸蠕動，促進(jìn)食物代謝，有效預(yù)防便秘。同時要有針對性地加強腹肌、盆腔肌、膈肌等的鍛煉，逐步增加腹、膈及肛門的肌肉力量及運動協(xié)調(diào)性。梁月英等[13]報道，抬臀運動通過加強腹部、盆腔肌肉收縮力促進(jìn)腸蠕動，能顯著改善排便情況。運動方法：患者取仰臥位，雙膝彎曲，雙腳著床，雙手按壓床墊，臀部向上抬起2 cm以上，堅持5 s左右，緩慢放下臀部，開始時每天做50次左右，以后逐漸增加運動量，以患者能耐受、不感到疲勞為宜。提肛運動[14]是一種既簡便又實用的肛門功能鍛煉方法，具有預(yù)防和治療的雙重作用。其基本的方法可采用站、坐、臥等多種姿態(tài)進(jìn)行，吸氣時，肛門用力內(nèi)吸上提，緊縮肛門，呼氣時放松。每次肛門放松、緊縮30次，早晚各一次。

2.4 腹部按摩腹部按摩使降結(jié)腸、直腸交感神經(jīng)相對抑制，副交感神經(jīng)相對興奮，腸蠕動增加，肛門括約肌松弛，有助于排便[15]?；颊呷⊙雠P位，雙腿屈曲，雙手重疊置于右下腹部，順結(jié)腸走向，向上、左、下順時針方向做環(huán)形按摩，由慢到快，由輕到重，按摩每日在起床前和(或)入睡前進(jìn)行，15 min/次，1～2次/d。

2.5 心理干預(yù)研究證實[13]，焦慮、抑郁是影響便秘的重要影響因素。對糖尿病便秘的老年患者進(jìn)行心理干預(yù)，緩解其抑郁、焦慮和緊張情緒有助于便秘的治療。具體措施包括：主動與患者溝通，了解其真實的內(nèi)心感受，給予適當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)、開導(dǎo)、教育，使他們正確對待糖尿病出現(xiàn)的并發(fā)癥；加強糖尿病便秘知識的宣教，正確認(rèn)識便秘，樹立信心，積極配合治療；指導(dǎo)患者克服憂郁、焦慮等不良情緒，保持精神愉快、心情舒暢的樂觀心態(tài)，有利于預(yù)防和治療便秘。

2.6 中醫(yī)護(hù)理干預(yù)

2.6.1 耳穴貼壓法通過對人體各個部分在耳廓上的對應(yīng)點或反射區(qū)的刺激，改善系統(tǒng)器官功能。劉穎[16]應(yīng)用耳穴壓豆治療2型糖尿病伴習(xí)慣性便秘有良好的療效，總有效率為94.82%。包敏等[17]報道，耳穴埋籽對改善糖尿病便秘效果優(yōu)于常規(guī)口服藥物。

2.6.2 中藥穴位貼敷采用藥物經(jīng)特定的穴位敷貼，利用特定穴位對機體臟腑調(diào)節(jié)作用以及藥物的直接蕩滌腸胃，推陳出新的作用，共同達(dá)到治療便秘的作用。徐春元[18]采用自制中藥散劑貼敷神闕穴、雙天樞穴、雙足三里穴、雙涌泉穴，治療糖尿病便秘效果較好。

2.6.3 艾灸聯(lián)合藥膳阮柳紅等[19]采用艾灸聯(lián)合藥膳治療老年糖尿病患者氣虛便秘，起到調(diào)理脾胃，補氣升陽，潤腸通便的作用，總有效率為92.5%。

2.6.4 腹結(jié)穴埋針張銀開[20]采用皮內(nèi)針于腹結(jié)穴埋針結(jié)合按揉治療糖尿病便秘，臨床療效確切。

2.7 綜合治療干預(yù)

2.7.1 基礎(chǔ)治療血糖穩(wěn)定是治療糖尿病便秘并得到緩解的基礎(chǔ)前提。老年糖尿病患者病程大多比較長，胰島β細(xì)胞功能較差，所以應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)病情運用胰島素及降糖藥物，并定期對血糖進(jìn)行監(jiān)測，力求使血糖穩(wěn)定于理想水平。一般使空腹血糖控制在7 mmol/L以下，餐后＜8 mmol/L，HbAlc＜7%[10]。

2.7.2 聯(lián)合治療魯俠等[21]采用甲鈷胺注射液0.5 mg ivgtt qod，維生素B1注射液100 mg/d im，莫沙必利片5 mg/次，3次/d，口服石蠟油200 mL，每晚睡前1次，液體石蠟油200 mL加生理鹽水500 mL混勻后加溫至38℃，2 h內(nèi)分兩次灌腸的綜合治療方法，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗，對治療糖尿病合并頑固性便秘療效顯著。

2.7.3 中藥治療中藥在治療糖尿病便秘方面顯示出強大的優(yōu)勢。范永超等[22]報道，用健脾潤腸飲治療糖尿病性便秘，總有效率97.6%，療效穩(wěn)定且無不良反應(yīng)。楊林林等[23]用加味增液承氣湯治療糖尿病便秘，取得較好的療效。何澤等[24]運用通腑排毒法用口服中藥治療難治性高血糖合并頑固性便秘，治療后患者癥狀改善，便秘糾正，血糖隨之得到控制，認(rèn)為通腑排毒法治療便秘后，難治性高血糖能得到有效控制。

3 小結(jié)

糖尿病便秘是糖尿病自主神經(jīng)病變累及消化系統(tǒng)的常見臨床癥狀之一，并且神經(jīng)病變程度與便秘的發(fā)生呈正比例關(guān)系。糖尿病便秘在程度上有輕有重，在時間上可長可短，是造成血糖難以控制的一個常見因素，對心、腦、腎并發(fā)癥的患者來說，也是加重病情、促使發(fā)病或猝死的一個重要誘因。通過飲食指導(dǎo)、鍛煉運動、腹部按摩及精神心理等方面實施綜合護(hù)理干預(yù)，可以改善排便困難程度，提高糖尿病便秘患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知和自我管理能力，改變不良的行為和生活習(xí)慣，在提高糖尿病患者生活質(zhì)量和預(yù)防其他嚴(yán)重并發(fā)癥方面具有非常重要的作用。

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2014-02-17)

1005-619X(2014)06-0500-03

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.010