周佳

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院二科，266071)

延續(xù)護(hù)理的研究與實(shí)施現(xiàn)狀

周佳

(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院二科，266071)

延續(xù)護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸，目的在于避免出院患者的康復(fù)治療從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)脫節(jié)，對(duì)患者、醫(yī)院、社會(huì)有重要意義。延續(xù)護(hù)理的方法主要有電話隨訪、家庭訪視、網(wǎng)絡(luò)隨訪、短信隨訪、?？崎T診回訪、患者俱樂部等。

延續(xù)護(hù)理；電話隨訪；家庭訪視；網(wǎng)絡(luò)隨訪；短信隨訪；患者俱樂部

目前，我國面臨嚴(yán)峻的老齡化問題和醫(yī)療資源短缺的問題，加上患者經(jīng)濟(jì)能力所限，不能長期住院接受系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，回家后缺乏科學(xué)的康復(fù)指導(dǎo)，容易出現(xiàn)多種并發(fā)癥和后遺癥[1]。延續(xù)護(hù)理是醫(yī)院護(hù)理服務(wù)的延伸，可以幫助患者解決出院后所碰到的護(hù)理問題，避免從醫(yī)院過渡到家庭出現(xiàn)脫節(jié)，幫助患者解決出院后護(hù)理支持不足和自我保健知識(shí)缺乏的問題，進(jìn)一步豐富了優(yōu)質(zhì)護(hù)理內(nèi)涵[2]。

1 延續(xù)護(hù)理的概念

美國老年協(xié)會(huì)將延續(xù)性護(hù)理定義為：延續(xù)護(hù)理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)，以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場所(如從醫(yī)院到家庭)及同一健康照護(hù)場所(如醫(yī)院的不同科室)受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護(hù)，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[3]。

2 延續(xù)護(hù)理的起源

延續(xù)護(hù)理最早起源于1981年賓夕法尼亞護(hù)理學(xué)院一項(xiàng)為提早出院的易感患者提供出院后家庭隨訪的研究，其目的在于提供有效和低成本的健康服務(wù)。近年來，受國外及香港地區(qū)護(hù)理同行的啟發(fā)，大陸醫(yī)療護(hù)理界開始注重出院患者的延續(xù)護(hù)理[4]。

3 延續(xù)護(hù)理的方法

3.1 電話隨訪通過電話給患者提供口頭保健信息，容易實(shí)施及普及，是一種節(jié)省人力資源的延伸訪視形式，是院外護(hù)理支持體系中重要手段之一[5]。雖然是簡單問候卻使患者感受到醫(yī)院的人文關(guān)懷和充滿人情味的“售后”服務(wù)。但有時(shí)也受到患者不方便接聽電話的限制。

3.2 家庭訪視家庭訪視最大的優(yōu)勢是通過面對(duì)面溝通，有效提高患者出院后對(duì)治療的依從性[6]，還能進(jìn)行查體及心理照護(hù)，可有效建立“引導(dǎo)－合作型”護(hù)患關(guān)系[7]，是所有延續(xù)護(hù)理中最能提高滿意度的一種[4]，但缺點(diǎn)是受時(shí)間限制，實(shí)施成本較高。更適合如腸造口患者、產(chǎn)婦等需要面對(duì)面指導(dǎo)的人群。

3.3 網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)隨訪如創(chuàng)建患者QQ群，微信公眾帳號(hào)，可一對(duì)一交流，也可以開啟群聊模式讓患者之間自由交流。這種方式效率高，互動(dòng)性強(qiáng)。網(wǎng)絡(luò)隨訪比電話模式更先進(jìn)、更形象，比家庭隨訪更節(jié)省時(shí)間，使整個(gè)隨訪過程更便捷[8]。

3.4 短信平臺(tái)隨訪可以在電腦上輸入文字和圖片，簡便快捷，速度快容量大，不受對(duì)方是否有時(shí)間接電話的限制。鄭碧霞等[9]介紹在院HIS系統(tǒng)上增加短信息隨訪系統(tǒng)模塊，成立短信息隨訪及健康教育中心，對(duì)出院患者進(jìn)行篩選、分類，定期詢問病情并給予相應(yīng)健康教育?；颊呖芍苯踊貜?fù)到短信平臺(tái)上。通過這種方式作者發(fā)現(xiàn)患者滿意度提高，表揚(yáng)醫(yī)護(hù)人員次數(shù)及患者基礎(chǔ)合理化建議數(shù)顯著提高。

3.5 ?？崎T診回訪梁志金等[10]介紹了該院實(shí)施?？崎T診回訪教育，每周組織2h/次的專題講座、每季度循環(huán)組織不同主題小組互動(dòng)活動(dòng)、2次/周優(yōu)惠測血糖活動(dòng)。提高了患者接受健康教育的趣味性與積極性，有利于糖尿病慢性并發(fā)癥早發(fā)現(xiàn)早治療，有利于控制血糖。

3.6 建立患者俱樂部患者俱樂部是由醫(yī)護(hù)人員、患者、家屬等共同參與的患者互助小組，組織患者共同討論、交流經(jīng)驗(yàn)、自我護(hù)理教育。這種方式可以使患者相互支持，交流經(jīng)驗(yàn)，共同分擔(dān)，體會(huì)到社會(huì)的關(guān)心與支持，有益于疾病的康復(fù)。如糖尿病患者俱樂部、造口俱樂部、腫瘤患者俱樂部[4]。

4 延續(xù)護(hù)理的意義

①提高患者生活質(zhì)量、依從性及護(hù)理滿意度[11]。②提高社區(qū)護(hù)士工作積極性。社區(qū)護(hù)士在延續(xù)護(hù)理中擔(dān)任更多的角色，如教育者、咨詢者、協(xié)調(diào)合作者、組織管理者、觀察研究者。提升了護(hù)士的積極性和成就感[12]。③收集患者對(duì)醫(yī)院建設(shè)的合理化建議[9]。④滿足患者的需求。很多患者出院回家后會(huì)出現(xiàn)新的健康問題需要解決。潘美開等[13]認(rèn)為，糖尿病患者出院后對(duì)醫(yī)囑慢慢淡忘，治療依從性下降。出院后的持續(xù)治療控制更為重要，因而患者及家屬對(duì)出院后的自我調(diào)理、病情觀察及健康保健知識(shí)的需求逐漸增加。⑤降低了再住院率、節(jié)約了醫(yī)療成本[14]。延續(xù)護(hù)理為出院患者提供持續(xù)的衛(wèi)生保健，促進(jìn)其康復(fù)，有效防止病情復(fù)發(fā)。⑥降低盲目返院就診率。通過隨訪患者感到自己受到重視，愿意及時(shí)將病情反饋給醫(yī)院，得到及時(shí)指導(dǎo)和處理，避免了患者盲目返院復(fù)診而使就診率升高[9]。

5 延續(xù)護(hù)理的服務(wù)對(duì)象及內(nèi)容

延續(xù)護(hù)理最早是為因各種原因提前出院的高危易感患者實(shí)施，目前，有的醫(yī)院已發(fā)展為所有出院患者提供延續(xù)護(hù)理。Duffy等[15]對(duì)延續(xù)護(hù)理中電話隨訪的內(nèi)容進(jìn)行了清晰的闡明，主要包括對(duì)出院患者定期的癥狀評(píng)估、持續(xù)的健康教育和情感支持。而家庭隨訪的主要內(nèi)容是面對(duì)面手把手教會(huì)患者需要的康復(fù)訓(xùn)練方法及并發(fā)癥的自我觀察和預(yù)防。文獻(xiàn)歸納顯示延續(xù)護(hù)理著重以以下幾種患者為主要服務(wù)對(duì)象[16]。

5.1 腸造口患者由于患者絕大多數(shù)的護(hù)理和康復(fù)是回到家庭或社區(qū)中去實(shí)施，所以對(duì)造口患者進(jìn)行延續(xù)護(hù)理對(duì)促進(jìn)其身心康復(fù)顯得十分重要。王曉鳳等[17]介紹了對(duì)造口患者詳細(xì)的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容。醫(yī)院護(hù)士通過電話隨訪、建立網(wǎng)絡(luò)QQ群和門診隨訪，為不同患者提供個(gè)性化隨訪，分別從造口知識(shí)、健康教育、并發(fā)癥處理、造口產(chǎn)品使用進(jìn)行指導(dǎo)，并關(guān)注患者心理變化，鼓勵(lì)患者參加正常社會(huì)交往及工作。

5.2 社區(qū)高齡老年人我國老齡化問題進(jìn)一步加劇，超過60歲的老年人生理機(jī)能減退，慢性病患病率增高，高血壓、心臟病、關(guān)節(jié)炎、腦卒中等疾病嚴(yán)重影響他們的生活質(zhì)量。易景娜等[12]報(bào)道，采取社區(qū)護(hù)士主導(dǎo)的全科團(tuán)隊(duì)對(duì)上海市某社區(qū)高齡居家老人進(jìn)行前3個(gè)月1次/周，第4到6個(gè)月每2周1次，共半年的家庭隨訪，對(duì)他們進(jìn)行健康評(píng)估、慢性病管理、知識(shí)普及、日常生活指導(dǎo)、居家安全宣教、心理輔導(dǎo)，均達(dá)到滿意的干預(yù)效果。

5.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)患者黃芳艷等[18]研究發(fā)現(xiàn)部分患者出院后因康復(fù)信息中斷而處于盲目無助狀態(tài)，患者均有不同程度的焦慮、恐懼、抑郁等負(fù)性心理反應(yīng)，通過家庭隨訪可以給患者及家屬提供心理支持，給予規(guī)范化的康復(fù)指導(dǎo)，提高患者的日常生活活動(dòng)能力。

5.4 外傷截癱患者大量研究顯示延續(xù)護(hù)理對(duì)外傷截癱患者的院后康復(fù)有重要意義。李龍英等[19]的研究介紹了此類患者的延續(xù)護(hù)理內(nèi)容：①疏導(dǎo)消極負(fù)性心理。②預(yù)防并發(fā)癥的指導(dǎo)，如壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染、便秘。③指導(dǎo)肢體康復(fù)鍛煉。④日常生活指導(dǎo)，如翻身、如廁、洗澡等。

5.5 腦卒中患者此類患者出院回家后，由于照護(hù)者沒有專業(yè)的康復(fù)知識(shí)，可能實(shí)施錯(cuò)誤或不到位的訓(xùn)練方法，導(dǎo)致無法達(dá)到康復(fù)治療目的，嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)復(fù)發(fā)或死亡。家庭隨訪對(duì)腦卒中患者的康復(fù)有著顯著的促進(jìn)意義。方秀蓮等[20]報(bào)道了家庭隨訪有助于改善居家老人腦卒中后鼻飼患者的吞咽功能，提高其生活質(zhì)量。吳新鳳[21]的研究證實(shí)，家庭隨訪能隨時(shí)增強(qiáng)腦梗死患者的治療信心，提高其對(duì)醫(yī)囑的依從性。黃鳳形等[22]介紹了通過家庭隨訪，強(qiáng)化健康知識(shí)教育，幫助、督促患者改變不良生活方式，對(duì)預(yù)防腦卒中復(fù)發(fā)有重要的意義。

6 延續(xù)護(hù)理的實(shí)施者及隨訪數(shù)字化管理

6.1 實(shí)施者隨訪的主要實(shí)施者是?？朴薪?jīng)驗(yàn)的護(hù)士，也可以是主治醫(yī)師，同時(shí)需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的支持，包括專業(yè)醫(yī)師、理療康復(fù)師、營養(yǎng)師、藥劑師以及其他保健人員。易景娜等[12]的研究中由1名護(hù)士、1名全科醫(yī)生和1名預(yù)防保健醫(yī)生組成團(tuán)隊(duì)，對(duì)居家高齡老人進(jìn)行家訪，提高了居家高齡老人的生活質(zhì)量。王斐等[2]報(bào)道了該院成立出院患者隨訪管理小組，由科主任任組長，護(hù)士長為副組長，醫(yī)生2名，護(hù)士3名組成。對(duì)尿路結(jié)石患者實(shí)施為期2年的隨訪，降低了尿路結(jié)石的復(fù)發(fā)率。

6.2 隨訪數(shù)字化管理王斐等[2]研究中顯示，該院研發(fā)了出院隨訪系統(tǒng)，融入了外部數(shù)據(jù)庫接口無縫接合及通訊技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了隨訪數(shù)字化管理。較好地解決了手工患者檔案不易管理、漏隨訪、隨訪記錄保存不完整等問題。

7 延續(xù)護(hù)理存在的不足

我國延續(xù)護(hù)理開展的較晚，多憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行，主要問題表現(xiàn)在：缺乏規(guī)范化的隨訪流程；醫(yī)生參與率低；護(hù)士的知識(shí)體系不夠全面；缺乏情感支持等心理干預(yù)內(nèi)容；干預(yù)后效果評(píng)價(jià)機(jī)制不健全；缺乏政府相關(guān)經(jīng)費(fèi)支撐；社區(qū)護(hù)士的作用沒得到充分發(fā)揮。

綜上所述，對(duì)患者的健康教育不能僅僅局限在醫(yī)院內(nèi)，更應(yīng)包括院前、院后直至患者完全康復(fù)的整個(gè)過程。讓患者與專業(yè)人員保持長期的聯(lián)系是預(yù)防不良行為復(fù)發(fā)的重要措施[7]。在我國，延續(xù)護(hù)理勢在必行。目前，醫(yī)院護(hù)士既要承擔(dān)科室繁重的臨床工作，又要承擔(dān)院外延續(xù)護(hù)理工作，出現(xiàn)力不從心的局面[17]。如果能整合醫(yī)院與社區(qū)診所的醫(yī)療資源，充分挖掘社區(qū)醫(yī)護(hù)人員的工作廣度，國家給予充足的資金和政策支持，延續(xù)護(hù)理逐漸彰顯出社會(huì)價(jià)值和經(jīng)濟(jì)價(jià)值。

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2014-01-28)

1005-619X(2014)06-0497-02

10.13517/j.cnki.ccm.2014.06.008