楊自龍 張秀陽(yáng)

1.朝陽(yáng)市中心醫(yī)院骨科，遼寧朝陽(yáng) 122000；2.朝陽(yáng)市衛(wèi)生學(xué)校，遼寧朝陽(yáng) 122000

膝關(guān)節(jié)是人體作為復(fù)雜的關(guān)節(jié)，在受到暴力打擊作用下易發(fā)生損傷，常見(jiàn)于體育運(yùn)動(dòng)中的接觸性或非接觸性損傷，由于膝關(guān)節(jié)損傷會(huì)造成關(guān)節(jié)內(nèi)疼痛、腫脹以及積血等因素，因此在診斷中存在不變，影響病情的診斷。隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷提高，膝關(guān)節(jié)損傷的手術(shù)治療設(shè)備得到發(fā)展，為手術(shù)治療提供便利，對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷采取臨床手術(shù)治療能夠有效的起到預(yù)防和治療效果。為提高膝關(guān)節(jié)損傷的治療效果，我院在2011年7月開(kāi)始采用手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷，具有非常好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院在2011年7月—2012年7月經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)損傷患者88例，其中男58例，女30例，年齡（32.3±15.6）歲。膝關(guān)節(jié)損傷患者其中有35例患者為運(yùn)動(dòng)受傷，22例患者為交通上，15例患者因?yàn)槿粘Ｉ顭o(wú)意間直接撞擊傷，16例患者為為行走扭傷。在患者的體格檢查中有69例患者浮髕試驗(yàn)為陽(yáng)性，前抽屜試驗(yàn)檢驗(yàn)為陽(yáng)性者42例，后抽屜檢驗(yàn)為陽(yáng)性患者12例，有30例患者側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)為陽(yáng)性，52例患者麥?zhǔn)秸鳈z驗(yàn)為炎性，45例患者研磨機(jī)壓試驗(yàn)為陽(yáng)性。膝關(guān)節(jié)損傷患者單純半月板損傷29例，單純前交叉韌帶損傷19例，單純后韌帶損傷12例，前交叉韌帶損傷合并半月板損傷患者7例，后交叉韌帶損傷合并半月板損傷6例，前后交叉韌帶同食損傷患者7例，脛骨平臺(tái)骨折患者6例，股骨踝骨骨折患者2例。由于膝關(guān)節(jié)損傷會(huì)造成患者受傷部位迅速腫脹，因此經(jīng)MRI級(jí)X線檢查，體檢結(jié)果均出現(xiàn)一定比例的假陽(yáng)性和假陰性。

1.2 方法

在行手術(shù)之前確定手術(shù)器具的干凈整潔性，在手術(shù)之間對(duì)手術(shù)器械采取高溫滅菌的處理方式，由于患者沒(méi)有出現(xiàn)兒童和老人，患者手術(shù)全部采用一般椎管內(nèi)麻醉，取患者仰臥位，使患者的肢體自然垂下，根據(jù)患者病情取髕下前外側(cè)、髕下前內(nèi)側(cè)標(biāo)準(zhǔn)關(guān)節(jié)鏡入路,根據(jù)患者的病情采取一定的輔助入路，根據(jù)個(gè)人習(xí)慣檢查患者的病情。在行連續(xù)硬模外麻醉時(shí)保證關(guān)節(jié)內(nèi)膜容貌具有一定的顏色，每位患者采取3～5L生理鹽水作為灌注液，灌注系統(tǒng)壓強(qiáng)設(shè)定為10.1kPa，確?；颊叩姆e血和各種碎屑都能徹底清除掉，用一根或者兩根以上的骨圓針固定骨塊，并形成一定夾角，必要時(shí)采取張力帶固定，保證骨折之間的穩(wěn)定性，手術(shù)中根據(jù)患者的膝關(guān)節(jié)損傷部位集成度選取合適的手術(shù)治療方法。

針對(duì)患者的關(guān)節(jié)軟骨損傷的手術(shù)治療，在負(fù)重區(qū)選擇原味復(fù)位或者內(nèi)復(fù)位，取出重區(qū)碎骨片，進(jìn)一步修正損傷面。交叉韌帶損傷是比較嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)損傷，手術(shù)治療前線探查韌帶的損傷程度和部委，斷裂程度超過(guò)50%行手術(shù)治療，通常采取微孔鋼板韌帶重建術(shù)，對(duì)于后交叉韌帶損傷患者利用半腱肌和股薄肌在進(jìn)行韌帶重建術(shù)。半月板損傷是比較常見(jiàn)的膝關(guān)節(jié)損傷，為保證患者的生理功能，因此在手術(shù)中需要盡可能的保全健全的半月板，最佳選取半月板滑膜邊緣的損傷縫合，其他部位若是無(wú)法進(jìn)行縫合就采取部分切除的手術(shù)治療方法。在手術(shù)3 d后患者開(kāi)始采用藥物復(fù)制治療方法，手術(shù)不誤采用碘酒、乙醇消毒，活動(dòng)膝關(guān)節(jié)是要去分布均勻，康復(fù)期間，避免患者強(qiáng)烈運(yùn)動(dòng)。手術(shù)后一年進(jìn)行電話詢問(wèn)以及走訪的方式，詢問(wèn)患者的膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，在患者同意情況下，再次檢查患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況并與常模進(jìn)行對(duì)比。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Lysholm評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)判斷患者治療效果，把患者無(wú)跛行定為10分，患者跛行輕定為3分，持續(xù)性跛行為0分；患者無(wú)疼痛、走路穩(wěn)定分別定為25分，偶爾疼痛、走路偶爾不穩(wěn)定為20分，疼痛明顯、運(yùn)動(dòng)不穩(wěn)定明顯定為5分；患者無(wú)需支撐定為10分，需要采取手杖等定為6分，不能負(fù)重定為0分；無(wú)腫脹定為20分，重勞動(dòng)后腫脹定為15分，正常勞動(dòng)腫脹10分，持續(xù)腫脹0分；下蹲無(wú)困難定為10分，略感困難5分，不能超過(guò)90度2分，不能下蹲0分，總分為90分以上，手術(shù)治療效果優(yōu)，75～90分為良，60～75分為可，60分以下為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 骨關(guān)節(jié)損傷患者評(píng)分變化

經(jīng)過(guò)一年多的隨訪，患者膝關(guān)節(jié)恢復(fù)情況見(jiàn)下表1所示，88例膝關(guān)節(jié)損傷患者中手術(shù)治療效果評(píng)定為優(yōu)占據(jù)56例，膝關(guān)節(jié)經(jīng)X片復(fù)查與常模無(wú)差異，見(jiàn)圖1所示，29.5%的患者療效評(píng)定為良，有6.8%的患者療效評(píng)定為可，沒(méi)有出現(xiàn)治療效果評(píng)定為差的病例，患者手術(shù)治療效果評(píng)定優(yōu)良率達(dá)到93.4%，與治療前相比存在患者活動(dòng)能力得到明顯提高。

圖1 術(shù)后膝關(guān)節(jié)X片復(fù)查

表1 患者膝關(guān)節(jié)術(shù)后療效Lysholm關(guān)節(jié)評(píng)定（常模評(píng)定100分）

2.2 膝關(guān)節(jié)損傷手術(shù)成功判斷

對(duì)手術(shù)后出現(xiàn)疼痛感的32患者再次進(jìn)行X片復(fù)查，與常模相比發(fā)現(xiàn)有6例患者膝關(guān)節(jié)未痊愈，13例患者的膝關(guān)節(jié)部分痊愈，其中14患者經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)疼痛感與術(shù)后滑膜增生有關(guān)，在清除滑膜后患者疼痛感消失，對(duì)6例未痊愈患者經(jīng)患者同意有1人再次進(jìn)行手術(shù)，全部切除掉半月板，5例患者部分切除掉半月板，在隨后的隨訪中患者的療效得到提高。對(duì)13例膝關(guān)節(jié)部分痊愈的患者，經(jīng)檢查，未愈合的縫隙小于1 cm，疼痛感來(lái)自與滑膜增生以及髕骨軟骨軟化癥，經(jīng)過(guò)患者同意進(jìn)行第二次手術(shù)，經(jīng)過(guò)隨訪患者的膝關(guān)節(jié)已完全恢復(fù)。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

膝關(guān)節(jié)損傷患者經(jīng)過(guò)手術(shù)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%，主要并發(fā)癥是縫線處疼痛、半月板縫合處牽拉疼痛以及后關(guān)節(jié)囊刺痛。

3 討論

膝關(guān)節(jié)損傷多見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)損傷，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，癥狀體征著有部分出現(xiàn)外傷病史，多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員以及體力工作者，男性患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于女性患者，膝關(guān)節(jié)損傷會(huì)早場(chǎng)患者劇痛受傷部位迅速腫脹。半月板損傷是膝關(guān)節(jié)損傷中最嚴(yán)重的一種大部分患者無(wú)外傷使，疼痛感往往集中在某一體位，可行走但是伴隨有疼痛感。韌帶損傷是膝關(guān)節(jié)損傷比較常見(jiàn)的一種，大多數(shù)都有外傷病史，多發(fā)生在運(yùn)動(dòng)員等體力勞動(dòng)者者，在甚至或者彎曲情況下能夠聽(tīng)到韌帶斷裂的聲音。

在膝關(guān)節(jié)患者手術(shù)治療中，我院的主治醫(yī)師熟練地掌握手術(shù)操作，為手術(shù)的治療提供保證，也減輕了患者的疼痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了治療效果。對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷患者采取手術(shù)治療主要存在一些幾方面的優(yōu)勢(shì)，首先這種手術(shù)治療方法吃能夠極大地減少病情的誤診性，提高臨床治療的準(zhǔn)確性，也為臨床醫(yī)學(xué)提供依據(jù)。第二采用手術(shù)主治療減少了患者的損傷疼痛長(zhǎng)度，最大程度減少了患者的切開(kāi)面積。第三采取手術(shù)治療能夠縮短患者的入院時(shí)間，提高患者的恢復(fù)速度，有助于患者的身體功能健全。第四極大的改善了預(yù)后，清除掉患者膝關(guān)節(jié)的內(nèi)在干擾因素，最大程度減少并發(fā)癥的發(fā)生，我院對(duì)2011年7月—2012年7月經(jīng)過(guò)手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)損傷患者88例采取了手術(shù)治療治療方式，經(jīng)過(guò)1年多的隨訪，治療效果評(píng)定為優(yōu)占據(jù)56例，29.5%的患者療效評(píng)定為良，有6.8%的患者療效評(píng)定為可，沒(méi)有出現(xiàn)治療效果評(píng)定為差的病例，患者手術(shù)治療效果評(píng)定優(yōu)良率達(dá)到93.4%，與治療前相比存在患者活動(dòng)能力得到明顯提高。膝關(guān)節(jié)損傷患者手術(shù)前Lysholm評(píng)分平均為（30.1±18.6），手術(shù)后 Lysholm 評(píng)分為（89.2±22.3），Lysholm 評(píng)分得到明顯提高。很多文獻(xiàn)報(bào)道中混淆了單純韌帶損傷由于符合性韌帶損傷的治療效果，在進(jìn)行手術(shù)治療中一般先通過(guò)MRI檢查，確定患者是否存在半月板損傷以及其他的膝關(guān)節(jié)損傷，在關(guān)節(jié)鏡的檢查下確定患者的關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度，若是患者比較年輕，伴隨有半月板損傷則可以采取髕腱重建組織。我院在膝關(guān)節(jié)損傷手術(shù)術(shù)中，患者在治療中有1例患者出現(xiàn)骨髁Ⅱ型骨折，可能與材料或者螺栓受力不均勻有關(guān)，在以后的手術(shù)治療中視患者病情使用骨圓針來(lái)穩(wěn)定碎骨塊，減少螺栓變形以及松動(dòng)等現(xiàn)象的發(fā)生。膝關(guān)節(jié)骨折合并韌帶和半月板損傷在術(shù)前不易發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)中應(yīng)在固定后采取常規(guī)檢查，并及時(shí)修復(fù)半月板合并韌帶損傷，若是臨床無(wú)法排除，應(yīng)盡早觀察關(guān)節(jié)內(nèi)。我院在對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷采取的臨床手術(shù)中有患者出現(xiàn)感染現(xiàn)象，在今后的手術(shù)治療中還需要采取手術(shù)治療結(jié)合藥物治療，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)的恢復(fù)。

[1]韓溢洪,張金虎.關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療伸直型膝關(guān)節(jié)僵硬的臨床價(jià)值分析[J].中外醫(yī)療,2012,32(33):154-155.

[2]董穎.關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療急性膝關(guān)節(jié)損傷的圍手術(shù)期護(hù)理[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,32(30):246-247.

[3]徐輝.磁共振成像對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷的臨床價(jià)值[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,30(1):1544-1545.

[4]郭美娜,張喜才.早期康復(fù)治療對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷患者術(shù)后療效的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2008,30(9):644-645.

[5]黃方興.關(guān)節(jié)鏡逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)段骨折療效研究[J].中外醫(yī)療,2012,12(35):387-388.

[6]萬(wàn)國(guó)帥.關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療急性痛風(fēng)性膝關(guān)節(jié)炎的臨床療效觀察[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2012,12(22):145-146.

[7]于鐵軍,薛彥祥,朱文忠，等.急性膝關(guān)節(jié)損傷的關(guān)節(jié)鏡應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2013,8(22):79-80.

[8]周翠.膝關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的早期康復(fù)護(hù)理效果觀察[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2014,12(3):359-360.

[9]宋玉潔.膝關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的早期康復(fù)護(hù)理效果[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2012,2(19):127-128.