簡(jiǎn)雅婷，周 青

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430000)

下肢深靜脈血栓(DVT)是骨科創(chuàng)傷和下肢手術(shù)后常見并發(fā)癥，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生率為62.5%，美國(guó)每年發(fā)生200 萬～500 萬例，其中10%并發(fā)肺栓塞[1-2]。二維超聲圖像及彩色多普勒對(duì)DVT的檢查及介入治療中起著重要作用，可明確診斷血栓的位置。介入手術(shù)是治療DVT 的首選方法，將靜脈濾器植入腎靜脈以防止血栓阻塞肺動(dòng)脈，但術(shù)后常發(fā)生出血等不良反應(yīng)且易復(fù)發(fā)，故如何預(yù)防術(shù)后出血和降低復(fù)發(fā)率是術(shù)后需關(guān)注的重點(diǎn)。近年來，低分子肝素(LMWH)作為抗凝藥物被越來越多地應(yīng)用于臨床。本研究中觀察了骨科手術(shù)后下肢DVT 患者實(shí)施介入靜脈濾器植入術(shù)和超聲介導(dǎo)下實(shí)施機(jī)械性溶栓術(shù)，術(shù)后給予低分子肝素治療的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010 年1 月至2013 年1 月收治的骨科手術(shù)后下肢DVT 患 者60 例，男32 例，女28 例;年 齡42 ～85 歲，平 均(62.6 ±1.5)歲;手術(shù)方法有股骨粗隆間骨折切開復(fù)位內(nèi)固定13例，股骨頸骨折切開復(fù)位內(nèi)固定16 例，全髖置換術(shù)19 例，全膝置換術(shù)5 例，骨盆骨折7 例。下肢DVT 診斷標(biāo)準(zhǔn):臨床表現(xiàn)，患者均有不同程度的下肢腫脹，伴不同程度疼痛，抬高肢體后疼痛可稍微緩解，活動(dòng)受限，肌張力增高，皮膚溫度升高且多數(shù)呈暗紫色，下肢肢體周徑與健康側(cè)下肢比較粗3 ～13 cm;血漿D-二聚體測(cè)定，采用ELISA 方法，D-二聚體水平大于500 μg/L 者為急性DVT;多普勒超聲檢測(cè)，見血栓部位血流中斷，遠(yuǎn)端血流速度明顯減慢，血栓區(qū)內(nèi)無血流回流信號(hào);MR 靜脈造影，血栓部位靜脈血管不能完全顯影，并可明確雙下肢是否有血栓存在、血栓部位等詳細(xì)信息。將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各30 例?；颊咝g(shù)前常規(guī)檢查凝血功能、血小板計(jì)數(shù)均在正常范圍;同時(shí)排除伴肝腎等重要臟器疾病者及有藥物過敏史者;治療前均簽訂知情同意書并經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。各組患者年齡、性別、致病原因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

靜脈濾器植入術(shù):兩組患者均行介入并放置靜脈濾器。患者取平臥位，頭稍微偏向左側(cè)，以右頸內(nèi)靜脈行Seldinger 血管穿刺術(shù)，成功后插管行下腔靜脈造影，觀察雙腎靜脈開口位置和雙側(cè)骼總靜脈開口情況，采用經(jīng)健側(cè)股靜脈穿刺，將濾靜脈器釋放在腎靜脈下方1 ～2 cm 處。

超聲介導(dǎo)下行機(jī)械性血栓清除術(shù):兩組患者在行靜脈濾器植入術(shù)后，在超聲介導(dǎo)下，采用經(jīng)導(dǎo)管抽吸或血管消融器清除血栓。使用EUB-410，SUD500C 及ACUSON128xP10C 型超聲診斷儀(頻率5.0 MHz)，線陣及凸陣攝像頭(頻率7.5 MHz)。患者仰臥或俯臥，充分暴露下肢肢體，采用二維超聲圖像依照人體循環(huán)靜脈走行觀察患者下肢靜脈，阻塞段靜脈處可見血管腔直徑明顯增寬，遠(yuǎn)側(cè)端靜脈顯著擴(kuò)大，靜脈腔內(nèi)可見細(xì)小點(diǎn)狀回聲充盈，探頭加壓血管腔不能閉塞。采用彩色多普勒觀察，血流中斷，頻譜多普勒血流可見遠(yuǎn)端血流速度明顯減慢，進(jìn)一步觀察可見血栓區(qū)內(nèi)無血流回流信號(hào)，以此確定深靜脈血栓的部位。選擇機(jī)械性清除術(shù)手術(shù)部位并做好標(biāo)記，將超聲探頭放入無菌橡膠手套內(nèi)，無菌耦合劑作為接觸劑，再次確定手術(shù)部位。經(jīng)導(dǎo)管抽吸采用8 ～12 F導(dǎo)管鞘和導(dǎo)引管，在超聲介導(dǎo)下，沿著導(dǎo)絲輕輕插入血栓處，采用50 mL 無菌注射器反復(fù)抽吸血栓。經(jīng)血栓消融器采用7 ～8 F 導(dǎo)管鞘和4 ～5 F 普通造影導(dǎo)管，在超聲介導(dǎo)下，經(jīng)導(dǎo)管鞘將血栓消融器慢慢插入并推入近血栓處，啟動(dòng)血栓消融器進(jìn)行清除。

術(shù)后給藥治療:兩組患者術(shù)后均給予常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予低分子肝素抗凝，于術(shù)后8 h 開始腹部皮下注射低分子肝素鈉(意大利阿爾法韋士曼制藥公司，批號(hào)為H20090246，規(guī)格為每支0.4 mL ∶4 250 U)，8 000 U/d，每日1次，療程為7 ～10 d。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo):術(shù)前及術(shù)后1 個(gè)療程結(jié)束后，采用日立全自動(dòng)生化分析儀記錄兩組血小板計(jì)數(shù)，采用芬蘭雷博公司MK-Ascent全自動(dòng)酶標(biāo)儀檢測(cè)抗X 因子活性峰值，超過0.5 IU/mL 為抗凝有效。采用硝酸還原酶法測(cè)定血漿一氧化氮濃度，試劑盒由南京建成生物研究所提供。采用放射免疫法測(cè)定血漿內(nèi)皮素-1(ET-1)濃度，試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):治愈為無腫痛，下肢血管彩超示全通;顯效為患肢輕度或無腫痛，下肢血管彩超示深靜脈干部分通暢;有效為有腫痛或遺留殘疾，下肢血管彩超示靜脈干阻塞;無效為癥狀無緩解或加重[3]。總有效=治愈+顯效+有效。

隨訪:所有患者均隨訪0.5 ～1 年，觀察兩組患者的復(fù)發(fā)率及生存率。隨訪結(jié)果評(píng)定，緩解為疼痛消失或顯著緩解，下肢彩超顯示血流情況顯著改善;復(fù)發(fā)為經(jīng)檢查確認(rèn)下肢靜脈血栓復(fù)發(fā);生存。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

結(jié)果見表1 至表3。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

下肢DVT 常遺留血栓后綜合征[4](PTS)，嚴(yán)重者可因肺栓塞而導(dǎo)致死亡。目前，隨著介入放射學(xué)的蓬勃發(fā)展，綜合介入治療已成為治療下肢DVT 的重要手段[5]，局部溶栓治療和腔內(nèi)濾器放置是治療DVT 的重要方法。經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓適用于急性、亞急性和慢性血栓形成患者，但不宜用于有嚴(yán)重的凝血功能障礙，近期有腦、內(nèi)臟出血病史，腦腫瘤及近期顱內(nèi)手術(shù)史及嚴(yán)重的高血壓患者等[6-8]。濾器放置的目的是防止DVT 脫落而發(fā)生肺栓塞，主要適應(yīng)證有:DVT 合并肺動(dòng)脈栓塞，有抗凝禁忌證或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者;髂、股靜脈有大量血栓存在者;溶栓或機(jī)械性清除血栓術(shù)前;存在肺栓塞高危因素，如下肢手術(shù)患者[9-10]。

表2 兩組患者治療后觀察指標(biāo)比較( ± s，n=30)

表2 兩組患者治療后觀察指標(biāo)比較( ± s，n=30)

組別內(nèi)皮素-1(ng/L)血小板計(jì)數(shù)(×1012 個(gè)/L)抗X 因子活性峰值(IU/mL)一氧化氮(μmol/L)觀察組對(duì)照組t 值P 值57.02 ±9.26 69.39 ±10.12 3.76 0.034 8.3 13.2 3.29 0.021 0.71 ±0.09 0.39 ±0.06 4.02 0.028 60.54 ±11.98 36.72 ±9.37 4.04 0.022

表3 隨訪0.5 ～1 年后兩組患者復(fù)發(fā)及生存情況比較[例(%)]

低分子肝素是由普通肝素經(jīng)酶解或化學(xué)降解方法制得的分子量較小的肝素片斷，相對(duì)分子質(zhì)量為4 000 ～6 000。與普通肝素相比，低分子肝素具有以下優(yōu)點(diǎn):抗凝作用強(qiáng)，抗凝血因子Xa與抗Ⅱa 強(qiáng)度之比為4 ∶l，故具有最大的抗血栓作用;出血發(fā)生率低，可抑制體內(nèi)、外血栓和動(dòng)靜脈血栓的形成，但不影響血小板聚集和纖維蛋白原與血小板的結(jié)合，在發(fā)揮抗栓作用時(shí)出血的可能性較小[11]。

血流變緩、血小板聚集及凝血復(fù)合物形成是血栓產(chǎn)生的三大因素。內(nèi)皮下膠原暴露、血漿凝血因子刺激等多種原因可導(dǎo)致血小板活化及數(shù)目增多，從而啟動(dòng)血栓形成過程。因此本研究中將血小板計(jì)數(shù)作為檢測(cè)指標(biāo)。血小板激活可導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞分泌內(nèi)皮素和一氧化氮等多種活性物質(zhì)。一氧化氮是一種重要的舒血管物質(zhì)，由L-精氨酸在一氧化氮合酶的催化下形成。內(nèi)皮素是由內(nèi)皮細(xì)胞合成的21 肽，是一種強(qiáng)烈的縮血管物質(zhì)。在血栓形成過程中，內(nèi)皮素-1 往往在這一平衡中占較大優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，低分子肝素可有效抑制內(nèi)皮細(xì)胞功能，導(dǎo)致內(nèi)皮素-1 水平下降、一氧化氮水平上升，同時(shí)抗Xa 因子活性峰值下降，從而抑制血栓形成;還可降低白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其功能。其作用機(jī)理與低分子肝素抑制了內(nèi)皮細(xì)胞的免疫功能，降低細(xì)胞因子(IL-1 及IL-6 等)活性，從而導(dǎo)致一氧化氮合酶磷酸化水平升高有關(guān)。另外，本研究結(jié)果提示，經(jīng)肝素治療后隨訪0.5 ～1 年，患者復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組，說明定期的肝素化治療可有效控制血栓的進(jìn)展，具有很高的持續(xù)性。

綜上所述，介入放置靜脈濾器聯(lián)合術(shù)后低分子肝素治療可有效治療下肢DVT，提高生存率，降低復(fù)發(fā)率，值得臨床推廣。但其具體作用機(jī)制和大樣本研究仍需進(jìn)一步深入。

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