陳曉婕 覃曉波 張 琴 楊蘇萍 吳 潔

廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院心電診斷科，廣西南寧 530021

放射治療是胸部腫瘤患者綜合治療的重要組成部分，由于解剖位置的特殊性，胸部腫瘤放療時(shí)，心臟不可避免受到照射， 容易引起放射性心臟損傷（radia tion-induced heart damage，RIHD），而急性RIHD 以心電圖異常最為常見(jiàn)[1]，胸部腫瘤患者常規(guī)放射治療后出現(xiàn)心電圖異常的報(bào)道較多[2-3]。 調(diào)強(qiáng)放射治療（intensity modulated radiation therapy，IMRT）是現(xiàn)代放療技術(shù)的主流方向，作為三維適形放射治療的高級(jí)模式，其目的是最大限度提高靶區(qū)劑量的同時(shí)減少正常組織受量[4]，IMRT 后是否出現(xiàn)動(dòng)態(tài)心電圖（dynamic electrocardiogram，DCG）改變卻鮮有報(bào)道，因此本研究通過(guò)分析不同時(shí)間段、 不同類型腫瘤、 不同治療方法IMRT 前后DCG 異常例數(shù)，評(píng)估IMRT 對(duì)胸部腫瘤患者DCG 的影響， 以期為減少RIHD 的發(fā)生及合理制定放射治療計(jì)劃提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象為2008 年5 月～2013 年8 月在廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）臨床腫瘤中心住院的胸部腫瘤患者126 例，其中男69例，女57 例，年齡20～85 歲，平均（53.25±15.89）歲，所有患者均經(jīng)手術(shù)或穿刺病理學(xué)檢查證實(shí)為惡性腫瘤。按照腫瘤類型分為左肺癌組43 例， 左乳癌組39 例， 食管癌組44例，三組間比較年齡、性別、治療方法差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P > 0.05）； 按照治療方法分為單純放療組36例，同步放化組46 例，序貫放化組44 例，三組間比較年齡、 性別、 腫瘤類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P >0.05）。 本研究得到患者本人知情同意和醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

患者入院均行胸部CT 平掃加增強(qiáng)掃描檢查，按照AJCC Sixth Eition 2002 分期標(biāo)準(zhǔn)給予胸部腫瘤分期，然后按照NCCN 指南不同分期不同類型腫瘤分別接受單純放療或同步放化療或序貫放療。

1.2.1 單純放療方案 放療給予IMRT。 患者放療前經(jīng)西門(mén)子螺旋CT（sensation open）全胸部4 mm 層厚連續(xù)掃描定位，行圖像重建。采用Synergy 型直線加速器及CMS 放射治療計(jì)劃系統(tǒng)（XIO）進(jìn)行計(jì)劃設(shè)計(jì)與治療，按照ICRU50 號(hào)和62 號(hào)報(bào)告規(guī)定進(jìn)行靶區(qū)勾畫(huà)，腫瘤體積（GTV）為臨床和影像檢查所能確定的腫瘤范圍，包括原發(fā)腫瘤（GTV-P）和局部淋巴結(jié)（GTV-N，在定位CT 下大于或等于10 mm 判斷為陽(yáng)性淋巴結(jié)）。GTV-P 在腫瘤窗勾畫(huà)，GTV-N 在縱膈窗勾畫(huà)。臨床靶體積（CTV）為GTV 外放5～8 mm（原發(fā)灶鱗癌GTV 外放6 mm，腺癌GTV 外放8 mm 以及縱膈轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)GTV 外放5 mm）。 計(jì)劃靶體積（PTV）根據(jù)擺位誤差和患者呼吸動(dòng)度決定。 放療劑量50～60 Gy。

1.2.2 同步放化方案 放療同單純放療方案，放療的第1 天同步給予化療（化療方案一般為紫杉醇+鉑類或多西他賽+鉑類，21 d 為1 個(gè)周期）。 放療期間完成2 個(gè)周期的同步化療。

1.2.3 序貫放化方案 先給予化療 （方案多為紫杉醇+鉑類或多西他賽+鉑類，21 d 為1 個(gè)周期），4 個(gè)周期后再接受IMRT。

1.3 DCG 檢查

采用美國(guó)世紀(jì)3000 十二導(dǎo)同步全息24 h DCG記錄儀，分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)、治療結(jié)束半年后進(jìn)行DCG 監(jiān)測(cè)，DCG 診斷標(biāo)準(zhǔn)為黃宛主編的《臨床心電圖學(xué)》第6 版。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 15.0 對(duì)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析，行t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部腫瘤治療前、后、治療結(jié)束半年后DCG 異常發(fā)生率比較

三組間比較偶發(fā)房（室）性心律失常、ST-T 改變差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩兩比較治療后組較治療前組偶發(fā)房（室）性心律失常、ST-T 改變發(fā)生率明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.21，P=0.013；χ2=15.14，P=0.000）， 而治療前組與治療結(jié)束半年后偶發(fā)房（室）性心律失常、ST-T 改變均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 胸部腫瘤治療前、后、半年后DCG 異常發(fā)生率[n（%），n=126]

2.2 胸部腫瘤治療前后三種類型腫瘤患者DCG 異常發(fā)生例數(shù)比較

將三組患者治療前DCG 各項(xiàng)指標(biāo)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 胸部腫瘤治療前后三種類型腫瘤患者DCG 異常發(fā)生例數(shù)比較（例）

2.3 胸部腫瘤治療前后三種療法患者DCG 異常發(fā)生例數(shù)比較

將三組患者治療前DCG 各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），見(jiàn)表3。

表3 胸部腫瘤治療前后三種療法患者異常發(fā)生例數(shù)比較（例）

3 討論

心電圖是早期發(fā)現(xiàn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)異常和心肌缺血的敏感方法之一，因此急性RIHD 以心電圖異常最為常見(jiàn)。 RIHD 發(fā)生機(jī)制是心臟心肌細(xì)胞對(duì)放射線耐受最強(qiáng)，而微循環(huán)系統(tǒng)較弱，因此放射線首先引起心臟毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷、壞死，毛細(xì)血管發(fā)生破裂和阻塞，導(dǎo)致微循環(huán)障礙造成心肌缺血，最終形成心肌纖維化，心臟功能受損[5]；其次放射線損傷局部纖溶活性， 纖維蛋白降解受阻，膜通透性增大，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)環(huán)境改變，進(jìn)而誘導(dǎo)細(xì)胞水腫，線粒體腫脹，膜損傷引起離子泵異常，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，因而導(dǎo)致心肌損傷。Giraud 等[2]研究表明放療引起的心電圖異常多在2 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)，放療結(jié)束半年后，70%的心電圖異?？苫謴?fù)正常。 梅審之等[6]對(duì)接受放療的86 例胸部腫瘤患者進(jìn)行常規(guī)心電圖監(jiān)測(cè)， 發(fā)現(xiàn)放療結(jié)束后5 個(gè)月左右，74%的心電圖異常可恢復(fù)正常，其可能原因是：因放療而引發(fā)的RIHD，在受照組織細(xì)胞“潛在致死損傷”得已修復(fù)后，仍可保持其原有的生物特性功能。本研究顯示胸部腫瘤患者偶發(fā)房（室）性早搏、ST-T 改變?cè)谥委熀筝^治療前明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），兩者在治療前與治療結(jié)束半年后比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P >0.05），說(shuō)明IMRT 可在治療早期引起DCG 改變，以偶發(fā)房（室）性心律失常、ST-T 改變?yōu)橹?，與本課題的前期研究結(jié)果相一致[7]，但治療結(jié)束半年后DCG 改變可基本恢復(fù)正常， 提示IMRT 引起的DCG 改變是可逆性的，其對(duì)心臟損傷程度相對(duì)較輕，與已有研究結(jié)果相一致。

本研究將胸部腫瘤患者分為左肺癌，左乳癌和食管癌三組， 將三組患者治療前DCG 各項(xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P > 0.05），提示不同類型胸部腫瘤患者接受IMRT 后，引起DCG 改變相似，其可能原因是：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心臟屬于“串并聯(lián)”器官，心臟損傷與受照劑量-體積有關(guān)[8-10]，IMRT 作為一種精確的放射治療，在使腫瘤靶區(qū)接受最大劑量照射的同時(shí)，靶區(qū)周圍的正常組織受量減少，應(yīng)用于胸部腫瘤治療后降低了心臟受照體積及劑量，因此左肺癌、左乳癌、食管癌雖然照射部位有所不同，但通過(guò)嚴(yán)格制定的IMRT 方案，使三組胸部腫瘤心臟受量相當(dāng)，且多在閾值范圍內(nèi)，故心臟損傷程度相似，所以DCG 改變相似。

紫杉類化療藥作為目前唯一具有獨(dú)特抗微管作用的抗癌新藥，與鉑類聯(lián)合起協(xié)作增效作用。 Trimble等[11]對(duì)1000 例使用紫杉醇患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)心臟毒性發(fā)生率14%，多為無(wú)癥狀的心動(dòng)過(guò)緩，少數(shù)為室性心律失常和傳導(dǎo)阻滯；國(guó)內(nèi)報(bào)道[12]紫杉醇心臟毒性作用比較少見(jiàn)，心律失常發(fā)生率為2.7%，主要表現(xiàn)為無(wú)癥狀性心動(dòng)過(guò)緩，多數(shù)發(fā)生于用藥期間。 本研究將治療方法分為單純放療、同步放化、序貫放化三組，進(jìn)行治療后三組患者新增DCG 異常發(fā)生率比較， 發(fā)現(xiàn)三組間DCG 各項(xiàng)指標(biāo)比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P >0.05），提示單純放療及放化結(jié)合治療對(duì)DCG 影響相似，說(shuō)明本研究采用紫杉醇+鉑類或多西他賽+鉑類化療方案對(duì)DCG 影響較小，其心臟毒性相對(duì)較低，是較為安全的一線抗癌藥物[13]。

胸部腫瘤患者IMRT 后DCG 多在治療早期出現(xiàn)異常改變，是可逆性的，其對(duì)心臟損傷程度較輕[14]；不同類型胸部腫瘤， 由于IMRT 的精確性， 其放療后DCG 異常改變相似； 紫杉類+鉑類化療方案對(duì)DCG影響較小，其心臟毒性相對(duì)較低，是較為安全的抗癌一線藥物。

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