劉麗丹 支曉陽(yáng) 許偉瑩 戈睿佗 吳鑫虎 林雪峰

浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院，浙江樂(lè)清 325600

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）為各種心臟病的終末階段，其病死率高，對(duì)中老年人健康危害極大，有臨床癥狀的患者5 年存活率與惡性腫瘤相仿[1]。 隨著中國(guó)人口老齡化，心力衰竭患者逐年增多。資料顯示，冠心病已成為心力衰竭的主要病因[2]。國(guó)內(nèi)調(diào)查顯示，45.6%的CHF 為冠心病所致[1]，即缺血性心肌病。 目前，血管擴(kuò)張劑、利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β 受體阻滯劑、洋地黃等藥物已被列為心力衰竭的基礎(chǔ)治療，但療效仍不滿意。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用米力農(nóng)、 參麥注射液治療缺血性心肌病患者，并觀察治療前后心功能指標(biāo)的變化，以評(píng)價(jià)兩藥聯(lián)合應(yīng)用的療效與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008 年1 月～2013 年9 月在浙江省樂(lè)清市人民醫(yī)院心臟內(nèi)科收治的缺血性心肌病患者160 例，其中男86 例，女74 例，年齡47～82 歲，平均（63.6±10.5）歲。 所有病例均符合缺血性心肌病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)，具體確診依據(jù)是：①有明確的冠心病證據(jù)；②有明顯的心臟擴(kuò)大 （經(jīng)X 線及超聲心動(dòng)圖證實(shí)）；③反復(fù)心力衰竭發(fā)作；④排除其他心臟病或其他原因引起的心臟擴(kuò)大或心力衰竭[3]。 按紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)，Ⅱ級(jí)32 例，Ⅲ級(jí)80 例，Ⅳ級(jí)48 例。隨機(jī)分為常規(guī)組和觀察組各80 例。兩組患者在年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、病情嚴(yán)重程度上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。所有患者均了解治療方案并已簽署知情同意書，自愿服從治療安排，符合倫理學(xué)要求。

1.2 治療方法

常規(guī)組常規(guī)給予血管擴(kuò)張劑、 利尿劑、ACEI 或ARB、β 受體阻滯劑、洋地黃等藥物，觀察組在常規(guī)組治療基礎(chǔ)上加用米力農(nóng)和參麥注射液，即先給予米力農(nóng)（山東魯南制藥廠生產(chǎn)，批號(hào)080904，5 mL∶5 mg/支）負(fù)荷量50 μg/kg， 用生理鹽水20 mL 稀釋后10 min緩慢靜注，繼以0.5 μg/（kg·min）加入生理鹽水稀釋至50 mL，由微量泵泵入，每天1 次，共7 d。參麥注射液（河北神威藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號(hào)1001143）50 mL，加入5%葡萄糖注射液250 mL 中，每天1 次，共14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

入選患者用藥前及用藥2 周后采用電化學(xué)發(fā)光雙抗體夾心法測(cè)定血漿N 端腦鈉肽前體（NT-proBNP），檢測(cè)儀器為羅氏公司Elecsys2010 全自動(dòng)測(cè)定儀，試劑盒由美國(guó)羅氏公司生產(chǎn)。心臟超聲檢查由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲心動(dòng)圖?？漆t(yī)生測(cè)定，在不知道患者具體臨床資料及血漿NT-proBNP 水平的情況下，于入院或就診24 h 內(nèi)完成， 實(shí)驗(yàn)儀器采用美國(guó)Philips 公司惠普5500 超聲心動(dòng)圖儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)軸切面、短軸切面、心尖二腔和四腔心切面掃描以測(cè)定左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。 由心內(nèi)科高年資醫(yī)生（不知曉NT-proBNP 和LVEF 結(jié)果）評(píng)價(jià)兩組治療前及治療后2 周的心功能分級(jí)。 測(cè)定6 min 步行距離，試驗(yàn)參照Vera Bittner 使用的方法進(jìn)行。測(cè)定用藥前后血、尿常規(guī)，肝、腎功能等。 使用心電圖監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)觀察組患者治療前后心律失常的發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

臨床心功能的評(píng)定按照NYHA 2005 年提出的分級(jí)法。心功能提高2 級(jí)為顯效，提高1 級(jí)為有效，無(wú)改善或加重為無(wú)效。 總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均以SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)， 計(jì)數(shù)資料采用百分率表示， 組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

按NYHA 心功能分級(jí)改善情況評(píng)定臨床療效。治療2 周后，觀察組總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05），見表1。 兩組患者在治療中及治療后均未見藥物相關(guān)的不良反應(yīng)，未見肝腎功能損害等，全部完成療程用藥。

表1 兩組臨床療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較

兩組治療前各項(xiàng)心功能指標(biāo)無(wú)顯著差異，治療2周后，兩組血漿NT-proBNP 水平均顯著下降（P ＜0.05或P ＜0.01），觀察組較常規(guī)組下降更為明顯（P ＜0.05）；兩組心臟超聲LVEF 值及6 min 步行距離較治療前明顯增加（P ＜0.05 或P ＜0.01），觀察組較常規(guī)組增加更為顯著（P ＜0.05）。 見表2。

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后心功能指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05，**P ＜0.01；與常規(guī)組治療后比較，△P ＜0.05；NT-proBNP：血漿N 端腦鈉肽前體；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)

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3 討論

缺血性心肌病是由于長(zhǎng)期心肌缺血，致心肌彌漫性纖維化，以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常為特征，嚴(yán)重者可發(fā)生猝死。ICM 是冠心病較為常見的一種類型，多發(fā)生于冠心病的晚期，預(yù)后不良，有報(bào)道ICM患者5 年存活率低于25%。

盡管心力衰竭藥物治療的療效比以往有所提高，但尚不盡如人意。傳統(tǒng)的正性肌力藥物洋地黃制劑治療心衰雖已得到公認(rèn)， 但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)產(chǎn)生毒副作用，特別是晚期心衰患者，療效更是明顯下降。 米力農(nóng)是一種人工合成的新型雙吡啶酮類強(qiáng)心藥，為磷酸二酯酶-Ⅲ（PDE-Ⅲ）抑制劑，不僅能夠產(chǎn)生正性肌力作用，還可以直接擴(kuò)張外周血管，改善心臟舒張功能[4]。米力農(nóng)在抗急性心力衰竭方面起效較快，改善癥狀明顯。 在世界許多國(guó)家，米力農(nóng)已被廣泛用于心力衰竭患者心臟功能的改善[5]。

參麥注射液屬于中藥提取物制劑，由人參、麥冬組成，其有效成分為人參皂苷、麥冬皂苷及麥冬黃酮等。研究表明，參麥注射液具有正性肌力作用，可以增加心肌細(xì)胞能量?jī)?chǔ)備，改善心肌代謝，提高機(jī)體耐缺氧能力，增加冠脈血流量，增強(qiáng)心肌收縮力，臨床用于充血性心力衰竭療效肯定[6-7]。 現(xiàn)代研究顯示，參麥注射液具有β 受體激動(dòng)劑效應(yīng)[8]，可以對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子進(jìn)行調(diào)節(jié)[9-10]，從而有利于心力衰竭臨床癥狀的改善。

為更好地對(duì)CHF 治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)， 本研究以目前廣泛應(yīng)用的心功能評(píng)價(jià)指標(biāo)如NYHA 心功能分級(jí)、血漿NT-proBNP 監(jiān)測(cè)、超聲心動(dòng)圖檢查、6 min 步行試驗(yàn)等為觀察指標(biāo)。 本研究顯示，缺血性心肌病心力衰竭患者經(jīng)米力農(nóng)聯(lián)合參麥注射液治療后，上述各項(xiàng)心功能指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)（P ＜0.01），常規(guī)組雖也有所好轉(zhuǎn)（P ＜0.05），但觀察組較常規(guī)組改善更為明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 按NYHA 心功能分級(jí)改善情況評(píng)定臨床療效，結(jié)果顯示，觀察組總有效率明顯優(yōu)于常規(guī)組（P ＜0.05），且未見藥物不良反應(yīng)，提示二者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)缺血性心肌病心力衰竭具有較好的短期臨床療效，有助于緩解癥狀，改善心功能各項(xiàng)指標(biāo)，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究因觀察時(shí)間較短，對(duì)米力農(nóng)聯(lián)合參麥注射液遠(yuǎn)期療效未能作進(jìn)一步觀察，今后應(yīng)在臨床工作中延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，全面評(píng)估米力農(nóng)聯(lián)合參麥注射液的臨床療效及可能的潛在不良反應(yīng)。

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