江 澤

河北省滄州市中心醫(yī)院肛腸外科，河北滄州 061001

會(huì)陰下降綜合征是指用力加大腹壓的排便動(dòng)作（簡(jiǎn)稱力排）時(shí)，肛上距超過或等于31 mm，經(jīng)產(chǎn)婦超過或等于35 mm，多見于女性，特別是經(jīng)產(chǎn)婦尤為多見。主要表現(xiàn)為排便困難、排便時(shí)間長(zhǎng)、排便不全、會(huì)陰疼痛等癥狀，有時(shí)可有黏液血便，常伴有直腸前突及內(nèi)痔脫出。部分患者經(jīng)保守治療癥狀改善不明顯，對(duì)生活質(zhì)量影響嚴(yán)重，需進(jìn)行手術(shù)治療。治療會(huì)陰下降綜合征的手術(shù)方法很多并不斷演變，包括經(jīng)會(huì)陰和經(jīng)腹入路兩大類[1]，雖然經(jīng)腹入路手術(shù)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，部分患者難以耐受手術(shù)。而經(jīng)會(huì)陰入路手術(shù)具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便安全、療效確切的優(yōu)點(diǎn)， 臨床應(yīng)用更加廣泛。 河北省滄州市中心醫(yī)院2010 年6 月～2011 年6 月采用PPH 聯(lián)合消痔靈注射治療會(huì)陰下降患者37 例，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組37 例， 其中男2 例， 女35 例； 平均年齡（43.3±4.7）歲；病程從數(shù)月到數(shù)年不等，平均（6.21±1.98）年。 37 例均有便秘史，每天排便時(shí)間最長(zhǎng)者為60 min；28 例有腹脹，25 例有排便不全，19 例有便血，16 例有黏液便，12 例有肛痛。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]

①臨床表現(xiàn)：排便困難，排便時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)力、排不盡感；便血及黏液便；會(huì)陰部脹痛；大便失禁；小便失禁及陰道脫垂。②體征：可有會(huì)陰低垂膨出，肛門括約肌乏力。③直腸直診時(shí)肛管張力低。④輔助檢查：排糞造影：肛上距（肛管、直腸結(jié)合部的中點(diǎn)至恥尾線的垂直距離）＞35 mm。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法 術(shù)前行結(jié)腸鏡檢查排除腸道腫瘤等手術(shù)禁忌證，術(shù)前晚6∶00 口服聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，采取膀胱截石位，留置導(dǎo)尿管。 會(huì)陰常規(guī)消毒，擴(kuò)肛，置入肛鏡件，取出擴(kuò)肛件，固定，用碘伏棉球多次消毒直腸黏膜，根據(jù)排糞造影和指診情況確定荷包縫合高度，一般于3∶00齒線上3～5 cm 處用2-0 針帶線于黏膜下做一圈荷包縫合， 在第一個(gè)荷包線的下方0.5～1 cm 9∶00 黏膜下做另一荷包縫合，將吻合器張開到最大限度，將其抵釘座伸入到第一圈荷包線上端收緊縫線并打結(jié)，要注意不宜將荷包線打結(jié)太緊，要使荷包在吻合器中心桿能上下滑動(dòng)，在吻合器例孔中勾出縫線，適當(dāng)牽拉，收緊吻合器并擊發(fā)，如為女性患者，在旋緊吻合器時(shí)要配合陰道指診， 防止夾入部分陰道壁造成直腸陰道瘺。取出吻合器，仔細(xì)檢查吻合器，出血處用3-0 可吸收成“8”字貫穿吻合器上下縫合確保止血。

1.3.2 吻合口上方直腸黏膜下注射術(shù) 再次消毒直腸黏膜，用肛鏡縫扎器暴露直腸黏膜，于3∶00 肛門外側(cè)1.5 cm 進(jìn)針至骨盆直腸間隙，再進(jìn)針2 cm，后緩慢注入按1∶2 比例配制2%利多卡因與消痔靈混合液7～8 mL。后于12∶00 方向距吻合口上約1 cm 處進(jìn)針， 在直腸黏膜下層均勻注射1∶1 消痔靈混合液10 mL。

1.4 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后臥床禁食3 d， 期間給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持及抗感染治療，3 d 后流質(zhì)飲食，1 周后改普食， 第1 次排便時(shí)可給予溫生理鹽水灌腸，每日傷口換藥，并檢查肛周縫合傷口情況， 根據(jù)傷口愈合情況7 d 左右拆線，拆線后出院，術(shù)后2 周開始指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)練習(xí)，術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)避免體力勞動(dòng)、久蹲、便秘等增加腹壓的活動(dòng)，保持大便通暢。

1.5 術(shù)后功能評(píng)價(jià)及隨訪

術(shù)后建立隨訪登記表，通過門診復(fù)查、電話及上門隨訪。 術(shù)后每2 個(gè)月行肛管直腸測(cè)壓檢查。 便秘評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：緩解：大便性狀由硬塊狀轉(zhuǎn)為軟便，排便無困難或不盡感；無效：便秘癥狀無改善。排糞困難評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：緩解：排便間隔時(shí)間在72 h 以內(nèi)，無腹痛、腹脹等癥狀；無效：無改善。 肛門功能Kirwan 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：控糞良好為Ⅰ級(jí)，無法控制排氣為Ⅱ級(jí)，偶有糞便污染為Ⅲ級(jí)，經(jīng)常糞便污染為Ⅳ級(jí)，完全性肛門失禁為Ⅴ級(jí)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：排便困難消失，下腹及會(huì)陰部酸脹疼痛消失，Kirwan 分級(jí)Ⅰ級(jí)；顯效：排便困難明顯改善，下腹及會(huì)陰部酸脹疼痛減輕， 排便時(shí)間較治療前縮短，Kirwan 分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)； 無效： 所有癥狀及體征均無改善，Kirwan 分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)。 總有效率=治愈例數(shù)+顯效例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用軟件SPSS 15.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期

37 例患者均順利完成手術(shù)， 手術(shù)時(shí)間為 （40.6±5.4）min；術(shù)中失血量為（44.23±5.72）mL；住院時(shí)間為（8.2±1.3）d。所有患者均未出現(xiàn)吻合口出血、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。 術(shù)后患者切口輕度疼痛，不必應(yīng)用止痛藥物。術(shù)后便秘癥狀緩解率為75.68%（28/37），排糞困難緩解率為72.97%（27/37）。術(shù)后便秘、排糞困難、Kirwan評(píng)級(jí)等與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 治療前后效果比較（例）

2.2 術(shù)后隨訪

術(shù)后隨訪1～12 個(gè)月，平均隨訪8.24 個(gè)月；37 例患者進(jìn)行肛門功能Kirwan 評(píng)級(jí)，其中治愈33 例（89.2%），顯效4 例（10.8%），無效0 例（0.00%）。 偶有排便困難、會(huì)陰部疼痛的患者，輔以飲食調(diào)理及生物反饋有所改善。隨訪1 年，1 例復(fù)發(fā)，余36 例預(yù)后良好。總有效率為97.3%。

3 討論

1966 年P(guān)arks 等[3]在研究直腸脫出時(shí)觀察到盆底肌系統(tǒng)張力減退、盆底下降低垂超過正常范圍，患者有排便障礙癥狀，提出會(huì)陰下降綜合征。1995 年出版的《中國(guó)肛腸病學(xué)》提出，會(huì)陰下降綜合征是指患者在安靜狀態(tài)下肛管位于較低水平，用力排便時(shí)會(huì)陰低于坐骨結(jié)節(jié)水平。當(dāng)加大腹壓用力排便時(shí)，肛管處于較低位置，肛上距超過31 mm。主要原因是長(zhǎng)期用力排便，多見于女性，尤其是經(jīng)產(chǎn)婦。而且普遍認(rèn)為，經(jīng)產(chǎn)婦產(chǎn)次越多，肛上距越大[4]。 除此之外，有研究認(rèn)為慢性咳嗽及長(zhǎng)期從事搬運(yùn)等重體力活動(dòng)也會(huì)引起會(huì)陰下降[5]。

會(huì)陰下降綜合征臨床主要表現(xiàn)為排便困難、排空不暢、肛門有阻塞感或排便不盡感。 患者會(huì)陰部常有墜脹不適，少數(shù)患者有肛門疼痛或者便血。 有的患者將手指深入陰道向后頂壓對(duì)抗排便向前的作用力，以利排便[6]。 目前研究表明會(huì)陰下降是多部位、多系統(tǒng)、多臟器松弛性改變，以盆底臟器為主，包括直腸、子宮及其鄰近機(jī)構(gòu)等松弛[7]。

本研究采用PPH 聯(lián)合消痔靈注射液治療會(huì)陰下降，取得滿意的療效。 PPH 主要是環(huán)形切除直腸下端腸壁的黏膜和黏膜下層組織，并在切除的同時(shí)對(duì)兩端黏膜進(jìn)行吻合，使下移的黏膜向上懸吊和牽拉，不再下移[8]。PPH 技術(shù)在國(guó)內(nèi)推廣應(yīng)用以來，很多文獻(xiàn)研究結(jié)果顯示其在直腸脫垂、會(huì)陰下降等肛腸疾病治療上取得了很好的臨床療效[9]。PPH 技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：①切除、吻合同步完成，操作簡(jiǎn)單；②切口一期愈合，縮短了住院及康復(fù)時(shí)間；③手術(shù)保留了肛墊組織，肛門功能影響??；④手術(shù)操作皆在植物神經(jīng)控制的齒線上進(jìn)行，術(shù)中術(shù)后疼痛輕[10]。 但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純行PPH 手術(shù)， 由于術(shù)后直腸中上段松弛套疊的黏膜繼續(xù)下移，造成手術(shù)遠(yuǎn)期效果不良。因此，本研究聯(lián)合以五倍子、明礬有效成分為主制成的消痔靈注射液進(jìn)行骨盆直腸間隙及直腸黏膜下層注射，消痔靈注射液可使組織產(chǎn)生無菌炎癥，導(dǎo)致局部形成較強(qiáng)的異物膠原纖維化，使直腸與周圍組織、直腸黏膜與肌層粘連，最終形成纖維瘢痕，起到支持固定作用。二者協(xié)同作用，是直腸黏膜恢復(fù)正常的解剖位置，增加直腸腔內(nèi)的空間，最大程度上改善和消除臨床癥狀。 與傳統(tǒng)的治療方法相比，該治療方法手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后疼痛、出血明顯減少，復(fù)發(fā)率低，且住院周期縮短，明顯減輕患者的痛苦。

本文中1 例患者在術(shù)后半年復(fù)發(fā)，考慮與注射部位欠確切有關(guān)。消痔靈的注射位置應(yīng)該在吻合口上方1 cm 以上，位置過低可能出現(xiàn)吻合口缺血壞死，甚至感染。 注射的深度應(yīng)在黏膜下層，過淺達(dá)不到無菌性粘連的目的，過深會(huì)傷及直腸壁肌層，可出現(xiàn)組織壞死，甚至盆腔感染。

同時(shí)患者的心理狀態(tài)亦與患者癥狀改善程度的存在一定的聯(lián)系。 一項(xiàng)多中心臨床調(diào)查顯示，慢性便秘患者多合并抑郁、焦慮狀態(tài)，同時(shí)心理障礙也對(duì)便秘的發(fā)生、發(fā)展、復(fù)發(fā)起到很大的作用，可能是通過抑制外周自主神經(jīng)對(duì)結(jié)腸的支配，還可通過大腦皮層而影響下丘腦和植物神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是副交感神經(jīng)而引起便秘[11]。 因此，對(duì)于長(zhǎng)期慢性排便障礙的患者，在常規(guī)治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)及心理治療，改善患者的心理狀態(tài)，促進(jìn)癥狀的改善，并加強(qiáng)多學(xué)科如婦科、泌尿外科、中醫(yī)科及精神心理科等的參與，協(xié)同工作。

總之，PPH 聯(lián)合消痔靈治療會(huì)陰下降簡(jiǎn)單易行，且安全有效，手術(shù)痛苦及并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，值得推廣。

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