黃勇謀

廣東省肇慶市第二人民醫(yī)院，廣東肇慶 526020

不同日期內(nèi)連續(xù)3 次測(cè)得血管收縮壓不低于140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）、舒張壓高于90 mm Hg的60 歲以上患者，符合老年高血壓的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。老年高血壓危象則指的是患者遭遇負(fù)性誘因后短時(shí)間內(nèi)引發(fā)的血壓急劇升高，收縮壓高于200 mm Hg、舒張壓高于120 mm Hg 的危險(xiǎn)現(xiàn)象。 急診搶救是在緊急情況下幫助挽回生命、提高后續(xù)治療成功率的重要因素，目前關(guān)于老年高血壓危象的急診搶救方法還尚存爭(zhēng)議[2]，各項(xiàng)老年高血壓危象方面的臨床急診救治與處理工作也有待完善。 老年高血壓危象發(fā)病急、臨床病癥特殊， 患者常會(huì)同時(shí)遭受機(jī)體重要臟器如心臟、腎臟、腦部或視網(wǎng)膜等功能器官的損害[3]。所以老年高血壓危象患者的急診搶救必須及時(shí)，同時(shí)還應(yīng)重視患者的特殊病理或生理特點(diǎn)，依據(jù)不同的發(fā)病機(jī)制進(jìn)行個(gè)體化治療，盡可能降低患者病死率與致殘率。 本研究選擇急診搶救治療的老年高血壓危象患者為研究對(duì)象，對(duì)其治療效果進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)分析其急診搶救的改進(jìn)措施，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006 年1 月～2012 年2 月肇慶市第二人民醫(yī)院急診科搶救治療的老年高血壓危象患者130 例為研究對(duì)象。全部研究對(duì)象收縮壓均高于200 mm Hg、舒張壓均高于120 mm Hg，均存在頭暈頭痛、惡心煩躁、胸痛心悸、嘔吐多汗、視物模糊等臨床癥狀，符合2005 年《高血壓防治指南》中的臨床高血壓危象的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2006 年1 月～2009 年11 月入院的65 例患者為對(duì)照組，2009 年12 月～2012 年2 月入院的患者65例為觀察組。觀察組男37 例，女28 例；年齡60～87 歲，平均（71.21±5.67）歲；病程5～32 年，平均（19.82±8.01）年；急診搶救時(shí)間30 min～6.5 h，平均（2.28±1.01）h；高血壓危象的誘因：情緒激動(dòng)因素12 例，未按時(shí)服藥因素25 例，天氣因素9 例，飲食因素3 例，勞累因素13 例，其他3 例。 對(duì)照組男35 例，女30 例；年齡62～85 歲， 平均 （68.79±6.02） 歲； 病程6～31 年， 平均（20.01±7.75）年；急診搶救時(shí)間28 min～6.5 h，平均（2.34±0.98）h；高血壓危象的誘因：情緒激動(dòng)因素10例，未按時(shí)服藥因素26 例，天氣因素10 例，飲食因素1 例，勞累因素12 例，其他6 例。 兩組患者性別、年齡、病程、急診搶救時(shí)間與發(fā)病誘因一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 急診搶救方法與改進(jìn)措施

其中對(duì)照組患者行常規(guī)未改進(jìn)的急診搶救；觀察組患者入院后行快速平穩(wěn)降壓、吸氧治療、預(yù)防驚厥、防治腦水腫等改進(jìn)搶救措施。急診接診后患者取半臥位安靜休息，首先詢問高血壓史，盡快明確高血壓病史與血壓上升程度的相關(guān)性。 患者轉(zhuǎn)入監(jiān)護(hù)室后，保持其呼吸通暢并給予常規(guī)面罩吸氧與心電監(jiān)護(hù)，維持血氧飽和度高于95%。迅速為患者建立1 條或多條靜脈通道，同時(shí)行血壓與心率的連續(xù)測(cè)量，測(cè)量間隔為5 min。 準(zhǔn)確測(cè)量患者血壓，詳細(xì)詢問患者降壓藥的應(yīng)用情況，了解其日常血壓控制狀況。另外，要盡早對(duì)患者行快速的體格與血液生化檢查，仔細(xì)判斷靶器官的受損情況；還要應(yīng)用心電圖、超聲心動(dòng)圖詳細(xì)檢查是否合并心絞痛、心肌梗死與腦卒中等心腦血管系統(tǒng)病變。

全部患者的救治均以靜脈滴注降壓藥為主，靜滴速度由靜脈泵控制，如有需要可輔以口服或舌下含服給藥。 針對(duì)患者具體情況制定個(gè)體化的降壓目標(biāo)：常規(guī)降壓目標(biāo)為<150/90 mm Hg；對(duì)于合并腦卒中、腎病終末階段、病程較長(zhǎng)的老年性糖尿病、冠脈嚴(yán)重狹窄的冠心病、兩側(cè)頸動(dòng)脈均存在嚴(yán)重狹窄的患者，降壓目標(biāo)定為<140/90 mm Hg。

單純高血壓危象、合并急性心力衰竭、心肌梗死及肺水腫的老年患者應(yīng)用硝酸甘油靜滴降壓，若需口服給藥或舌下含服則選用卡托普利片降壓；治療時(shí)依據(jù)患者血壓實(shí)時(shí)測(cè)量值調(diào)整給藥劑量，硝酸甘油的劑量范圍為5～20 mg 的藥物溶于100～250 mL 的生理鹽水中，滴注速度為4～25 μg/min，卡托普利的選用范圍為25～50 mg。 合并腦出血或腎病終末階段的患者：將12.5 mg 烏拉地爾稀釋在適當(dāng)體積的生理鹽水中后靜脈推注，再以25 mg 的劑量溶于適量生理鹽水中靜滴；合并腦梗的患者：選用5 mg 尼卡地平溶于適量生理鹽水中靜滴；合并主動(dòng)脈夾層的患者：應(yīng)首先在15～30 min 內(nèi)使血壓下降至正常水平， 然后選用合適劑量與濃度的烏拉地爾、尼卡地平或硝普鈉（避光）靜滴。給藥0.5 h 后每隔10～15 min 測(cè)量1 次患者血壓，盡量確保全部患者于治療1 h 內(nèi)動(dòng)脈血壓的平穩(wěn)下降， 且下降范圍在20%～25%。 患者接受治療2～6 h后，當(dāng)其收縮壓穩(wěn)定降至140 mm Hg 左右，舒張壓穩(wěn)定下降至90 mm Hg 左右時(shí)， 撤去靜脈給藥系統(tǒng)，維持口服給藥治療。此時(shí)的口服降壓藥種類與劑量的選用可參照患者平日里經(jīng)常服用的降壓藥和給藥劑量，幫助實(shí)現(xiàn)初始治療24～48 h 后的正常血壓水平的恢復(fù)。治療過程中若出現(xiàn)呼吸困難者行氣管插管輔助患者呼吸；出現(xiàn)顱內(nèi)壓的顯著上升時(shí)，及時(shí)給予20%濃度的甘露醇快速靜滴；出現(xiàn)驚厥則給予苯巴比妥鈉或合理劑量的安定鎮(zhèn)靜。救治同時(shí)觀察記錄患者臨床癥狀與體征的動(dòng)態(tài)變化， 實(shí)施記錄不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.3 療效判定與觀察指標(biāo)

選用中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院心血管病研究所制定療效判定標(biāo)準(zhǔn)，分為顯效、有效和無效。顯效：治療后，患者收縮壓降低≥40 mm Hg，舒張壓降低≥20 mm Hg 為顯效；有效：治療后，患者收縮壓降低≥15 mm Hg，舒張壓降低≥7.5 mm Hg；無效：治療后，患者收縮壓降低<15 mm Hg， 舒張壓降低<7.5 mm Hg。 總有效=顯效+有效。統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的救治效果，觀察記錄觀察組治療前后患者心率、血常規(guī)、血液生化、血壓測(cè)量值與肝功能檢查結(jié)果，重點(diǎn)比較治療前后觀察組患者心率、血壓、血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 13.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)；重復(fù)測(cè)量的計(jì)量資料采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 改進(jìn)前后急診救治效果的比較

觀察組患者應(yīng)用改進(jìn)后的急診救治方法，搶救結(jié)束后平均血壓均有所下降。 其中44 例老年患者治療后平均血壓值較治療前有較大幅度下降，達(dá)到顯效標(biāo)準(zhǔn)；14 例患者血壓下降趨勢(shì)達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。 治療總有效58 例，總有效率為89.23%；急診救治無效例數(shù)7例，治療無效率10.77%。 對(duì)照組患者急診救治總有效率為73.85%（48/65），顯著低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 見表1。

表1 改進(jìn)前后急診救治效果的比較[n（%）]

2.2 急診救治前后觀察組患者血壓與心率變化

觀察組患者治療1 h 后收縮壓與舒張壓均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；患者停止急診救治后，收縮壓與舒張壓較治療前均有大幅度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。 患者治療1 h 后心率隨著血壓的降低而出現(xiàn)加快現(xiàn)象，停止急救治療后心率加快現(xiàn)象消失，與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 見表2。

表2 急診救治前后觀察組患者血壓、心率的變化情況（±s）

表2 急診救治前后觀察組患者血壓、心率的變化情況（±s）

注：P1 表示治療1 h 后與治療前各指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；P2 表示停止急診救治后與治療前各指標(biāo)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果；1 mm Hg=0.133 kPa

?

2.3 急診救治前后觀察組患者血常規(guī)、 血液生化與肝功能的檢查結(jié)果

觀察組患者急診搶救后血鉀、血糖、尿素氮、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶含量水平與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。 見表3。

表3 急診救治前后患者血常規(guī)、血液生化與肝功能變化的比較（±s）

表3 急診救治前后患者血常規(guī)、血液生化與肝功能變化的比較（±s）

?

2.4 不良反應(yīng)

觀察組患者在急診搶救過程中， 有10 例老年患者出現(xiàn)口干、面赤癥狀，另有5 例患者用藥1 d 后仍伴隨頭暈頭痛體征，但能耐受，無需停藥或降低給藥劑量；3 例出現(xiàn)腦部供血不足，對(duì)癥處理后癥狀減輕。

3 討論

3.1 老年高血壓危象的急診搶救原則

老年高血壓危象的發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)臨床總死亡率高。該病發(fā)病原因復(fù)雜，癥狀多樣，常伴隨多種靶器官不同程度的不可逆性損害[4]。 對(duì)于老年高血壓危象患者來說，急診搶救若不及時(shí)，則這種不可逆性損害極有可能累及到其他重要的功能器，提高患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[5]。已有眾多文獻(xiàn)研究指出，急診降壓搶救能明顯降低老年高血壓危險(xiǎn)病死率，降低患者繼發(fā)心腦血管系統(tǒng)疾病風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)其預(yù)后與疾病恢復(fù)具有重要意義[6]。對(duì)于老年高血壓危象的急診搶救需要注意的是：不能盲目地迅速降壓。這是因?yàn)槔夏旮哐獕何Ｏ蠡颊邉?dòng)脈血壓在短時(shí)間內(nèi)下降過快、下降幅度過大時(shí)，極易刺激血栓形成，引發(fā)腦部缺血等負(fù)面效應(yīng)。所以，急診搶救老年高血壓危象患者時(shí)，應(yīng)充分依據(jù)患者的個(gè)體化差異，按照其臨床特點(diǎn)選取適當(dāng)?shù)慕祲核俾?、合理的降壓藥?yīng)用時(shí)間，以保證盡早盡快的將血壓把控在合理范圍內(nèi)，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。 本研究遵循了以上降壓原則，依據(jù)患者血壓動(dòng)態(tài)變化情況，適時(shí)調(diào)整降壓藥的給藥劑量。 同時(shí)還參考患者不同靶器官的損害程度，選取適當(dāng)種類的降壓藥物，制定了恰當(dāng)?shù)慕祲耗繕?biāo)與血壓控制標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 老年高血壓危象急診搶救的改進(jìn)措施

降壓藥種類選擇的改進(jìn)：臨床治療老年高血壓危象時(shí)，常首先考慮選取符合患者具體情況的降壓藥物靜脈滴注[7]。這是由于老年高血壓危象患者發(fā)病急劇，病情兇猛， 口服給藥途徑難以及時(shí)達(dá)到降壓目的，增加患者病情進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)[8]。 本研究在急診搶救老年高血壓危象時(shí)，仍遵循了以上治療法則，優(yōu)先考慮靜滴降壓藥物。 但本文的改進(jìn)措施為：參照患者不同靶器官的損害，選取不同的降壓藥?kù)o滴；同時(shí)依據(jù)患者血壓降低的實(shí)際狀況，選取不同的給藥劑量。 這種改進(jìn)措施實(shí)現(xiàn)了患者血壓的平穩(wěn)下降，達(dá)到降壓目標(biāo)的同時(shí)降低了心腦血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

降壓目標(biāo)的改進(jìn)：高血壓危象的初始搶救降壓目標(biāo)常設(shè)定為恢復(fù)患者正常血壓[9-10]，本研究制定的目標(biāo)與以往不同。本研究在搶救臨床老年高血壓危象患者時(shí)，初始目標(biāo)定為患者血壓的平穩(wěn)控制，逐步實(shí)現(xiàn)血壓的穩(wěn)定下降。 這種降壓目標(biāo)的設(shè)定，是為了更好的調(diào)控降壓速度與范圍，降低患者死亡率，盡最大可能地避免或降低靶器官的損害。

急診救治流程的改進(jìn)： 本研究選取的65 例老年高血壓危象患者，其急診搶救流程均得到了規(guī)范化管理。全部研究對(duì)象在急診搶救同時(shí)，加強(qiáng)了吸氧治療，極大程度地發(fā)揮了氧療對(duì)救治的重要作用。這是因?yàn)榧痹\搶救高血壓危象患者時(shí)，腦組織會(huì)隨著血壓的下降而急需氧氣供應(yīng)[11-13]，缺氧環(huán)境極易導(dǎo)致腦組織不能耐受，引發(fā)并發(fā)癥甚至死亡[14-17]。 本文研究資料表明，經(jīng)過規(guī)范化的急診搶救治療后，患者收縮壓、舒張壓顯著降低的同時(shí)， 患者的不良癥狀也獲得了緩解，該結(jié)果就證實(shí)了吸氧治療的不可或缺性。

[1] 陸惠華.關(guān)注中國(guó)高血壓防治指南2010 的新進(jìn)展新理念[J].中國(guó)老年保健醫(yī)學(xué)，2011，9（5）：5-6.

[2] 任慧琴，喬著意，王梅，等.56 例老老年高血壓危象患者的急救治療體會(huì)[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，34（24）：2452-2455.

[3] Marik PE，Varon J.Hypertensive crises：challenges and management [J]. Chest，2007，131（6）：1949-1962.

[4] Hebert CJ，Vidt DG. Hypertensive crises [J]. Primary care，2008，35（3）：475-487.

[5] Aggarwal M，Khan IA. Hypertensive crises：hypertensive emergencies and urgencies [J]. Cardiol Clin，2006，24（1）：135-146.

[6] Backett NS，Peters R，F(xiàn)letcher AE，et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older [J]. N Engl J Med，2008，358（18）：1887-1898.

[7] 陳穎芳.高血壓危象32 例急救治療體會(huì)[J].現(xiàn)代診斷與治療，2012，23（4）：315-316.

[8] Feldstein C. Management of hypertensive crises [J]. Am J Ther，2007，14（2）：135-139.

[9] 孫麗華.43 例高血壓危象患者的急救治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（11）：91-92.

[10] 邱男.老年高血壓危象的急救體會(huì)[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床，2011，11（6）：76-77.

[11] 林東杰，葉鵬.高血壓危象患者中，內(nèi)皮功能障礙、血小板活化、血栓形成和纖維蛋白溶解的實(shí)驗(yàn)研究[J].中華高血壓雜志，2011，19（10）：946.

[12] 王梅，李寧，喬著意，等.救治老年人高血壓危象患者83 例臨床體會(huì)[J].重慶醫(yī)學(xué)，2010，39（8）：976-977.

[13] 張忠南，卜明強(qiáng)，王玉，等.烏拉地爾治療高血壓危象60 例臨床效果及安全性分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2013，10（30）：104-106，109.

[14] 何子祥.高血壓危象的診斷和降壓藥物的合理應(yīng)用[J].臨床合理用藥雜志，2012，5（34）：67-68.

[15] 李偉安.急診高血壓危象的臨床診治分析[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，21（15）：1674-1675.

[16] 張紅，岳瑞華，沈鈞樂.靜脈泵入地爾硫卓治療高血壓危象30 例療效觀察[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（11）1402，1409.

[17] 莫鈞.老年高血壓危象患者的急診治療分析[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2013，23（7）：3677-3678.