張維維 丁麗萍

1.浙江省溫嶺市婦幼保健院，浙江溫嶺 317500；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014

隨著經(jīng)濟(jì)、社會的飛速發(fā)展，新生兒的健康關(guān)系著整個社會、家庭的幸福。 隱匿性陰莖是小兒疾病中危害程度極大的一種疾病。隱匿性陰莖患者往往陰莖發(fā)育較為正常但顯露異常，還容易并發(fā)包莖、尿線細(xì)、包皮內(nèi)癢痛和反復(fù)感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重危害部分小兒的身心健康與生長發(fā)育[1-2]。 這些年來，由于社會、心理、環(huán)境等多因素作用下，在小兒中的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，因而成為目前研究的熱點(diǎn)。 針對隱匿性陰莖的術(shù)式眾多，目前臨床上主要采用Devine 術(shù)式。但該術(shù)式的切口僅在陰莖根部，而陰莖遠(yuǎn)端的牽拉條索則不能做到徹底的切除， 不能徹底矯正陰莖彎曲，且容易在陰莖根部留下瘢痕，影響術(shù)后外觀效果[3]。本研究通過Devine 術(shù)式加陰囊轉(zhuǎn)移皮瓣治療小兒隱匿性陰莖患者，取得了顯著的效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浙江省溫嶺市婦幼保健院2011 年12 月～2012 年6 月收治的小兒隱匿性陰莖患者49 例，該患者人群平臥位測得恥骨聯(lián)合至陰莖長度為（2.49±1.00）cm；患者平均年齡（3.9±1.0）歲，其中1.5～3.5 歲的患者26 例，＞3.5～7.0 歲的患者19 例，>7.0 歲的患者4 例。所有納入的隱匿性陰莖患者均接受了Devine術(shù)式加陰囊轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行治療，術(shù)前檢查可見，正常陰莖體在推擠陰莖至根部可見，松開后陰莖體自然回縮。而所有納入患者表現(xiàn)為陰莖外觀短小，排除標(biāo)準(zhǔn)[4]包括：①隱睪；②鞘膜積液；③尿道下裂等合并癥，但依然可捫及隱匿在皮下發(fā)育正常的陰莖體，納入患者中有6 例曾行包皮環(huán)切術(shù)。

1.2 治療方法

首先對患者進(jìn)行麻醉，采用全麻、骶管麻醉、靜脈復(fù)合麻醉或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉之后，取平臥位，采用常規(guī)消毒、鋪巾。于陰莖頭縫一針作為牽引，并在切口處冠狀溝下2 mm 橫行剪開陰莖的皮膚、皮下組織直至Buck 筋膜淺面。切口在陰莖的腹側(cè)相互匯合，此時需注意保護(hù)包皮的完整性，防止將其損傷，以后同陰囊部分的皮瓣縫合起來，從而在一定程度上增加所覆蓋的面積。接著，仔細(xì)分離Buck 筋膜淺層的無血管間隙，從而使陰莖“脫套”，直至陰莖根部陰莖懸韌帶處。 繼續(xù)充分地游離、松懈粘連的組織，注意勿損傷Buck 筋膜下的陰莖血管、神經(jīng)，以免造成術(shù)后勃起功能障礙。繼而，在陰莖根部外上方1 cm 處皮膚上分別做2 個0.3 cm 的小切口， 在陰莖根部兩側(cè)1 點(diǎn)及11點(diǎn)處做兩針縫線，穿過陰莖白膜并在相應(yīng)的皮膚切口處穿出，打結(jié)以固定陰莖防止術(shù)后陰莖回縮，同時可以下壓恥骨前脂肪，使陰莖能夠充分暴露。 并在陰莖腹側(cè)根部沿陰囊縱隔剪開， 向陰囊縱隔兩側(cè)做U 型切口， 切取陰囊皮膚適量作為轉(zhuǎn)移皮瓣，5-0 可吸收線無張力與包皮切口縫合，將陰莖體覆蓋，恢復(fù)包皮連續(xù)性，檢查無活動性出血后，留置導(dǎo)尿管，創(chuàng)面用紅霉素軟膏覆蓋，最后用紗布固定，加壓包扎2 周左右。

1.3 觀察指標(biāo)

陰莖顯露程度：①顯效：陰莖完全顯露，無退縮現(xiàn)象；②有效：陰莖大部分顯露，陰莖體有輕度回縮現(xiàn)象；③無效：陰莖隱匿狀無改變。 總有效=顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析， 正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)。 以P < 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療效果與滿意度

在納入患者當(dāng)中， 有47 例小兒Devine's 手術(shù)順利，術(shù)后陰莖暴露滿意，長度顯著延長，陰莖長度平均（4.9±0.9）cm，且在隨訪時間內(nèi)無反彈。 隨訪48 例，時間6～24 個月，平均18.6 個月，49 例陰莖發(fā)育正常，效果滿意，總有效率100%。 而其中的2 例小兒患者，在術(shù)后出現(xiàn)包皮水腫，繼而出現(xiàn)部分內(nèi)板缺血，甚至感染壞死，之后又進(jìn)行二期植皮，陰莖長度平均（4.5±0.6）cm，最終痊愈出院，患者滿意。

2.2 患者治療前后陰莖長度比較

全部患者術(shù)后龜頭顯露，外觀滿意，平均陰莖長度為（5.00±1.60）cm，與術(shù)前比較陰莖延長2.0～2.9 cm，平均2.51 cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 4.29，P < 0.05）。見表1。

表1 49 例患者治療前后陰莖長度的比較（cm，±s）

表1 49 例患者治療前后陰莖長度的比較（cm，±s）

注：與術(shù)前比較，t = 4.29，▲P ＜0.05

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3 討論

隱匿性陰莖形成的原因是由于小兒正常生長發(fā)育過程中，陰莖淺筋膜束縛陰莖的發(fā)育，使其隱匿于皮下。 陰莖淺筋膜由腹壁的淺筋膜延伸而來，不含有脂肪組織，并沿著陰莖體直至陰莖的頸部[5-6]。 隱匿性陰莖的病理解剖特點(diǎn)為陰莖的肉膜發(fā)育不良，形成彈性較差的條索狀組織， 從而使得Buck 筋膜和陰莖肉膜無法相互附著，造成兩者的分離[7]。陰莖不能夠在皮下間隙中自由滑動，伸縮受限，且多半由于纖維條索的牽拉，患兒通常存在不同程度的側(cè)彎現(xiàn)象。 陰莖隱匿的程度跟纖維索帶到冠狀溝的距離相關(guān)，同冠狀溝的距離越近，則程度越嚴(yán)重[8]。

后者通常見于特別肥胖的患兒，通常表現(xiàn)為會陰部大量脂肪堆積， 導(dǎo)致陰莖深埋其中而無法正常顯露，外觀似陰莖體部皮膚缺損。在檢查過程中，可以用兩指從陰莖體部推壓脂肪組織至恥骨方向，能夠看到正常陰莖體部的皮膚存在[9]。陰莖肉膜組織發(fā)育正常，且無皮下纖維條索的存在。 隨著年齡增長，青春期生殖系統(tǒng)發(fā)育成熟，且肥胖程度減緩后，患兒包埋的陰莖能夠恢復(fù)到正常狀態(tài)，無需手術(shù)治療。

一般最適宜的手術(shù)時間在3～6 歲[10-11]，此時身體的生長發(fā)育比較平緩，陰莖的發(fā)育也較慢，從而術(shù)后提供足夠長的緩沖時間，且體內(nèi)激素水平保持在較低的水平，從而顯著減少因勃起次數(shù)增多所造成的皮緣的水腫、出血甚至壞死等并發(fā)癥。 且日后隨著青春期的臨近，身體各個組織器官發(fā)育逐漸加快，所堆積的脂肪減少，有助于陰莖的生長發(fā)育。

當(dāng)前治療隱匿性陰莖有很多種術(shù)式，其中Devine術(shù)式在臨床上被廣為采用，其原理是通過切除發(fā)育不正常的肉膜組織，充分切開、松懈包皮的狹窄環(huán)，從而解決陰莖體皮膚缺損的問題[12-14]，擴(kuò)大包皮口。而同傳統(tǒng)的Devine 術(shù)式相比，Devine 術(shù)式加陰囊轉(zhuǎn)移皮瓣具有顯著的優(yōu)勢：①將陰莖根部的皮下組織同海綿體白膜縫合起來，從而阻止術(shù)后陰莖體回縮，且下壓恥骨前的脂肪，使得暴露的效果更為顯著，解除阻礙陰莖生長發(fā)育的束縛。 此外，由于不再切除恥骨前的脂肪墊，縮短了術(shù)后恢復(fù)的時間；②在患兒的冠狀溝下方松解包皮，使得切口更為美觀；③松解粘連組織的范圍從冠狀溝下2 mm 直至陰莖懸韌帶處，使得陰莖的游離程度和延長程度更大； ④切口縫合后無張力，提高了皮瓣移植的成活率，減少包皮水腫的并發(fā)癥發(fā)生率；⑤改變傳統(tǒng)術(shù)式采用包皮內(nèi)外板來彌補(bǔ)陰莖體皮膚的缺損，而是通過陰囊轉(zhuǎn)移皮瓣進(jìn)行修復(fù)。 其優(yōu)點(diǎn)在于， 陰囊縱隔附近的皮瓣有一定范圍的無毛區(qū)，且皮膚柔軟，延展性大，血供豐富，容易在移植后存活。

在此次研究過程中， 通過對采用Devine 術(shù)式加陰囊轉(zhuǎn)移皮瓣方法治療的49 例中重度小兒隱匿陰莖患兒的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，所有納入患者表現(xiàn)為陰莖外觀短小，排除包括隱睪、鞘膜積液、尿道下裂等合并癥，但依然可捫及隱匿在皮下發(fā)育正常的陰莖體，納入患者中有6 例曾行包皮環(huán)切術(shù)。 全部患者手術(shù)均非常順利，術(shù)后陰莖暴露滿意，長度顯著延長，且在隨訪時間內(nèi)無反彈。隨訪48 例，時間6～24 個月，平均（18.6±7.0）個月，49 例陰莖發(fā)育正常，效果滿意，總有效率達(dá)100%。而其中的2 例小兒患者，在術(shù)后出現(xiàn)包皮水腫，繼而出現(xiàn)部分內(nèi)板缺血，甚至感染壞死，之后又進(jìn)行二期植皮，最終痊愈出院。

綜上所述，該術(shù)式操作流程較為簡單，患者術(shù)后的恢復(fù)速度快，陰莖暴露滿意，長度顯著延長，在隨訪過程中陰莖發(fā)育正常無反彈， 且皮瓣存活的成功率高，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 梁朝朝，王克效，陳家應(yīng).合肥地區(qū)5120 名男性青少年外生殖器疾病的流行病學(xué)調(diào)查[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（33）：154-155.

[2] 張玉君，王明和，陳紹基.隱匿陰莖的分類和手術(shù)治療[J].臨床泌尿外科雜志，2010，5（1）：13-14.

[3] 黃魯剛，黃俏榮.小兒隱匿性陰莖患者圍手術(shù)期護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)臨床研究，2012，28（7）：1421-1423.

[4] 李錚.隱匿陰莖問題的再認(rèn)識[J].中華小兒外科雜志，2006，21（3）：75-77.

[5] Shiraki IW，Shiral KS.Congenital micropenile skin sleeve[J].J Urol，1975，114（3）：469-472.

[6] 梁英，謝雄偉，劉艷芳.手術(shù)治療隱匿陰莖42 例報(bào)告[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，17（24）：789-790.

[7] 譚秉盛，趙玉瑋，周芳麗.小兒隱匿陰莖的診斷治療[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，32（3）：266-268.

[8] 周衛(wèi)東. 改良Devine 術(shù)式治療小兒隱匿性陰莖的體會（附71 例報(bào)告）[J].中國男科學(xué)雜志，2012，26（6）：49-50.

[9] Frank JR. Sides effects burden in children with concealed penis [J]. Medicine and Nurs，2011，33（20）：2710-2711.

[10] Comstock BA，Thomas GA，Dunn LC，et al. Effects of acute resistance exercise on muscle damage and perceptual measures between men who are lean and obese [J]. J Strength Cond Res，2013，27（12）：3488-3494.

[11] Koukourakis GV，Kelekis N，Kouvaris J. Therapeutics interventions with anti-inflammatory creams in post radiation acute skin reactions：a systematic review of most important clinical trials [J]. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov，2010，4（2）：149-158.

[12] 唐達(dá)星,吳德華,陶暢，等.隱匿性陰莖矯治術(shù)后常見并發(fā)癥及處理[J].中華男科學(xué)雜志，2012，18（5）：450-454.

[13] 王榮，陳力，王雪剛，等.改良陰莖脫套固定術(shù)治療小兒隱匿陰莖85 例報(bào)道[J].臨床泌尿外科雜志，2012，27（5）：387-388.

[14] 孫建剛，馬成民，耿聲玉，等.隱匿性陰莖20 例治療體會[J].中華泌尿外科雜志，2010，（2）：140.