李志軍

河南科技大學(xué)附屬三門峽市中心醫(yī)院骨一科，河南三門峽 472000

腰椎滑脫主要是由于椎體間的骨性連接異常而使得上位椎體于下位椎體表面部分或者全部的滑移。常發(fā)生的滑移的椎體為L(zhǎng)3-L5 節(jié)段之間[1]。退行性腰椎滑脫占腰椎滑脫的大部分，主要見于50 歲以后的女性，滑脫的部位最多見為L(zhǎng)4，其次為L(zhǎng)5。Grobler等[2]認(rèn)為在諸多因素中，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)在退行性骨關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)后，關(guān)節(jié)囊、韌帶松弛，導(dǎo)致脊椎間關(guān)節(jié)對(duì)抗水平剪力的能力明顯下降，是退行性脊椎滑脫的主要病理基礎(chǔ)。退行性脊椎滑脫一般在40歲以后發(fā)病，病人中男∶女比例為1∶5～6；西方統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明黑人女性的發(fā)病率是白種人女性的3 倍。Bassewits[3]認(rèn)為退行性脊椎滑脫女性發(fā)病高于男性，是由于女性腰椎退變后韌帶更加松弛，而黑人女性高于白種人女性是因?yàn)榍罢叩难窘禽^大。目前腰椎滑脫的治療主要是復(fù)位固定聯(lián)合椎體見植骨融合，嚴(yán)重壓迫神經(jīng)者可同時(shí)行神經(jīng)根椎管減壓術(shù)。本文以我院2009年2月—2012年7月62例退行性腰椎滑脫患者為對(duì)象，評(píng)價(jià)椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合治療的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2009年2月—2012年7月62例退行性腰椎滑脫患者的臨床資料。其中男性患者19例，女性患者43例，男、女患者的比例為1：2.26?；颊叩哪挲g介于47～73 歲之間，平均年齡為(59.8±11.4)歲。患者的病程為1～7年之間，入院接受治療時(shí)經(jīng)CT 和MRI 檢查給予確診。其中滑脫在L3 共計(jì)6例，在L4 為36例，在L5 為18例。所有患者按照Meyerding 分級(jí)[3],具體Meyerding分級(jí)利用側(cè)位X 線平片對(duì)滑椎的程度進(jìn)行了劃分，主要是基于滑椎的椎體對(duì)應(yīng)其下一椎體滑移的百分比。I 度滑椎小于25%，II 度滑椎介于25%～49%之間，III 度滑椎在50%～74%之間，IV 度滑椎為75%～99%，如果椎體滑移至下一椎體水平以下則為V 度滑脫。表現(xiàn)為Ⅰ度30例，Ⅱ度26例，Ⅲ度6例。62例患者全部有腰部不適疼痛感，合并雙下肢疼痛患者8例，合并間歇性跛行11例，小腿及足外側(cè)部感覺減退9例，有3例患者出現(xiàn)馬尾神經(jīng)癥狀。

1.2 方法

所有患者均表現(xiàn)為腰部不適疼痛，經(jīng)CT【型號(hào)GeminiGXL(美國(guó))廠商：飛利浦(中國(guó))投資有限公司醫(yī)療系統(tǒng)】和MRI【型號(hào)sci/1200（中國(guó)）廠商：羅杰科技有限公司】檢查給予確診。62例患者進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合術(shù)治療，在全麻狀態(tài)下，采取腰部正中切口，暴露滑脫的椎體。然后在滑脫椎體及兩側(cè)相鄰椎體的椎弓根內(nèi)采用Weinsten 法[4]打入椎弓根螺釘。

然后其中6例患者進(jìn)行神經(jīng)根椎管減壓術(shù)，并在椎體間進(jìn)行自體髂骨植骨融合。其余55例患者直接進(jìn)行椎體間自體髂骨植骨融合術(shù)。具體步驟：①兩側(cè)的椎板和內(nèi)側(cè)1/2 小關(guān)節(jié)切除；②椎間盤切除；③刮除終板,面積約為2.5 cm (兩椎弓根中間)×2.7 cm(前后深度)；④植入4 個(gè)骨塊，每個(gè)骨塊有兩面為皮質(zhì)骨，大小約為1.25cm×2.5cm×1.5cm (厚度、深度、高度)。當(dāng)4 個(gè)骨塊放入后，有4 個(gè)垂直的皮質(zhì)支持脊柱的前柱負(fù)荷，總接觸面約達(dá)到6.0 cm×6.0 cm 最后調(diào)整重建腰椎生理學(xué)前凸，并安裝橫連接固定。

術(shù)后進(jìn)行常規(guī)護(hù)理并在適宜的時(shí)機(jī)開始適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?。術(shù)后除按脊柱外科護(hù)理常規(guī)護(hù)理，做好全麻護(hù)理，飲食護(hù)理以外，還要特別做好下列?？谱o(hù)理。（1）體位。采取正確體位對(duì)術(shù)后恢復(fù)，防止并發(fā)癥起重要作用。要注意以下幾點(diǎn)：①患者手術(shù)完畢回病房時(shí)，搬運(yùn)應(yīng)由2～3人進(jìn)行，保持軀干與肢體于平直位。②術(shù)后6 h予平臥，以減輕麻醉反應(yīng)及達(dá)到壓迫止血的目的。③6 h 后協(xié)助患者翻身，每2～3 h 翻身1 次，以預(yù)防褥瘡等并發(fā)癥的發(fā)生。④翻身時(shí)用力要均勻，成軸狀式翻身，保持脊柱成一直線。（2）病情觀察。術(shù)后采用多功能心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度。特別注意觀察四肢感覺活動(dòng)情況及傷口滲血和創(chuàng)腔引流情況，注意有無惡心、嘔吐等，并做好護(hù)理記錄。（3）功能鍛煉。堅(jiān)持腰背肌鍛煉，根據(jù)自己的體力增加強(qiáng)度，做到持之以恒。

1.3 療效評(píng)價(jià)

臨床療效評(píng)定參照J(rèn)OA 臨床腰椎手術(shù)評(píng)分系統(tǒng)。好轉(zhuǎn)率=(術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(20-術(shù)前評(píng)分)×100%，其中，＞75%為優(yōu)，50%～75%為良，25%～49%為中，≤24%為差，其中優(yōu)良為顯效，中為有效，差為無效；滑脫復(fù)位采用X 片Boxall 標(biāo)準(zhǔn)；椎體間骨性融合效果采用Cook 等[5]制訂的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件SPSS 19.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入與分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用()表示，采用t 檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后患者JOA 評(píng)分,顯效55例(88.71%)、有效4例(6.45%)，總有效率為95.16%。Meyeding 分級(jí)之間總有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)?；搹?fù)位療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，解剖復(fù)位55例(88.71%)、有效4例(6.45%)，恢復(fù)各情況之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。椎體融合療效評(píng)價(jià)結(jié)果顯示，椎體融合53例(85.48%)，椎體基本固定6例(9.68%)，恢復(fù)各情況之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

手術(shù)治療前后患者的JOA 評(píng)分情況具體見表2。治療后患者的主觀癥狀評(píng)分為(6.8±1.3)，以術(shù)前(1.5±1.1)相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.38,P=0.012＜0.05)；臨床體征術(shù)前評(píng)分為(2.3±1.9)，術(shù)后評(píng)分為(5.1±1.2)，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.82,P=0.023＜0.05)；日常活動(dòng)術(shù)前評(píng)分為(4.2±2.3)，術(shù)后評(píng)分為(12.3±2.1)，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.79,P=0.009＜0.01)；患者術(shù)前的JOA 總評(píng)分為(7.2±1.9)，術(shù)后為(18.1±1.8)，差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.83,P=0.006＜0.01)。

表1 治療后療效評(píng)價(jià)分析[n（%）]

表2 治療前后患者JOA 評(píng)分

3 討論

隨著老齡化人口增加，我國(guó)退行性腰椎滑脫越來越常見。對(duì)于退行性腰椎滑脫的治療，可以采取保守治療于緩解患者的腰部疼痛，但要根治必須進(jìn)行手術(shù)治療。目前手術(shù)治療的措施主要有后路神經(jīng)根椎管減壓術(shù)，椎弓根螺釘內(nèi)固定以及椎體間或關(guān)節(jié)突間植骨融合。

本文6例患者行神經(jīng)根椎管減壓術(shù)以及椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體間植骨融合，其余患者均行椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎體間植骨融合，治療后JOA 評(píng)分較術(shù)前均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，且總有效率為88.71%，與Sengupta 等[6]人研究結(jié)果相同，椎弓根螺釘內(nèi)固定可增加融合率,但不會(huì)改變臨床結(jié)果。同時(shí)，Postacchini[7]研究6例行單純減壓術(shù),10例同時(shí)行融合術(shù)后隨訪8.6年的結(jié)果顯示,未行融合術(shù)者骨質(zhì)長(zhǎng)入椎管較多,臨床效果不及同時(shí)行融合術(shù)者。并有學(xué)者認(rèn)為后路腰椎椎間融合術(shù)是治療腰椎滑脫癥非常理想的一種手術(shù)方式[8]。因此，進(jìn)行復(fù)位內(nèi)固定后同時(shí)進(jìn)行植骨融合療效十分顯著。

此外，部分滑脫嚴(yán)重的患者即便復(fù)位固定聯(lián)合植骨融合后療效仍不理想，因此對(duì)于部分Ⅲ度患者以及Ⅲ度以上的患者應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況實(shí)施減壓術(shù)以緩解神經(jīng)的壓迫。有研究就表明，對(duì)有明顯神經(jīng)根受壓癥狀體征的患者應(yīng)行椎管、神經(jīng)根管的減壓手術(shù)[9]。在退行性腰椎滑脫的手術(shù)治療中要特別注意恢復(fù)腰椎正常排列、解除神經(jīng)壓迫、恢復(fù)正常生物力學(xué)功能和重建脊柱的穩(wěn)定性[10]?？傊?，椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合植骨融合治療退行性腰椎滑脫療效十分顯著，但手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)易較大，術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉也對(duì)治療的效果有重要的影響，但總體效果較佳，值得臨床運(yùn)用[11-12]。

[1]楊勇.后路椎弓根螺釘內(nèi)固定聯(lián)合椎間植骨融合治療重度腰椎滑脫[J].中醫(yī)正骨,2011,23(6):66.

[2]Grobler，Vita JA，McDonnell M，et al.Effect of medical and surgicalweig htlossonendo the lialvasomo torfunctioninobese patients[J].Am JC ardiol，2011，95(2)：266-268.

[3]Bassewits，Han K，Mathe rKJ.Obesity，insulinresistance，and the metabolicsyn drome：determinants of endo the lialdysfunctioninwhit esandblacks[J].Circulation，2013，112(1)：32-38.

[4]Mcgregor AH,Cattermole HR,Hughes SP.Global spinal motion in Subjects with lumbar spondylolysis and spondylol isthesis：does the grade or type of slip affect global spinal motion [J].Spine,2013,26(3):282-286.

[5]Cook SD,Salkeld SL,Stanley T,et al.Biomechanical study of pedicle screw fixation in severely osteoporotic bone[J].Spine,2014,29(4):402-408.

[6]Sengupta DK,Herkowitz H N.Lumbar spinal stenosis.Treatment strategies and indications for surgery[J].Orthop Clin North Am,2013,34:281-295.

[7]Postacchini F.Management of lumbar spinal stenosis[J].J Bone JointSurg Br,1996,78:154-164.

[8]Ben BP,John AN,Pick BD,et al.Single-level lumbar spine fusion:a comparison of anterior and posterior approaches [J].J Spinal Disord,2012,15(5):355-361.

[9]肖文德,周初松,勒安民,等.PLF 與PLIF 治療峽部裂性腰椎滑脫的療效比較[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006,21(7):508-510.

[10]陳鵬,葉君健,林建華,等.腰椎滑脫癥后路手術(shù)及兩種融合術(shù)的療效評(píng)價(jià)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012,21(9):751-752.

[11]張紹東,滕宇飛,許龍吉,等.改良經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病[J].中國(guó)矯形外科雜志，2008,11(6):811-814.

[12]Ming-Li F,Hui-Liang S,Yi-Min Y,et al.Analysis of factors related to prognosis and curative effect for posterolateral fusion of lumbar lowgrade isthmic spondylol isthesis[J].Int Orthop,2012,11(8):1128-1136.