李芳桂 龐 斌 陳麗麗 陳會玲

廣東省韶關(guān)市翁源縣人民醫(yī)院藥劑科，廣東韶關(guān) 512600

隨著抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象的日益增多，臨床細(xì)菌耐藥與耐藥菌變遷問題也越來越受到人們的重視，強化圍手術(shù)期各類預(yù)防用抗菌藥物的管理，規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用成為當(dāng)前各醫(yī)院亟待解決的問題[1]。為了探索出對I 類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的有效干預(yù)控制措施，促進(jìn)用藥的合理性和安全性，2012年7月我院采取了行政干預(yù)聯(lián)合技術(shù)干預(yù)的控制措施，取得了較為理想的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院自2011年1月～9月收治的300例Ⅰ類切口手術(shù)患者作為對照組，對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男性173例，女性127例，甲狀腺手術(shù)106例，乳腺手術(shù)69例，腹0 外疝手術(shù)125例；年齡15～75 歲，平均（46.7±5.9）歲。另選2012年10月—2013年6月收治的300例Ⅰ類切口手術(shù)患者作為觀察組，其中男性168例，女性132例，甲狀腺手術(shù)105例，乳腺手術(shù)70例，腹外疝手術(shù)125例；年齡11～73 歲，平均（45.7±6.1）歲。均排除術(shù)前已有感染患者。兩組患者在年齡、性別、手術(shù)方式等方面均無顯著差異(P＞0.05)，可以進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)比較。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 制定相關(guān)法規(guī)制度 根據(jù)衛(wèi)生部2004年制定并頒布的 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和2011年《關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》[2-3]精神，我院于2011年7月至今，不斷成立相關(guān)小組，如成立抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動領(lǐng)導(dǎo)小組、成立處方點評專家組、處方點評小組等，制定抗菌藥物臨床應(yīng)用的相關(guān)管理制度和處方點評制度、制定抗菌藥物臨床應(yīng)用指標(biāo)及處罰規(guī)定等，為臨床用藥提供依據(jù)。

1.2.2 強化監(jiān)督管理 我院臨床藥師參與普外科查房，加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理，重點加強Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的管理，醫(yī)院藥事委員會定期討論本院抗菌藥物的品種，以療效可靠、安全性好、規(guī)格適宜、價格相對經(jīng)濟(jì)等作為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行選擇，對臨床易產(chǎn)生耐藥或無效的藥物予以淘汰或暫停，對抗菌藥物進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測和超常預(yù)警；藥物治療委員會定期對臨床治療過程中存在的問題進(jìn)行分析、討論，并實施干預(yù)，提出干預(yù)措施。每個科室設(shè)置一個聯(lián)絡(luò)員，由各科質(zhì)控醫(yī)生擔(dān)任，發(fā)現(xiàn)問題及時解決或上報；在檢查的初始時期，一旦檢查出不合理用藥情況，要求監(jiān)督小組應(yīng)和醫(yī)師溝通進(jìn)行有效的溝通，主要是從合理用藥的相關(guān)專業(yè)知識上來實施技術(shù)干預(yù)。在檢查后期，需要對改進(jìn)情況進(jìn)行跟進(jìn)，一旦發(fā)現(xiàn)不合理用藥的醫(yī)療行為未得到改正，則需要對相關(guān)責(zé)任人扣罰一定的質(zhì)控分?jǐn)?shù)。

1.2.3 加大宣傳教育力度 重視醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)，每年由醫(yī)務(wù)科及藥劑科牽關(guān)對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行2～3 次的抗菌藥物使用的相關(guān)知識培訓(xùn)；每月印發(fā)《臨床藥學(xué)簡報》，簡報由臨床藥學(xué)室人員根據(jù)每月全院各科抗菌藥物使用情況編寫，指出不合理使用抗菌藥物情況，進(jìn)行合理用藥宣傳；我院多次開展了圍術(shù)期如何合理應(yīng)用抗菌藥物的專題講座，向全院醫(yī)生、護(hù)士詳細(xì)介紹了圍術(shù)期合理用藥概念、手段和注意事項，講明了外科藥學(xué)查房和藥師干預(yù)明細(xì)。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組預(yù)防用藥使用率；②兩組第1 代頭孢、第2 代頭孢、第3 代頭孢喹諾酮類等各類抗菌藥使用的例次和構(gòu)成比；③預(yù)防用藥時機和使用療程。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對本次研究所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。如果P＜0.05，則說明差異顯著，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組預(yù)防用藥情況比較

如表1 所示，對照組總使用率100%（300例），觀察組總使用率為21.3%（64例），兩組比較差異顯著（χ2=12.7，P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2 兩組各類抗菌藥使用的例次和構(gòu)成比

如表2 所示，對照組300例患者開始時全部給予了靜脈滴注一代頭孢，之后有21例患者改用口服的三代頭孢或者口服喹諾酮類抗菌的方式給藥，其中15例患者在靜脈滴注五水頭孢唑啉鈉后改用口服頭孢克肟膠囊的，6例患者在靜脈滴注頭孢硫脒后采用口服頭孢呋辛酯片的方式給藥。觀察組預(yù)防使用抗菌素的64例患者中，均給予第1 代頭孢，由于存在無依據(jù)更換藥物，所以觀察組和對照組比較差異顯著（P＜0.05），具有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 兩組Ⅰ類切口手術(shù)和預(yù)防用藥情況比較

表2 兩組各類抗菌藥使用的例次和構(gòu)成比情況[n（%）]

2.3 預(yù)防用藥時機和使用療程情況

如表3 所示，對照組0.5～2 h 用藥的患者比例為54.3%，觀察組則為85.9%，術(shù)前＞2 h 給藥對照組為29.7%，觀察組為14.1%，對照組術(shù)后1 d 的比例為33.7%，觀察組為85.9%，兩組比較差異顯著（P＜0.05），說明干預(yù)后給藥時機得到很好改善。

表3 兩組抗菌藥物預(yù)防用藥時機和使用療程情況[n（%）]

3 討論

3.1 預(yù)防用藥情況

衛(wèi)生部制定的抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)中，明確指出，如果患者Ⅰ類切口手術(shù)期沒有出現(xiàn)污染，一般情況下不需要采用預(yù)防用抗菌藥物。通常Ⅰ類清潔切口處理時，應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)格無菌技術(shù)和細(xì)致的手術(shù)操作下而進(jìn)行的，多數(shù)都不要應(yīng)用抗菌藥物，只有在一些特殊的情況下才建議采用預(yù)防用預(yù)防使用抗菌藥物。調(diào)查顯示，對照組300例三類Ⅰ類切口手術(shù)患者均使用了預(yù)防性抗菌藥物，總使用率高達(dá)100%。原因可能在于醫(yī)師擔(dān)心由于手術(shù)室衛(wèi)生、設(shè)備、環(huán)境等條件的限制，會給患者帶來手術(shù)感染風(fēng)險，同時復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境也使得不少臨床醫(yī)生害怕如果不采用預(yù)防使用抗菌藥物，如果患者出現(xiàn)了感染，極易帶來醫(yī)療糾紛，因而選擇了習(xí)慣性預(yù)防用藥[4]。而通過開展干預(yù)講座，明確了預(yù)防用藥使用情況、不需要使用情況后，我院對I 類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物使用率下降到了21.3%，使用率明顯減少，合理性增加。

3.2 各類抗菌藥使用種類選擇

臨床醫(yī)生在選擇預(yù)防用抗菌藥物及其更換藥品時除了要考慮患者有無易感因素外，還需要注意分析手術(shù)種類的常見病原菌以及切口類別等，一般來說應(yīng)當(dāng)使相對廣譜，效果確切肯定、經(jīng)濟(jì)實用、副作用輕微的抗菌藥物。而當(dāng)前來看，頭孢菌素是最符合上述所說條件的。對照組患者300例開始時全部使用一代頭孢，但是之后有21例病例改用，使用的是三代頭孢或者喹諾酮類的抗菌藥物，并且存在無依據(jù)更換藥品問題，弊端在于極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)細(xì)菌耐藥或者不良反應(yīng)。特別是三代頭孢對人體內(nèi)的革蘭陰性菌作用強，一般來說在Ⅰ類切口手術(shù)致病菌方面效果并不明顯，同時價格高昂，一般不建議作為手術(shù)的推薦用藥。觀察組手術(shù)預(yù)防用藥均選用了一代頭孢，同時沒有發(fā)生無依據(jù)更換藥品的問題。

3.3 預(yù)防用藥時機和使用療程

一般來說，接受清潔手術(shù)者，需要在術(shù)前0.5～2 h 內(nèi)給藥，也可以在麻醉開始時給藥，主要目的在于使手術(shù)切口暴露時患者體內(nèi)局部組織中已經(jīng)能夠殺滅術(shù)中入侵患者切口細(xì)菌的藥物濃度，否則的話，無論是術(shù)前過早還是術(shù)后給藥均無法達(dá)到預(yù)防的目的。本組研究中，對照組術(shù)前0.5～2 h 用藥為54.3%，而觀察組則為85.9%，改善效果明顯，在術(shù)前＞2 h 給藥以及術(shù)1 d 給藥情況方面，觀察組也明顯優(yōu)于對照組，進(jìn)一步證實了實施干預(yù)后患者的給藥時機得到很好改善。

綜上所述，開展行政干預(yù)聯(lián)合技術(shù)干預(yù)的專項整治活動后，我院對I 類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)控制工作有了非常顯著的改善，不僅對安全、合理的使用抗菌藥物發(fā)揮了重要作用，對于減少多重耐藥菌的出現(xiàn)也具有一定的積極意義，能夠發(fā)揮出較為良好的社會效應(yīng)，為Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防抗菌藥物探索出了一條有效的新途徑，可以大力推廣應(yīng)用。I 類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的干預(yù)控制是一項長期任務(wù)，因而醫(yī)院管理部門在取得當(dāng)前成效的同時，還必須繼續(xù)加強檢查與管理工作，不斷提高醫(yī)務(wù)人員應(yīng)用抗菌藥物的專業(yè)技能水平，樹立合理應(yīng)用抗菌藥物的意識，以確保我院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物工作更加趨于合理化、規(guī)范化。

[1]肖永紅.我國臨床抗菌藥物合理應(yīng)用現(xiàn)狀與思考[J].中國執(zhí)業(yè)藥師,2011,32(4):94-96.

[2]衛(wèi)生部.國家中醫(yī)藥管理局.總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].[2004]285 號.

[3]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知[Z].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]56 號.

[4]陳英,陳曉宇.廣西地區(qū)10 家三級甲等醫(yī)院3 種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物分析[J].中國藥房,2012,23(2):114-116.