李 婷 王紅霞 潘莉萍 宣妙燕 梁冬施 倪麗艷 蔡曉紅

兒童睡眠相關性呼吸紊亂(sleep disordered breathing，SDB)以打鼾為主要表現，包括上氣道阻力綜合征(upper airway resistance syndrome，UARS)、原發(fā)性打鼾(primary snoring，PS)及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征 (obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)，其中兒童以 PS和 OSAHS常見。PS和OSAHS存在相同的發(fā)病機制，上氣道解剖性狹窄和局部軟組織易塌陷性增強是主要病因。多年來成人咽腔易塌陷性的研究較多，而兒童的研究較少。電子鼻咽喉鏡作為一種方便的上呼吸道檢查手段，能觀察從鼻腔到聲門的氣道情況，結合Müller's檢查還可模擬睡眠下咽腔順應改變，故可應用電子鼻咽喉鏡研究鼾癥兒童上呼吸道情況，評估其咽腔大小及主要狹窄平面，為指導治療提供理論依據。本研究應用電子鼻咽喉鏡結合Müller's檢查測量鼾癥兒童上氣道咽腔塌陷度，并分析其與AHI的相關性。

資料與方法

1．研究對象:選擇2008年10月～2010年12月因打鼾在筆者醫(yī)院呼吸科及耳鼻喉科就診的患兒，根據PSG結果及病史分PS組41例，輕度OSAHS組36例，中重度組43例，選擇同期因慢性喉炎、聲音嘶啞就診的患兒45例為對照組，對照組未行夜間多道睡眠監(jiān)測。入組條件:①完成整夜睡眠監(jiān)測;②符合兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊);③完成電子鼻咽喉鏡檢查;④經患兒及家長知情同意。排除標準:①精神、神經疾患患兒;②顱面部畸形;③中樞性呼吸暫停低通氣綜合征;④鼻腔疾病。所有入選者經家長知情同意，醫(yī)院倫理委員會通過該項工作。

2．方法:(1)多道睡眠儀監(jiān)測(polysomnography，PSG)用Alice 5睡眠呼吸監(jiān)測儀(美國偉康公司)對所有鼾癥患兒行整夜睡眠呼吸監(jiān)測，包括腦電圖、心電圖、眼動圖、下頜肌動圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸、血氧飽和度、鼾聲記錄及體位，連續(xù)監(jiān)測7h以上。OSAHS診斷及嚴重度分級參考兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)，無血氧飽和度降低和呼吸暫停，AHI＜5次/小時或OAI＜1次/小時，則診斷為 PS［1，2］。(2)電子鼻咽喉鏡檢查:檢查前4h禁水禁食，取仰臥位，不墊肩，雙側鼻腔及咽喉噴1%麻黃堿和1%丁卡因各2次，間隔5min。充分表面噴霧麻醉后，自一側鼻腔插入有配套電腦圖文系統(tǒng)的Olympas電子鼻咽喉鏡(帶吸引器)，依次檢查鼻腔、鼻咽部、腭咽、舌咽、喉咽部，觀察后鼻孔、咽壁、軟腭、扁桃體的變化，分別攝像。送鏡時觀察鼻腔各部位情況，記錄異?，F象。至后鼻孔見到完整后鼻孔內邊緣及完整腺樣體時攝片保存圖像，繼續(xù)送鏡，將鼻咽鏡遠端置于平腭垂遠端，觀察平靜呼吸時舌咽平面的截面積并保存圖像，然后做Müller's試驗(囑患兒閉口，捏緊雙鼻，深吸氣)，觀察舌咽腔減小情況(即塌陷狀態(tài))現場估計塌陷度并保存圖像;將鼻咽鏡退至剛過后鼻孔處，觀察平靜呼吸和Müller's試驗時腭咽平面的塌陷狀態(tài)，保存圖像。舌咽截面以會厭游離緣最高處所在為準，腭咽截面以腭垂末端最向咽腔內突出處所在截面為準。腭、舌咽腔塌陷度 =(平靜呼吸時截面積 －Müller's截面積)/平靜呼吸時截面積×100%。在Rapdia 3D 2．8軟件(韓國LG公司)上利用“線距測量”、“面積測量”等功能進行咽腔前后徑、左右徑、截面積測量，所有測量項目均由同一測量員在一段時間內集中完成，共測3遍，取平均值。

3．測量指標:①后鼻孔平面:腺樣體長徑占后鼻孔長徑比例;②腭咽平面:平靜呼吸時腭咽前后徑、左右徑、截面積、Müller's檢查時腭咽前后徑、左右徑、截面積;③舌咽平面:平靜呼吸時舌咽前后徑、左右徑、截面積、Müller's檢查時舌咽前后徑、左右徑、截面積。

4．統(tǒng)計學方法:應用 SPSS 11．5進行統(tǒng)計學分析。多組資料比較采用單因素方差分析，相關分析使用Pearson積差相關系數，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1．一般情況比較:PS組41例，男性27例，女性14例，患兒平均年齡6．89±2．65歲;輕度 OSAHS組36例，男性23例，女性13例，患兒平均年齡6．61±2．58歲;中重度OSAHS組43例，男性27例，女性16例，患兒平均年齡6．69±2．48歲。對照組45例，男性29例，女性16例，患兒平均年齡6．71±2．46歲。3組鼾癥患兒性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義(P均＞0．05)。4組兒童年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(P 均 ＞0．05)。

2．鼻咽平面:4組患兒腺樣體占后鼻孔比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，鼾癥組患兒較對照組明顯增加(P＜0．05)，中重度 OSAHS組最大(P＜0.05)，輕度 OSAHS組其次，PS組最小(P＜0．05)(表1)。

表1 4組兒童腺樣體占后鼻孔比例的比較

3．腭、舌咽平面:4組患兒腭、舌咽前后、左右徑及咽腔塌陷度比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0．05)，鼾癥組較對照組明顯增加(P＜0．05)，中重度OSAHS組最大(P＜0．05)，PS組和輕度OSAHS組比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0．05，表2)。

表2 4組兒童腭舌咽腔塌陷度的比較

4．與AHI的相關性:鼾癥患兒AHI與腺樣體占后鼻孔比例(ANR)、各咽腔塌陷度相關性分析提示，鼾癥患兒腭咽前后徑及咽腔塌陷度、舌咽腔左右徑及咽腔塌陷度呈正相關(P均＜0．05)，即上述塌陷度越大，睡眠呼吸紊亂指數越大，患兒病情越嚴重。在相關系數的比較上AHI與ANR顯著大于與各咽腔參數的相關系數;與腭咽左右徑、舌咽腔前后徑塌陷度無相關關系(P均 ＞0．05，表3)。

表3 鼻咽喉鏡測量指標與PSG指標(AHI)相關性分析

討 論

原發(fā)性打鼾(PS)和阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)作為兒童睡眠呼吸障礙性疾病的兩大主要類型，患病率逐年上升。香港地區(qū)最新一項流行病學調查顯示5～13歲年齡組兒童OSAHS的患病率為3．8% ～5．8%［3］。PS 和 OSAHS 之間存在相同發(fā)病機制，咽腔狹窄和順應性增加是其發(fā)生的重要病理生理基礎，多年來關于成人腭、舌咽易塌陷性的研究較多，兒童咽腔易塌陷性研究較少［4～6］。本研究分析鼾癥(包括PS和OSAHS)發(fā)生的咽腔因素，探討鼾癥患兒咽腔結構特點。

腺樣體和扁桃體肥大造成的鼻咽和口咽上部氣道狹窄是兒童OSAHS和PS特有的和主要病因［7］。Randhawa等［8］研究發(fā)現腺樣體扁桃體切除術后大部分患兒癥狀及生活質量較前改善提供了這方面的證據。多項研究發(fā)現兒童腺樣體大小與OSAHS的嚴重程度顯著相關［9～11］。筆者用腺樣體占后鼻孔的比例(ANR)表示腺樣體大小，結果顯示鼾癥組與對照組比較ANR差異有統(tǒng)計學意義，鼾癥組兩兩比較顯示中重度最大、輕度其次，PS組最小，相關性分析也顯示腺樣體大小與代表睡眠呼吸障礙嚴重程度的AHI呈正相關，同上述研究結果基本一致，說明ANR可反映OSAHS病情嚴重程度，比例越大，OSAHS病情越嚴重。但各組ANR數值分布上有重疊，說明還有其他因素引起氣道狹窄。

軟腭后氣道和舌后氣道是OSAHS發(fā)生氣道塌陷的主要部位。Müller's檢查為清醒時作閉口捏鼻深吸氣動作模擬睡眠時上氣道阻塞狀態(tài)下咽腔塌陷狀況。故本研究選取軟腭和舌后平面，并通過比較平靜呼吸和Müller's檢查狀態(tài)下兩個氣道平面各徑線及橫截面積的變化判斷咽腔順應性。筆者發(fā)現4組患兒Müller's呼吸、平靜呼吸時，腭、舌咽腔左右、前后徑及咽腔截面積塌陷度比較差異有統(tǒng)計學意義，且中重度OSAHS較輕度、PS組塌陷度增強，相關性分析也顯示腭咽前后徑、舌咽左右徑塌陷度及腭、舌咽腔塌陷度與AHI呈正相關，故說明一定程度上咽腔形態(tài)改變可反映OSAHS的嚴重程度。但輕度OSAHS與PS組各塌陷度比較差異無統(tǒng)計學意義，一方面可能與PS 和 OSAHS 本身存在聯系性［12，13］，另一方面可能與PS和輕度OSAHS組包含部分UARS的病例有關［14，15］。另本研究顯示，AHI與腭咽腔左右徑、舌咽腔前后徑塌陷度無相關關系，支持軟腭后氣道平面阻塞主要是由軟腭組織后移所致，同時也說明舌咽前后徑距離改變在發(fā)病機制中的作用不大。相關系數的比較上AHI與ANR的相關系數大于與腭、舌咽腔相關系數，從另一個側面反映了腺樣體在鼾癥兒童中的地位。本組中重度OSAHS組患兒從鼻咽至舌咽平面均有狹窄及順應性改變，與成人的研究基本一致，提示我們在臨床工作中要重視中重度OSAHS咽腔因素的評估。

綜上筆者的研究分析鼾癥兒童上氣道3個結構層面(鼻咽、腭咽、舌咽)的特點，同時分析其與睡眠呼吸障礙嚴重程度的相關性，說明鼾癥兒童存在以鼻咽部腺樣體和(或)腭咽、舌咽為主的一個平面或多個平面的狹窄或易塌陷性增強，且與睡眠呼吸紊亂的嚴重程度相關，為鼾癥兒童連續(xù)的氣道結構研究提供了數據資料。電子鼻咽喉鏡技術結合Muller's檢查法可在清醒狀態(tài)下觀察氣道的順應性，估計睡眠時咽腔可能發(fā)生塌陷及阻塞的部位，可作為常規(guī)評估項目。但是本研究存在一定不足，對照組為非正常對照組，且未行PSG檢查，是否存在睡眠呼吸紊亂情況不詳。本研究未設立UARS組，常規(guī)多道睡眠監(jiān)測無食管測壓功能，PS及輕度OSAHS組可能包含了部分UARS病例。另外，清醒狀態(tài)下Müller's試驗不能完全反映患者睡眠時上氣道阻塞情況。

1 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南草案(烏魯木齊)［J］．中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，2(42):83－84

2 中華醫(yī)學會呼吸病學分會．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)［J］．中華結核和呼吸雜志，2012，35(1):9－12

3 Li AM，So HK，Au CT，et al．Epidemiology of obstructive sleep apnoea syndrome in Chinese children:a two－phase community study［J］．Thorax，2010，65(11):991 －997

4 魏雪梅，張術明，蘭德，等．纖維喉鏡下Müller's檢查在OSAHS診斷中的價值［J］．四川醫(yī)學，2008，29(5):509－510

5 尹國平，葉京英，常青林．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者咽腔容積測量［J］．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2008，15(2):103－106

6 Abdullah B，Rajet KA，Abd Hamid SS，et al．A videoendoscopic evaluation of the upper airway in South East Asian adults with obstructive sleep apnea［J］．Sleep Breath，2011，15(4):747 －754

7 Katz ES，D'Ambrosio CM．Pathophysiology of pediatric obstructive sleep apnea［J］．Proc Am Thorac Soc，2008，5(2):253 －262

8 Randhawa PS，Cetto R，Chilvers G，et al．Long－term quality－oflife outcomes in children undergoing adenotonsillectomy for obstructive sleep apnoea:a longitudinal study［J］．Clin Otolaryngol，2011，36(5):475－481

9 田莉，林鏑，單婷婷，等．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征影響因素分析［J］．中國現代醫(yī)學，2012，22(25):74－77

10 周艾．兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的腺樣體檢查［J］．臨床肺科雜志，2010，15(11):1602 －1604

11 Tatlipinar A，Biteker M，Meric K，et al．Adenotonsillar hypertrophy:correlation between obstruction types and cardiopulmonary complications［J］．Laryngoscope，2012，122(3):676 －680

12 Brockmann PE，Urschitz MS，Schlaud M，et al．Primary snoring in school children:prevalence and neurocognitive impairments［J］．Sleep Breath，2012，16(1):23 －29

13 Loughlin GM．Primary snoring in children－no longer benign［J］．J Pediatr，2009，155(3):306 －307

14 Stoohs RA，Knaack L，Blum HC，et al．Differences in clinical features of upper airway resistance syndrome，primary snoring，and obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome［J］．Sleep Med，2008，9(2):121－128

15 Palombini L，Maria－Cecilia L，Sérgio T，et al．Upper airway resistance syndrome:still not recognized and not treated［J］．Sleep Sci，2011，4(2):72－78