高血壓、糖尿病，是人們非常熟悉的兩大中老年常見(jiàn)病、多發(fā)病，它們危害極大，用藥也是漫長(zhǎng)的過(guò)程。從藥物的作用時(shí)間來(lái)考量，它們都有長(zhǎng)效藥和短效藥之分，但兩病的用藥原則卻大有不同——高血壓、特別是血壓波動(dòng)的高血壓，用藥上應(yīng)盡量選用長(zhǎng)效降壓藥，以達(dá)到24小時(shí)內(nèi)平穩(wěn)降壓的目的。而對(duì)于糖尿病患者，尤其是老年糖尿病患者，長(zhǎng)效降糖藥雖然更方便服藥，減少漏服等意外，但和短效降糖藥相比，卻未必是上佳的選擇。

糖尿病的兩大病因，就是體內(nèi)胰島素（人體自身分泌，有降糖作用）產(chǎn)生不足或?qū)σ葝u素抵抗（即“不敏感”），降糖藥大致就是從這兩方面入手。以口服降糖藥為例，磺脲類（如格列本脲）和格列奈類（如瑞格列奈）可刺激胰島素分泌，解決胰島素不足問(wèn)題；雙胍類（如二甲雙胍）、α-葡萄糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）、格列酮（如羅格列酮）類主要減輕胰島素抵抗，減少糖分吸收而不刺激胰島素分泌。

從作用時(shí)間上，則有長(zhǎng)效、短效降糖藥等之分，本文介紹的，便是這長(zhǎng)效降糖藥。

優(yōu)勢(shì)：安全有效、不易漏服

糖尿病患者從確診患病的那天開(kāi)始，就意味著以后的日子將和各類降糖藥相伴。糖尿病以2型居多，這在老年人身上體現(xiàn)得更加明顯，1型糖尿病患者常需要使用胰島素，而2型糖尿病患者，因其對(duì)口服降糖藥敏感，服藥后血糖控制效果良好，所以常用口服降糖藥。不過(guò)，由于老年人記憶力減退，容易發(fā)生忘服、漏服藥物現(xiàn)象，從而影響藥物療效。為避免這些意外，老年糖尿病患者在選擇口服降糖藥時(shí)，也會(huì)考慮服用長(zhǎng)效降糖藥。

這里所說(shuō)的“長(zhǎng)效藥”，包括兩類不同的概念。一為本身半衰期（指藥物在血漿中最高濃度降低一半所需的時(shí)間）長(zhǎng)、作用時(shí)間長(zhǎng)的藥物，每日1次給藥，如格列本脲（優(yōu)降糖）等；二為將原來(lái)短效的藥物，用特殊工藝制成為“長(zhǎng)效”的緩釋制劑、控釋制劑，如原為短效的格列吡嗪（美吡達(dá)），每日應(yīng)3次給藥，制成控釋制劑后，名為瑞易寧，每日給藥1次即可。

目前屬于長(zhǎng)效藥的降糖藥并不少，其中屬于口服降糖藥的主要有：格列本脲（優(yōu)降糖）、格列美脲、格列吡嗪控釋片（瑞易寧）、格列齊特緩釋片（達(dá)美康緩釋片）等，均屬磺脲類降糖藥。

弊端：易致低血糖

對(duì)于降糖藥，人們既擔(dān)心它不能干，無(wú)法控制血糖；又擔(dān)心它太能干，讓血糖太低。因?yàn)椋沁^(guò)高過(guò)低，對(duì)健康都有很大危害。

而對(duì)口服長(zhǎng)效降糖藥而言，從某種意義上來(lái)說(shuō)，它們或許就屬于“太能干”的類型，簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，其主要弊端之一，就是可能引發(fā)低血糖。

危害：低血糖>輕度高血糖

雖然大家更關(guān)注、更了解高血糖，但有的時(shí)候，低血糖的危害甚至比輕度高血糖更大。

前述長(zhǎng)效口服降糖藥，特別是格列本脲（優(yōu)降糖），因降糖快速持久且物美價(jià)廉，頗受老年糖尿病患者歡迎。一些血糖明顯升高的糖尿病患者，服格列本脲治療可在短時(shí)間內(nèi)見(jiàn)到明顯療效。

但是，值得注意的是，正是因?yàn)殚L(zhǎng)效降糖藥作用較強(qiáng)，如果患者血糖本來(lái)就不太高，過(guò)量服藥就很容易引起低血糖癥，且可持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間，輕者出現(xiàn)顫抖、心率加快、焦慮、緊張、軟弱無(wú)力、面色蒼白、流口水等癥狀，身體素質(zhì)較差的老年患者甚至可能出現(xiàn)昏迷。近年來(lái)急診室救治的嚴(yán)重低血糖癥，QK8is8DFSt2Gk8Q0jVMeQQ==多是因?yàn)闉E服優(yōu)降糖等磺脲類降糖藥所致。

輕癥低血糖可進(jìn)食糖果、葡萄糖片，喝杯果汁或糖水、牛奶等，數(shù)分鐘后，癥狀即可緩解；必要時(shí)還是要及時(shí)送醫(yī)院治療。

睡眠中的低血糖難發(fā)現(xiàn)

更為可怕的是，低血糖對(duì)老年人的傷害常常是“隱形”和“不知不覺(jué)”的。

在夜間空腹的情況下，健康人可以動(dòng)員脂肪、蛋白質(zhì)和肝臟中的糖元轉(zhuǎn)化成葡萄糖，供人體腦組織利用，不會(huì)發(fā)生低血糖。糖尿病患者上述調(diào)節(jié)功能減退，而由于降糖藥刺激胰島素持續(xù)高水平分泌，低血糖就容易在夜深人靜時(shí)不請(qǐng)自到。這時(shí)候恰恰人在熟睡，低血糖不易察覺(jué)，加上大多數(shù)老年糖尿患者的交感神經(jīng)興奮性相對(duì)遲鈍，即低血糖時(shí)也不出現(xiàn)如心悸、乏力、出虛汗和頭暈等癥狀，但低血糖的傷害（如對(duì)大腦）卻明顯存在，且日積月累地加重。即使白天沒(méi)有出現(xiàn)低血糖的問(wèn)題，也很容易在夜間0～3時(shí)發(fā)生血糖過(guò)低。

糖尿病患者如果夜間出現(xiàn)震顫、出汗等癥狀被驚醒，應(yīng)意識(shí)到可能是低血糖，一旦證實(shí)，應(yīng)于晚間加一頓點(diǎn)心，減少口服降糖藥或者睡前胰島素劑量。對(duì)低血糖反應(yīng)遲鈍者，即血糖雖低但無(wú)震顫、饑餓、心慌等癥狀，必須經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖。老年糖尿病患者最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用作用時(shí)間較短的降糖藥，而且應(yīng)從小劑量開(kāi)始。

患者出現(xiàn)低血糖還有一種可能，就是現(xiàn)在市售國(guó)產(chǎn)部分“長(zhǎng)效制劑”，工藝未必完全過(guò)關(guān)，并不能真正“定時(shí)”、“恒量”釋放藥物，故易致血糖忽高忽低地波動(dòng)，特別是易致低血糖反應(yīng)。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，30歲以上應(yīng)用胰島素治療的糖尿病患者，每周可發(fā)生1次低血糖；而用磺脲類降糖藥治療的65歲以上老年糖尿病患者，其夜間低血糖的發(fā)生率可達(dá)20%。引起低血糖的因素，包括藥物種類、降糖藥物劑量過(guò)高、進(jìn)食太少、運(yùn)動(dòng)量增加等，糖尿病患者在加強(qiáng)疾病管理的的同時(shí)，藥物的正確選擇十分重要。

鑒于低血糖的嚴(yán)重危害性，藥店藥師在遇到購(gòu)買降糖藥的顧客時(shí)，也一定要將注意夜間低血糖的事告訴他們，提醒他們提高警惕，避免因夜間低血糖給身體帶來(lái)傷害。

磺脲類，被拖了后腿

正因?yàn)榛请孱愃幬锝堤亲饔貌环€(wěn)、易致低血糖的不良反應(yīng)，限制了它在老年患者中的應(yīng)用。但是，這類藥其實(shí)是被拖了后腿，罪魁禍?zhǔn)拙褪歉窳斜倦濉?/p>

“害群之馬”格列本脲

格列本脲（優(yōu)降糖）是早期的長(zhǎng)效降糖藥，因降糖快速持久且物美價(jià)廉，頗受老年糖尿病患者歡迎。一些血糖明顯升高的糖尿病患者，服格列本脲治療可在短時(shí)間內(nèi)見(jiàn)到明顯療效。但是，最容易出現(xiàn)低血糖的也恰恰是它。

不過(guò)，近年來(lái)新型制劑的格列齊特緩釋片、格列美脲等藥物的研發(fā)與應(yīng)用，在一定程度上為磺脲類藥物“一雪前恥”。

格列齊特緩釋片因創(chuàng)新的緩釋、控釋技術(shù)，使其有效成分釋放更符合生理性降糖需求，而格列美脲依靠自身代謝特點(diǎn)達(dá)到長(zhǎng)效目的，格列吡嗪控釋片則是對(duì)格列吡嗪平片進(jìn)行了劑型改進(jìn)。

以格列齊特緩釋片（達(dá)美康緩釋片）為例，由于采用了更為先進(jìn)的緩釋技術(shù)，藥片一旦與消化液接觸，一部分藥物活性成分釋放出來(lái)（6小時(shí)后達(dá)到高峰，持續(xù)約6小時(shí)），這些活性成分含量恰好能滿足糖尿病患者白天相對(duì)較高的血糖水平的需求；隨著時(shí)間延長(zhǎng)，剩余活性成分釋放（隨后的12小時(shí)），這些活性成分的含量低于之前的濃度，恰好能滿足夜間糖尿病患者相對(duì)較低的血糖水平的需求。

格列齊特緩釋片這種創(chuàng)新的緩釋劑型，在每日1次給藥前提下，確保了白天更佳的降糖效果以及夜間更少的低血糖，體重增加也不再明顯，提供了更“聰明”的血糖控制。臨床應(yīng)用過(guò)程中，已證實(shí)新型長(zhǎng)效磺脲類藥物的促胰島素分泌作用較傳統(tǒng)制劑平緩，且降糖效果顯著；更令人欣喜的是，新型長(zhǎng)效磺脲類藥物相比傳統(tǒng)制劑可以降低患者心血管意外發(fā)生率。有研究發(fā)現(xiàn)，使用格列齊特緩釋片，低血糖年發(fā)生率僅4.8%，由此可見(jiàn)其安全性相對(duì)較高，且每天用藥1次，老年患者更易堅(jiān)持。

格列吡嗪控釋片則屬于第二代磺脲類降糖藥，商品名瑞易寧。它能夠相對(duì)穩(wěn)定持久釋放藥物，作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。初始劑量為5毫克，早餐前1次頓服?？筛鶕?jù)對(duì)空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖的監(jiān)測(cè)結(jié)果，每2周調(diào)整1次藥物，以使空腹血糖控制在3.9～7.0毫摩爾/升（mmol/L）之間，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0 mmol/L以下，最大劑量不超過(guò)15毫克。達(dá)到控制標(biāo)準(zhǔn)后改為維持治療，長(zhǎng)期服用。

格列美脲為第三代磺脲類降糖藥。其作用特點(diǎn)是起效快，作用半衰期長(zhǎng)，每日1次服藥可達(dá)24小時(shí)控制血糖目的。給藥方法與要求大致同格列吡嗪控釋片，不同之處是給藥劑量，每次服用格列美脲的劑量為1毫克，最大劑量為4毫克。

除開(kāi)磺脲類藥物藥物本身，還要考慮到，老年人本身有一定程度的臟器功能退化，藥物的排泄減少，加之往往合并有其他臟器功能不全，如尿毒癥、肝硬化等，或者使用其他藥物，均可在某種程度上加強(qiáng)磺脲類藥物的降糖作用，導(dǎo)致低血糖發(fā)生，故不論新型降糖藥物還是既往的格列本脲等藥物，均需內(nèi)分泌科醫(yī)生根據(jù)老年患者的實(shí)際情況，制定個(gè)體化治療方案，并加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)，以減少低血糖發(fā)生。

用“貓論”選藥

“不管白貓黑貓，能抓老鼠的就是好貓?！边@一理論，在長(zhǎng)效降糖藥的選擇上也是值得參考的。各種口服降糖藥能存在，就說(shuō)明它一定有某個(gè)方面的優(yōu)勢(shì)，也就是說(shuō)，各種口服降糖藥只有服用的合適與不合適，而沒(méi)有絕對(duì)的好與不好。

比如，二甲雙胍被推崇為基礎(chǔ)降糖藥，但臨床應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)、應(yīng)用最為廣泛的則是磺脲類藥物。隨著一批長(zhǎng)效磺脲類藥物的問(wèn)世，無(wú)論是在療效上還是在不良反應(yīng)方面，也較中短效磺脲類藥物有了更多的優(yōu)勢(shì)。特別是不會(huì)因?yàn)榉幋螖?shù)的減少而使療效降低，能夠避免過(guò)高胰島素分泌峰的出現(xiàn)，從而有助于減少低血糖的發(fā)生。同時(shí)，由于長(zhǎng)效降糖藥在腸道內(nèi)的釋放和吸收緩慢，對(duì)胃腸道的刺激作用減弱，因而磺脲類藥物的其他不良反應(yīng)也相應(yīng)減少。

注射藥，更安全

其實(shí)，口服藥雖然有服用方便的優(yōu)勢(shì)，但長(zhǎng)效降糖藥并不只有口服藥，還有注射劑。

如甘精胰島素（來(lái)得時(shí)）、重組甘精胰島素（長(zhǎng)秀霖）、人胰島素N、地特胰島素等長(zhǎng)效胰島素制劑，降糖作用持久，且每天給藥1次，簡(jiǎn)單便捷，安全性也較高。

還有近年來(lái)新開(kāi)發(fā)的降糖藥物——GLP-1類似物（如利拉魯肽）、DPP-Ⅳ抑制劑（如沙格列汀）等，這些新藥的藥效上了一個(gè)臺(tái)階，更避免了很多不良反應(yīng)，可以說(shuō)是降糖藥未來(lái)的發(fā)展方向。美中不足的是，目前它們價(jià)格昂貴，且尚未列入醫(yī)保范疇，極大地限制了它們的使用。

五駕馬車，缺一不可

最后要說(shuō)明的是，藥物是治療糖尿病的重要手段，但并不是唯一。

糖尿病的現(xiàn)代治療，包括5個(gè)方面，即飲食療法、運(yùn)動(dòng)療法、藥物療法、血糖監(jiān)測(cè)及糖尿病教育，它們也被稱為糖尿病治療的“五駕馬車”。其中直接起治療作用的是飲食、運(yùn)動(dòng)和藥物三要素，而血糖監(jiān)測(cè)和教育則是保證這三要素正確發(fā)揮作用的重要手段。

糖尿病的治療不能單純依賴藥物，而忽視飲食和其他治療。飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉和藥物治療缺一不可。只有在飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉的配合下，藥物治療才能取得良好的降糖效果。對(duì)于一些剛剛確診的輕度糖尿病患者來(lái)說(shuō)，更應(yīng)先飲食及運(yùn)動(dòng)治療，1個(gè)月后仍不達(dá)標(biāo)者，才考慮藥物治療。

有些患者認(rèn)為用藥之后，多吃點(diǎn)也無(wú)妨，并試圖通過(guò)增加藥量來(lái)抵消多余進(jìn)食，這是很不明智的。這樣做的結(jié)果，容易使身體發(fā)胖，也容易影響藥效，不利于血糖控制。這一點(diǎn)需要特別注意。

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中成藥也可能引起低血糖

格列本脲（優(yōu)降糖）是西藥，但它并不只是存在于西藥中，某些中成藥中也含有格列本脲成分，如消渴丸，每10粒含強(qiáng)效磺脲類優(yōu)降糖1片，用量不當(dāng)一樣會(huì)發(fā)生低血糖。

還要留意格列本脲的違規(guī)添加。廣東省食品藥品監(jiān)督管理局便曾發(fā)現(xiàn)，某批次降糖中成藥“糖尿樂(lè)膠囊”、“降糖寧膠囊”中發(fā)現(xiàn)西藥成分“格列本脲”，由于沒(méi)有標(biāo)識(shí)，使用前很難發(fā)現(xiàn)。

如果發(fā)現(xiàn)使用這些制品能使血糖明顯下降，或服用后幾小時(shí)發(fā)生心慌、饑餓感等，甚至昏迷，請(qǐng)慎用。

【后記】

糖尿病患者的年齡、性別、病程、胖瘦都不一樣，選擇藥物種類、劑量也各不相同。糖尿病用藥不能道聽(tīng)途說(shuō)，更不能隨意換藥，最好到正規(guī)醫(yī)院請(qǐng)專業(yè)醫(yī)生制定治療方案，調(diào)整藥物。

使用長(zhǎng)效降糖藥對(duì)老人的影響可能較大，因?yàn)橛行├夏晏悄虿』颊叱缘貌⒉欢?，代謝功能差，長(zhǎng)效的降糖藥容易在患者體內(nèi)蓄積，發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)增加，特別是一些伴有自主神經(jīng)損害的老年糖尿病患者，發(fā)生低血糖后還不易察覺(jué)，更容易引起急性心血管事件的發(fā)生，對(duì)他們而言，選擇長(zhǎng)效降糖藥要加倍謹(jǐn)慎。

血糖控制不穩(wěn)者也要加倍留心，以免體內(nèi)血糖波動(dòng)到低值時(shí)長(zhǎng)效降糖藥不巧還在發(fā)揮作用，就更容易出現(xiàn)低血糖。比如脆性糖尿病患者，表現(xiàn)出沒(méi)有原因的頻繁、快速的血糖波動(dòng)。24小時(shí)內(nèi)血糖高峰值和低谷值之差達(dá)到或超過(guò)5.6 mmol/L，這類糖尿病患者本身的特點(diǎn)要求他們應(yīng)在每一餐去調(diào)節(jié)血糖，因此不宜使用長(zhǎng)效藥。而由于感冒、拉肚子、手術(shù)等其他因素造成的血糖不穩(wěn)定，可在這一段時(shí)期內(nèi)避免使用長(zhǎng)效藥。

選擇降糖藥除了要根據(jù)患者病情外，還要注重藥物的聯(lián)合應(yīng)用和多靶點(diǎn)治療。有些藥只是單純降血糖；有些藥在降血糖之外，并不影響胰島β細(xì)胞（編者注：它是胰島細(xì)胞的一種，能分泌胰島素，可起調(diào)節(jié)血糖作用）功能；有些藥對(duì)胰島β細(xì)胞功能有保護(hù)作用，最好遵醫(yī)囑或用藥。醫(yī)生會(huì)根據(jù)不同患者的情況，選擇幾種不同的藥物聯(lián)合使用，實(shí)現(xiàn)合理搭配，達(dá)到最佳效果。